1、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理System-based disease management 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 姚崇華傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保健） 預(yù)防與治療脫節(jié) , 不強(qiáng)調(diào)預(yù)防 疾病預(yù)防的效果是一種遠(yuǎn)期效果，衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上， 缺乏長遠(yuǎn)考慮。 各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒有整體的聯(lián)系 。 醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防無激勵機(jī)制傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。?醫(yī)療保險的支付方式 不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育） 不包括慢病的長期護(hù)理保健 按服務(wù)項目付費(fèi)，造成過度消費(fèi) 傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健的不足 病人得不到連續(xù)性服務(wù) 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無固定的協(xié)作關(guān)系，雙向轉(zhuǎn)診困難 缺乏家庭康復(fù)

2、和護(hù)理 無共享的信息系統(tǒng) 定義 以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course) 特點以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、 康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等），強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。 疾病管理發(fā)展背景早在60年代 Dr.Kerr White 在 New Engla

3、nd Journal of Medicine(1961) 發(fā)表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care”講述在有健康危險的人群中， 醫(yī)療服務(wù)的利用是可以預(yù)測的。 1000有危險的人群，一個月期間內(nèi)750人患過病或傷害250人看門診9人住院1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院這種預(yù)測直到今天還一樣 疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保險工業(yè)開始感興趣， 引入了兩個管理系統(tǒng)。 一是病例管理 針對病情嚴(yán)重的患者 舉例： 一個49歲的婦女, 患有多發(fā)性動脈硬化癥, 獨(dú)自生活并整天工作, 健康日趨愈下, 常常打“999”電話, 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大量消耗. 病例管理責(zé)任師（Case man

4、ager） 對她進(jìn)行了危險度評價和分析, 認(rèn)為她需要立即的護(hù)理和監(jiān)測, 回家后安排了家庭護(hù)理員, 她以后沒再打999, 很滿意自己的健康狀況. 疾病管理發(fā)展背景二是利用管理診斷檢查利用的管理 醫(yī)院管理急診管理 藥品管理 疾病管理發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。 目的（goal) 通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險補(bǔ)償機(jī)制， 減低醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。 發(fā)展疾病管理的要素 建立各部門的協(xié)作 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu) 雙向轉(zhuǎn)診通路 信息系統(tǒng) 醫(yī)生培訓(xùn) 貫

5、徹實施指南 病例管理 病人的健康教育 初級保健團(tuán)隊建設(shè) 持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn) 疾病管理只是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的任務(wù)一體化、以系統(tǒng)為基礎(chǔ) 醫(yī)院管理、利用管理均是疾病管理的重要組成部分。 66病種住院病人平均醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢 持續(xù)性保健 John H. Eichert持續(xù)性保健是疾病管理體系的基石 健康促進(jìn) 疾病預(yù)防疾病知曉 疾病診斷 疾病治療依從性自我管理結(jié)果評價康復(fù) 持續(xù)維持Integrated Health Care delivery System 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站Primary Health Station社區(qū)健康教育Community Health Education社區(qū)

6、護(hù)理與康復(fù)Community nursing care &rehabilitationMedical Center醫(yī)院全科?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)Information system質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI) 建立信息系統(tǒng)的重要性發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。 很難獲得連續(xù)的患者信息， 實行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)及時地評價真實的管理效果存在困難 浪費(fèi)衛(wèi)生資源不能反映疾病的費(fèi)用，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理 社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展歷史20世紀(jì)80年代初， 個人電腦首次用于社區(qū)醫(yī)療開始主要用于管理（如掛號、登記、病人安排等）提供

7、數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計部門（傳染病報病、病人出院診斷信息）電子病例（CPR) 是此領(lǐng)域的重要標(biāo)志 應(yīng)用電子病例的優(yōu)點 應(yīng)用領(lǐng)域 醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)編碼的優(yōu)點 病人治療 共享醫(yī)療信息、對病人進(jìn)行個體評價 質(zhì)量控制 術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化 醫(yī)療結(jié)果報告形式統(tǒng)一 易于統(tǒng)計分析和研究 與其他單位和醫(yī)療中心比較 利于管理和規(guī)劃 協(xié)議管理 可與決策支持系統(tǒng)結(jié)合 醫(yī)學(xué)研究包括流行病學(xué)研究 計劃和管理 易于考核 繼續(xù)教育 信息系統(tǒng)的組成 資料收集 （Data collection） medicare, mediaid, 醫(yī)療保險, 醫(yī)療服務(wù)的電子資料資料整合 （Data Integration） 臨床信息, 出院診斷, 處方, 行為危險因

