1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破碎的緣故原由及應(yīng)急處置懲罰方法謝家斌，鄭佳坤，林小聰，蔡瑋，汪向陽(yáng)【摘要】目的：探究顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破碎的緣故原由及應(yīng)急處置懲罰方法。要領(lǐng)：35例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行開(kāi)顱夾閉手術(shù)。結(jié)果：本組術(shù)中破碎7例(麻醉誘導(dǎo)至切開(kāi)硬腦膜時(shí)破碎1例，剖解粘連腦池、分散載瘤動(dòng)脈時(shí)破碎2例，牽拉、剝離動(dòng)脈瘤體及表露、游離瘤頸時(shí)破碎3例，夾閉瘤頸時(shí)破碎1例)。此中5例經(jīng)處置懲罰后順?biāo)鞀A閉；2例術(shù)后死于腦疝。結(jié)論：術(shù)前落顱壓及術(shù)中細(xì)致操縱、精良的表露和自動(dòng)截?cái)噍d瘤動(dòng)脈供血能淘汰破碎概率?！娟P(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;手術(shù);動(dòng)脈瘤破碎Keyrdsintraranialaneurys;peratin;aneurysrup

2、ture顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床常見(jiàn)。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是處置懲罰其抱負(fù)和最常用的要領(lǐng)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)脈瘤術(shù)中破碎(Intraperativeaneurysrupture,IAR)。而手術(shù)樂(lè)成的關(guān)鍵是怎樣在術(shù)中有用防范動(dòng)脈瘤的破碎及準(zhǔn)確處置懲罰破碎的動(dòng)脈瘤。1999-072022-05我科收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤35例，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與要領(lǐng)1.1一樣平常資料本組(男性23例，女性12例。年事2362歲，均勻32.3歲)術(shù)前均有蛛網(wǎng)膜下隙出血及顱內(nèi)血腫史，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(Digitalsaubtratinangigraph，DSA)或盤算機(jī)斷層掃描血管造影(putertgraphyangigrap

3、h，TA)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。本組均為前循環(huán)動(dòng)脈瘤：此中頸內(nèi)動(dòng)脈床突段2例，前交通動(dòng)脈瘤10例，后交通動(dòng)脈瘤20例，大腦中動(dòng)脈瘤2例，大腦前動(dòng)脈瘤1例。動(dòng)脈瘤巨細(xì)0.51.4，均勻0.9。31例初次出血，4例2次出血。手術(shù)距末了一次出血時(shí)間為20h13d，均勻5.4d。術(shù)前病情按Hunt分級(jí)：1級(jí)8例，2級(jí)21例，3級(jí)4例，4級(jí)2例。此中12例歸并高血壓病史。1.2手術(shù)要領(lǐng)本組在氣管內(nèi)插管全麻操縱血壓下施行手術(shù)。術(shù)前均行腰穿腰大池連續(xù)引流腦脊液以低落顱內(nèi)壓，并分散術(shù)側(cè)頸總動(dòng)脈以備暫時(shí)結(jié)扎。6例直視，29例顯微鏡下選擇改進(jìn)Yasagil入路開(kāi)顱，開(kāi)放腦池，剖解出載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤頸部，正確識(shí)別瘤周構(gòu)

4、造布局，將瘤頸兩側(cè)剖解到可安排動(dòng)脈瘤夾程度并選擇得當(dāng)動(dòng)脈瘤夾穩(wěn)妥地夾閉瘤蒂。2結(jié)果2.1本組術(shù)中動(dòng)脈瘤破碎7例，此中麻醉誘導(dǎo)至切開(kāi)硬腦膜時(shí)破碎1例，剖解粘連腦池、分散載瘤動(dòng)脈時(shí)破碎2例，牽拉、剝離動(dòng)脈瘤體及表露、游離瘤頸時(shí)破碎3例，夾閉瘤頸時(shí)破碎1例。2.2本組落血壓為均勻動(dòng)脈壓的2/3(6080Hg)；快速靜滴甘露醇(125250L)；抑制同側(cè)頸總動(dòng)脈或暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈以淘汰出血，時(shí)間15in，最長(zhǎng)不凌駕30in；雙吸引器吸凈術(shù)野中的積血；分散或夾閉動(dòng)脈瘤頸。此中5例樂(lè)成夾閉瘤蒂，2例因出血量大，無(wú)法正確尋到出血部位及夾閉瘤蒂，術(shù)后死于腦疝。3討論3.1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破碎的相干因素闡發(fā)早期手

5、術(shù)與IAR的高產(chǎn)生率有關(guān)3。Lindert等2的研究表現(xiàn)，出血后48h內(nèi)手術(shù)IAR的產(chǎn)生率較高。本組手術(shù)距末了一次出血時(shí)間為20h13d，均勻5.4d。我們以為固然IAR的高產(chǎn)生率與早期手術(shù)有關(guān)，但大多數(shù)IAR的產(chǎn)生與外科手術(shù)操縱自己有關(guān)，常產(chǎn)生在腦退縮、剖解或夾閉時(shí)，少數(shù)產(chǎn)生在手術(shù)預(yù)備期和開(kāi)顱時(shí)。對(duì)付手術(shù)入路的選擇與IAR的干系臨床報(bào)道較少，本組均接納翼點(diǎn)入路手術(shù)。IAR的產(chǎn)生常與病情分級(jí)、高血壓、顱內(nèi)出血及腦腫脹，術(shù)者履歷等4因素有關(guān)。Hunt-Hess分級(jí)越高，每每伴有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高及嚴(yán)峻的腦腫脹，術(shù)中表現(xiàn)、處置懲罰動(dòng)脈瘤困難，牽拉腦構(gòu)造輕易造成動(dòng)脈瘤相近血管破碎。本組7例Hunt

