1、北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科 李在玲北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科 李在玲寫在課前的話，WHO21童過敏性疾病的診斷和治療。2737Lvcretius對(duì)一些人來說是美味，而對(duì)另一些人來說確是毒藥。一、病例孩子的免疫機(jī)制還沒有完全成熟，他們會(huì)消滅食物過敏嗎？一1NICU炎繼發(fā)感染性肺炎，所以應(yīng)用了抗生素，在用抗生素的過程中，患兒消滅了嚴(yán)峻的皮疹，以血癥，考慮是藥物超敏反響，所以把全部的抗生素以及其他的藥物停用，在停用以后患兒的臨床病癥消滅了明顯的改善。 有受到明顯的影響。二2患兒為足月兒，以低血糖入院。為了治療低血糖賜予患兒強(qiáng)地松 1/5 片，吃完以后，在幾小時(shí)內(nèi)消滅了前身皮膚的轉(zhuǎn)變。這張照片顯示了患兒當(dāng)時(shí)的皮膚

2、轉(zhuǎn)變的狀況，和軀體以及上肢、面部的皮膚轉(zhuǎn)變狀況一樣，下肢皮膚呈現(xiàn)出明顯的潮紅狀態(tài)，沒有明顯的充血性的皮疹，也沒有明顯的蜂團(tuán)樣的轉(zhuǎn)變，沒有明顯的脫皮和明顯的皮損，過幾個(gè)小時(shí)以后，這種潮紅的狀況明顯的減退。在除外了其他皮膚性疾病以后，考慮是由于藥物引起的。上述兩個(gè)病例主要反響了生兒對(duì)于藥物的一個(gè)過敏反響。在日本的一篇報(bào)道顯示， 0.21%的患兒可能會(huì)消滅牛奶蛋白過敏，而在于 1000g 的生兒中有 0.35%童確實(shí)有過敏反響存在，甚至可能會(huì)消滅食物過敏，而過敏反響的發(fā)生的機(jī)制可能和Th1 Th2Th1Th2胞占優(yōu)勢(shì)的時(shí)候，可能會(huì)消滅過敏性疾病，假設(shè)兩者處于一個(gè)平衡狀態(tài)，患兒就是一個(gè)安康的表現(xiàn)。除此

3、之外，還可能跟患兒所處的環(huán)境以及患兒的遺傳學(xué)背景有關(guān)。三36356有的時(shí)候是水樣便，有的時(shí)候是糊狀便，間或還會(huì)有含有血絲，大便常規(guī)根本上是正常的， 5612會(huì)有陽性的結(jié)果，家長格外焦慮，他輾轉(zhuǎn)了很多醫(yī)院了，最終來到我院就診?；純旱纳L發(fā)5感染征象，大便培育也是呈陰性的結(jié)果，但是有一些大夫給患兒應(yīng)用了抗生素治療，但是患兒腹瀉的病癥沒有得到明顯的改善。來我院以后，我們除外了乳糖不耐受、遺傳代謝以及免 病史。另外我們給孩子做了過敏原的檢測(cè)，主要是測(cè)了特異性血清 IGEIGG 抗體，這兩項(xiàng)試驗(yàn)都顯示了牛奶雞蛋和魚蝦的一個(gè)陽性的結(jié)果。依據(jù)這些病史，以及媽媽的過敏史，以及檢測(cè)的結(jié)果，我們考慮患兒診斷為食物