8、素等整合 (data base)資料分析 （Data Analysis）資料管理 （Data management） 大規(guī)模的資料庫的建立和協(xié)作 持續(xù)性保健是疾病管理體系的基石 （Continuum of Care）John H. Eichert 健康促進(jìn) 疾病預(yù)防疾病知曉 疾病診斷 疾病治療依從性自我管理結(jié)果評價康復(fù) 持續(xù)維持地區(qū)分布圖高血壓各種非藥物治療分布新發(fā)現(xiàn)的臨床相關(guān)情況 疾病管理的策略-病種的選擇 選擇的疾病是高醫(yī)療費(fèi)用的通過教育項目和臨床項目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平 了解疾病發(fā)展的自然史、 病因、主要經(jīng)費(fèi)特點、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者

9、的費(fèi)用作參考。 了解目前這種疾病的保健過程和實踐方式目前這種疾病管理上的障礙分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益 選擇的疾病是高醫(yī)療費(fèi)用的對住院病人和門診病人可分別列出費(fèi)用作為參考 Ann Arbor.MI, 1995年分析費(fèi)用最高的病種如下： 住院病人 門診病人分娩 關(guān)節(jié)炎精神病 高血壓婦科方面手術(shù) 骨骼系統(tǒng)胸痛 神經(jīng)系統(tǒng)酒精、藥物濫用 呼吸系統(tǒng)疾病 頸、背痛 糖尿病 血脂異常2001年居民分病種住院率及構(gòu)成( 城市地區(qū)) 疾病名稱 住院率% 構(gòu)成% 腦血管病 4.20 8.69 膽結(jié)石膽囊炎 2.29 4.75 高血壓 1.81 3.76 骨折 1.52 3.15 肺炎 1.47 3.04

10、慢性支氣管炎 1.45 3.00 糖尿病 1.21 2.51_資料來源: 中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要 2001年 通常選擇的疾病管理病種高血壓 已知率、治療率、控制率低， 通過病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會大大提高治療效果， 提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等 疾病管理的策略疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置千根線穿一根針 全科醫(yī)生 全科診療 計劃生育 健康教育 行為矯正 慢病管理 建立健康檔案康復(fù)婦幼保健傳染病監(jiān)測計劃免疫社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊全科醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等 疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究：8個國家24家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化設(shè)對照的臨床試驗

11、研究。對象：10，000名冠心病和高危病人。策略：護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊， 以家庭為對象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險。結(jié)果： 干預(yù) 對照 飽和脂肪酸 55%達(dá)標(biāo) 40% 戒煙 58% 47% 運(yùn)動 54% 20% 疾病管理責(zé)任師的重要性 英國伯明翰項目（R J lWellhruts ） 伯明翰南部的8個全科醫(yī)生診所， 441 例 血壓水平為控制在140/85mmHg 以下的高血壓患者。用隨機(jī)對照臨床試驗的方法分為兩組隨訪1年。策略： 疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標(biāo), 有測量血壓的工具 ,如患者的血壓水平多次高于目標(biāo)值 , 他們可以去請教疾病管理責(zé)任師和全科

12、醫(yī)生 結(jié)果：進(jìn)行血壓自我監(jiān)測的患者在 6 個月后血壓輕度降 低 , 并達(dá)到了顯著性差異。我國浙江：6個月 血壓控制率60%以上，對照30%。 什麼樣的人從事疾病管理責(zé)任師？美國： 90% 的疾病管理責(zé)任師是注冊護(hù)士 10% 是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、 健康教育工作者 疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計劃提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評價 與保健隊伍其他人員溝通， 必要時轉(zhuǎn)診 疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識和原則有關(guān)疾病的基本知識對成人開展健康教育的經(jīng)驗溝通能力 與全科醫(yī)生、病人家屬等計算機(jī)使用技能 臨床信息系統(tǒng)對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力 最有效率的措施是對高消費(fèi)的人群

13、開展早期預(yù)防和治療的措施。 人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比 人群% 消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)% 45%60% 5%50%37%3%疾病管理的策略-確定干預(yù)受益的目標(biāo)人群 對疾病管理的個體進(jìn)行分層 分層的目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度 確定病人個體危險（情感和心理, 功能狀況, 社會工作和支持系統(tǒng), 經(jīng)濟(jì)狀況, 環(huán)境, 健康行為和知識, 病史, 醫(yī)療狀況, 疾病過程）對危險程度進(jìn)行分級 確定疾病管理責(zé)任師人選選擇干預(yù)的方式一般分3-5層 確定需要疾病管理的個體人群為基礎(chǔ)的主要疾病的評價通過體檢確定病人個體危險 情感和心理, 功能狀況, 社會工作和支持系統(tǒng), 經(jīng)濟(jì)狀況, 環(huán)境, 健康行為和知識,