6、-Hess分級(jí)均為級(jí)。有高血壓病史的動(dòng)脈瘤患者每每存在腦動(dòng)脈黃變、粥樣硬化斑塊形成，而硬化的瘤頸較脆，夾閉時(shí)更輕易破碎，且高血壓促進(jìn)動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)和破碎5。本組歸并高血壓12例，此中動(dòng)脈瘤破碎2例。顱內(nèi)出血及腦腫脹顯著增長(zhǎng)顱內(nèi)壓，使得手術(shù)地區(qū)表露困難，操縱空間縮小，增長(zhǎng)了手術(shù)難度，使得與手術(shù)相干導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破碎的時(shí)機(jī)增長(zhǎng)。3.2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破碎的防范不得當(dāng)麻醉將造成BP顛簸較大，顱內(nèi)壓急劇上升，動(dòng)脈瘤壁壓差變大，輕易使破碎處血栓再次粉碎，導(dǎo)致出血。全麻插管必然要在肌肉敗壞后舉行，且麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)制止咳嗽。術(shù)中得當(dāng)加深麻醉深度便于剝離動(dòng)脈瘤，在靠近載瘤動(dòng)脈前即開(kāi)始實(shí)行操縱性落壓，操縱均勻動(dòng)脈壓落幅為

7、術(shù)前的1/3，操縱性落壓可低落動(dòng)脈瘤的跨壁壓。開(kāi)顱前30in利用脫水劑，而且行腰穿術(shù)連續(xù)腰大池引流腦脊液，操縱引流速率(3060L)/h。顛末以上處置懲罰，顱內(nèi)壓顯著低落，手術(shù)空間增大，便于表露術(shù)野。開(kāi)顱時(shí)應(yīng)細(xì)致操縱，行動(dòng)不成粗暴，應(yīng)利用電動(dòng)或氣動(dòng)動(dòng)力東西以淘汰震驚。手術(shù)中動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈未表露時(shí)，假設(shè)IAR產(chǎn)生，出血泉源不明，剖解條理不清，急性腦膨出將給手術(shù)帶來(lái)宏大困難。因此應(yīng)按照影像學(xué)資料提示的動(dòng)脈瘤形態(tài)、指向，選擇符合手術(shù)入路以分散表露瘤頂，制止盲目分散、打仗瘤頂和瘤體部。術(shù)中銳性剖解側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池和視交織池等，開(kāi)釋腦脊液，低落腦壓以利動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)。術(shù)中先分散、表現(xiàn)載瘤動(dòng)脈，后分散瘤

8、頂，只要瘤頂和載瘤動(dòng)脈表現(xiàn)清楚，不需要委曲分散表露瘤體和瘤頂6。分散動(dòng)脈瘤時(shí)，腦構(gòu)造牽拉盡大概輕柔，特殊是動(dòng)脈瘤四周腦構(gòu)造牽拉更應(yīng)云云。提倡顯微東西和顯微鏡下操縱，可進(jìn)步操縱正確性。3.3IAR處置懲罰一旦產(chǎn)生動(dòng)脈瘤破碎出血，應(yīng)敏捷接納告急方法，以保術(shù)野清楚。因動(dòng)脈瘤破碎時(shí)最具傷害的因素每每不是出血量，而是大量出血導(dǎo)致術(shù)野不清，盲目操縱易破壞腦構(gòu)造及腦血管，必需敏捷利用強(qiáng)力吸引器掃除積血，表露動(dòng)脈瘤。我們的履歷暫時(shí)阻斷頸總動(dòng)脈，使其出血量顯著淘汰。加深麻醉，過(guò)分呼吸，從顱底插入腦壓板分散，需要時(shí)切除部門腦構(gòu)造以表露動(dòng)脈瘤，尋到動(dòng)脈瘤及其出血部位。敏捷掃除積血。發(fā)起此時(shí)由助手用大吸引管吸除血液，

9、術(shù)者用小吸引管尋出較小的出血，并用明膠海綿壓祝有用操縱出血，通例落BP至70Hg及以下。如出血猛烈，可先用無(wú)創(chuàng)性暫時(shí)阻斷夾將部門瘤體夾閉，再分散、夾閉瘤頂或切除瘤體乃至?xí)簳r(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近端，留意阻斷時(shí)間在15in以內(nèi)。進(jìn)一步分散夾閉動(dòng)脈瘤:起首辨清動(dòng)脈瘤與四周構(gòu)造的剖解干系，按照瘤頂環(huán)境安排或調(diào)解動(dòng)脈夾，只管靠近載瘤動(dòng)脈，出血每每能制止，留意制止誤夾動(dòng)脈小穿支，同時(shí)靜滴甘露醇及地塞米松。本組動(dòng)脈瘤術(shù)中破碎7例，此中5例經(jīng)處置懲罰后順?biāo)鞀A閉，結(jié)果精良。【參考文獻(xiàn)】1SandaligluIE,ShhB,RegelJP,etal.Desintrape-rativeaneurysruptureinfl

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