4、過敏?；純河捎谑悄溉槲桂B(yǎng)，所以我們叮囑媽媽進(jìn)展嚴(yán)格的回避飲食，主要是針對(duì)牛奶、雞蛋和魚蝦進(jìn)展回避，2 周以后患兒腹瀉的狀況得到了明顯的好轉(zhuǎn)。四42 24PH覺察有其他的器質(zhì)性病變。我們賜予了多潘立酮治療，但是治療沒有效果。在他其次次住院的時(shí)候，覺察患兒有濕疹，在進(jìn)一步的追問媽媽的病史，媽媽有藥物過敏的病史，我們給患IGGIGE 食物過敏有關(guān)系，而胃食管反流又造成了他反復(fù)的吸入性肺炎。所以這個(gè)孩子是人工喂養(yǎng)， 我們就叮囑媽媽，賜予患兒氨基酸奶粉治療，通過一個(gè)星期左右的治療，患兒的溢奶和嘔吐狀況明顯好轉(zhuǎn)，通過以后的隨診，覺察這個(gè)孩子沒有再消滅肺炎或者吸入性肺炎這種狀況。這是患兒在第一次住院時(shí)候的胸

5、片，可以看到他的左上肺呈一個(gè)肺不張的表現(xiàn)。是患兒出院前的一張胸片，我們可以看到，經(jīng)過治療，患兒的肺部狀況已經(jīng)好轉(zhuǎn)。五5656包括胃腸道造影等，沒有覺察有特別的結(jié)果。通過一個(gè)過敏原的檢測(cè)，孩子顯示有牛奶蛋白過敏，我們嘗試用一些特別配方的奶粉，也就是氨基酸配方的奶粉給他進(jìn)展治療，治療或許2隨著臨床病例的不斷增多，我們的生疏思路也漸漸的清楚起來。在一局部以消化道病癥為主要表現(xiàn)的患兒中，確確實(shí)鑿存在著食物過敏的問題。伴隨著兒童年齡的增長，過敏性疾患的表現(xiàn)會(huì)發(fā)生階段性變化，各系統(tǒng)持續(xù)地消滅不3 個(gè)月開頭到 25 歲，這一段人生中他所經(jīng)受的過敏歷程，而其中食物過敏確實(shí)是這一進(jìn)程中的最初的一步。二、食物過敏

6、的概述、診斷以及進(jìn)一步的治療一概述食物的不良反響可以反為兩大類：一類是免疫反響，一類是非免疫反響。免疫反響又 IGEIGE免疫反響往往包括了食物不耐受，其中有中毒性的、代謝性的、藥理性的特異體質(zhì)的反響， IgEIgE變應(yīng)原能否引起食物過敏是與食物中的純抗原分子大小有關(guān)，比方說配方的的 乳球蛋白、乳清蛋白、酪蛋白等，它們都有較大的食物蛋白分子量道爾頓，還有蝦蛋白，還有雞蛋蛋白等，道爾頓數(shù)也比較大，這樣都可能會(huì)引起人體消滅食物過敏的反響。在關(guān)注食物過敏的同時(shí)，還需要關(guān)注的是食物穿插過敏反響，由于不同的蛋白可以有共同的抗原打算簇，使變應(yīng)原具有穿插反響性。牛奶和馬奶、羊奶之間會(huì)存在有共同的抗原打算簇，

7、可能會(huì)引起食物的穿插反響，而 要留意相應(yīng)的食物的穿插反響。有關(guān)食物過敏的診斷目前還在進(jìn)一步的爭(zhēng)辯中，但是現(xiàn)有的這些爭(zhēng)辯的結(jié)果和臨床的 IGEIGE 介導(dǎo)的食物過敏。IGE 介導(dǎo)的食物過敏，它的臨床特點(diǎn)是速發(fā)型的，而且是以肥大細(xì)胞作為介導(dǎo)的，它簡潔消滅的是過敏性休克，它的發(fā)病機(jī)制比較明確，也簡潔診斷，有肯定確實(shí)IGEIGE敏的食物有花生、堅(jiān)果類、魚、雞蛋和小麥等。IGET有一個(gè)明確確實(shí)診試驗(yàn)，唯一能夠做的就是在規(guī)定飲食進(jìn)展的食物激發(fā)反響。簡潔引起非有一個(gè)明確確實(shí)診試驗(yàn)，唯一能夠做的就是在規(guī)定飲食進(jìn)展的食物激發(fā)反響。簡潔引起非食物激發(fā)試驗(yàn)是食物過敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，食物激發(fā)試驗(yàn)可以分為兩類：一類是開放