14、 病史, 醫(yī)療狀況, 疾病過程對危險程度進(jìn)行分級通過臨床分析, 指南應(yīng)用進(jìn)行干預(yù) 應(yīng)用工具對病人危險度評價例如心血管病高危個體 10年內(nèi)發(fā)生心血管病事件的概率大于20% 中國高血壓防治指南（1999年） 用于高血壓危險性分層的危險因素； 收縮壓和舒張壓的水平（1-3級） 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇5.72 mmol/L 糖尿病 早發(fā)心血管病家族史 缺血性心血管病（ICVD)10年發(fā)病危險度評估表（武陽豐中華心血管病雜志2003年12：897）年齡（歲） 得分35-39 040-44 145-49 250-54 355-59 4收縮壓 得分（mmHg) 120 -2 120- 013

15、0- 1140- 2160- 3180 4體重指數(shù) 得分24 024- 128 2吸煙 得分否 0是 1總膽固醇 得分（mmol/L)140/90mmHg 并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者 二層： 沒有定期監(jiān)測血壓；血壓140/90mmHg一層：所有其他的高血壓病 疾病管理的干預(yù)方式 常用的疾病管理干預(yù)方式 干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果電話咨詢 中 中-高 郵寄文字材料 低 低-中 或上網(wǎng)閱讀門診或家訪 高 高 疾病管理電話干預(yù) 疾病管理很大程度上是用電話來完成的。首次電話 銷售技巧、確?；救丝趯W(xué)資料二次電話 主要獲取臨床信息 臨床資料收集 OLDCARTO (onset): 什麼時候開始發(fā)

16、病的L (Location) 什麼部位D (Duration) 時間和間期C (Character) 特征A (Aggravating factor) 惡化因素R (Relieving) 緩解因素T (Treatment) 治療情況 藥物藥物名字藥物依從性劑量服藥反應(yīng)藥物相互作用藥物濫用保健用藥等完成問題列表利用信息系統(tǒng)評估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作 電話干預(yù)的時間分配介紹與問候語 2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情 3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物 3分鐘完成評價5分鐘；設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見 5分鐘預(yù)約下一次電話時間，說再見 2分鐘 總計20分鐘 疾病管理的

17、過程 疾病管理的過程評價管理的病人通過詢問的方式對病人評價。一般來講，先問一般性的問題，然后逐步進(jìn)入具體的有針對性的問題。 詢問以預(yù)先設(shè)計好的問卷為基礎(chǔ)的評價 簡單、無伸縮性以預(yù)先儲備好的問題為基礎(chǔ) 的評價(nested) 根據(jù)回答的情況， 向下延伸問題。 邏輯性問答鏈為基礎(chǔ)的評價 難度大， 正在探索 制定保健計劃 保健計劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體 疾病是復(fù)雜的 人是復(fù)雜的 環(huán)境是變化的 制定保健計劃制定方法兩種方法：1.疾病管理者制定2.臨床資源系統(tǒng)提供計劃制定計劃的參考要點機(jī)構(gòu)的功能預(yù)期結(jié)果可支持的技術(shù)條件 制定保健計劃設(shè)定目標(biāo) 為患者列出需要解決的問題，優(yōu)先次序逐步解決。 目標(biāo)的設(shè)定不

18、一定是標(biāo)準(zhǔn)化的。制定目標(biāo)說話的方式很重要，不是命令式的，而是共同探討。為了達(dá)到目標(biāo)要制定時間表，如完成了百分之幾，或其他的指標(biāo)。目標(biāo)要具有可行性目標(biāo)要十分具體、清楚， 可操作。一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個目標(biāo)。 目標(biāo)：下星期一我沒有任何幫助的情況下走到大門口。目標(biāo)：下次見醫(yī)生時我可以說明低血糖的處理辦法。設(shè)定小目標(biāo) 執(zhí)行保健計劃-動員病人 疾病管理者要具備動員、鼓勵和指導(dǎo)病人采取健康行為的能力。 積極聽取病人的談話確定病人的信念和障礙要非常有禮貌地提出采取行動的建議和期望的目標(biāo)灌輸正面的希望，鼓勵改變執(zhí)行保健計劃指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開始咨詢指導(dǎo)要具體化 100克豬肉含 60克脂

19、肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于 580千卡熱量100克雞肉含 2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉 100克魚肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白質(zhì) 相當(dāng)于115 千卡熱量 預(yù)防肥胖限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米 2兩 600千卡白酒二兩 395千卡油 一湯匙 80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加運(yùn)動量散步 2小時 300千卡蛙泳 38分鐘 300千卡體操 1小時34分鐘 300千卡 每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100

20、毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克 執(zhí)行保健計劃-需求管理 需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答 臨床判斷疾病管理工作指南決策 需求管理-臨床判斷 當(dāng)病人提出問題時，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗和專業(yè)知識回答， 記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。 S (subjective)主觀的： 69歲的糖尿病患者，3周以來多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒改變藥物和服法，以前沒有過類似的發(fā)作，最近開始逛商店散步。O (Objective) 客觀的：發(fā)生不適時病人在家里自測血糖為 68mg/dl.A(Assessment) 評價： 可能為低血糖反應(yīng)P(

21、Plan) 計劃： 繼續(xù)在不適時監(jiān)測血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問題可隨時打電話。 制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征， 以處理的輕重緩急分類而制定的。例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、 診所處理和急診處理。一般可以有事先設(shè)計好的表格，填寫表格后判斷是否去急診。 執(zhí)行保健計劃-分類 法決策需求管理最準(zhǔn)確的方法是分類法。這種方法要預(yù)先設(shè)計好表格，每一項回答是或否，最后得出結(jié)論， 如是轉(zhuǎn)診、回家觀察或急診等。有人工的方法，也由計算機(jī)自動完成的方法。 疾病管理者的協(xié)調(diào)作用協(xié)調(diào)健康服務(wù) 轉(zhuǎn)

22、診、急診通道協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)與全科醫(yī)生的交流 疾病管理責(zé)任師 與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實踐病人有緊急情況時與醫(yī)生聯(lián)系疾病管理者全科醫(yī)生 醫(yī)生培訓(xùn) 醫(yī)生培訓(xùn)-貫徹臨床指南 貫徹臨床指南的重要性 1. 信息具有權(quán)威性 2. 專家的集體論證達(dá)成一致的建議 3. 病人管理的建議 4. 澄清臨床上有意義的爭論問題 發(fā)展指南, 減少臨床的變異 美國有70多個全國性的組織制定了2,000多種指南, 另外還有地方的指南. 例如: 有效的疾病管理需要疾病各個階段的臨床戰(zhàn)略指南. 如進(jìn)展性腎病的管理: 第一步是早期篩查和疾病預(yù)防戰(zhàn)略, 由于高血壓, 糖尿病是發(fā)生慢性腎病的主要原因, 因此發(fā)展了減少進(jìn)展

23、性高血壓腎損傷和糖尿病尿微量白蛋白的篩查和管理指南. 第二步是對于已經(jīng)發(fā)展成腎疾病的病人, 制定治療指南; 第三步是有關(guān)慢性腎衰的指南, 主要內(nèi)容是監(jiān)測腎功能,和減少各種損害腎臟的因素的影響; 第四步是針對終末期腎病的指南, 包括腎透析和腎移植的適應(yīng)指標(biāo), 并發(fā)癥的預(yù)防和管理. 實踐指南 發(fā)展幫助臨床實踐的工具技術(shù)操作規(guī)范基層醫(yī)生用的指南精簡本 建立臨床路徑 臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費(fèi)用的重要措施。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）； 規(guī)范化的程序圖； 患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。 提高病人的自我管理能力病人教育_ 垂直型病人教育_水平性 型被動式的管理教授病人自

24、我管理技能 提高病人的自我管理能力 提高病人的依從性 提高病人的自我管理能力 病人的行為矯正能力 治療依從性的重要性增加治療的依從性比任何特殊的治療都更加有效治療依從性差導(dǎo)致不好的預(yù)后和增加的衛(wèi)生費(fèi)用 治療的依從性 (compliance) 不僅僅是遵醫(yī)囑 影響健康的生物的、行為的、社會因素的自我管理 如： 經(jīng)常查體、服藥、按時就醫(yī)、糖尿病、吸煙等的自我管理、安全性行為， 體育鍛煉、合理膳食等 醫(yī)患關(guān)系 提高病人的自我管理能力病人對自己血壓監(jiān)測的能力病人對自己血壓評估的能力病人對藥物作用及付作用的簡單了解病人加強(qiáng)藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的基本技能 選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力 戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能尋求健康知識的能力就醫(yī)的能力 病人工具圖藥圖 _日期 收縮壓(mmHg ) 舒張壓(mmHg) 心率_ 140 140 90 90_* 提高病人自我監(jiān)測和自我評價的能力高血壓病人自我保健手冊提高病人自我診斷和自我