8、式的食物激發(fā)試驗(yàn)方案，還有一類是雙盲勸慰劑比照食物激發(fā)試驗(yàn)。 是食物過敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。家族史食物激發(fā)試驗(yàn)正確答案：B解析：食物激發(fā)試驗(yàn)是食物過敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)要留意幾點(diǎn)：一點(diǎn)就是，假設(shè)進(jìn)展食物激發(fā)試驗(yàn)必需要有專業(yè)的護(hù)士和具有安全設(shè)備和搶救措施的病房。其次，要是具有分劑量的食物。第三，假設(shè)患兒消滅了反響就必需要停頓。食物激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果可以分為三類：假設(shè)可以耐受某種食物最大劑量的時(shí)候，認(rèn)為患兒對(duì)于該類食物不存在過敏，也就是非過敏。假設(shè)對(duì)于食物發(fā)生反響了以后，就認(rèn)為這個(gè)孩不確定。以 IGE 介導(dǎo)的食物過敏在消化系統(tǒng)的表現(xiàn)是一個(gè)速發(fā)型的表現(xiàn)，主要有兩個(gè)方面，一類它可以引起過敏性休克，在進(jìn)食了某種食物以后

9、，馬上引起過敏性休克。還有在國外有很多的報(bào)道，可以由于食了含有堅(jiān)果類的糖果以后引起死亡，所以我們的標(biāo)注，它上面會(huì)寫一些成份。比方說有的孩子可能對(duì)魚蝦過敏，有的孩子可能會(huì)對(duì)雞蛋過敏。還有一類就是口過敏綜合征，這個(gè)在兒童比較多見。就是他會(huì)覺得說嘴麻，這種嘴麻 很難用語言去描述，有的孩子感覺是舌頭這兒會(huì)有螞蟻在爬，或者很難過的一種感覺，有的孩子會(huì)有喉部很緊，感覺喘不過來氣等，往往以進(jìn)食水果，比方芒果、木瓜等為多見，解決這種問題的方法就是回避同類的食物，或者假設(shè)要吃這種食物，像水果等最好剖皮，或者煮熟以后再給孩子吃。在局部以進(jìn)食障礙為主要表現(xiàn)的嬰幼兒中可能會(huì)存在過敏的問題，最常見的一個(gè)狀況 就是胃食管

10、反流癥，長時(shí)間的沒有一個(gè)明確的診斷，孩子有不舒適的喂養(yǎng)等這樣的狀況下， 我們?nèi)耘f要考慮這種胃食管反流會(huì)不會(huì)是由于食物過敏而引起來的。還有一些消化道的相關(guān)的病癥，比方嘔吐、反流，嘔吐和反流并不是完全一樣的一個(gè) 病癥，由于嘔吐可能會(huì)有一個(gè)嘔吐的動(dòng)作，它通過一些反射來完成，而反流它僅僅是食物從胃反流到食管，它可能會(huì)從口腔中流出，這樣不是完全一樣的，還有就是孩子的一個(gè)哭吵， 哭吵擔(dān)憂，反復(fù)的哭吵，家長來哄也哄不好的，這樣的長時(shí)間的哭吵。另外患兒可能會(huì)在進(jìn)食的時(shí)候有一些苦痛的表情，不情愿吃，或者是拒食，而且還有一些孩子可能會(huì)表現(xiàn)為母乳喂養(yǎng)困難。中消化道，主要是指十二指腸以下到小腸這一局部，孩子可能會(huì)消滅

11、腹瀉，或者有一鬧，或者他是表現(xiàn)為蜷著身子，而且在睡覺的時(shí)候表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，睡眠擔(dān)憂等。下消化道的主要是指結(jié)腸的一些病癥，結(jié)腸受累以后可能會(huì)消滅夜間的哭吵擔(dān)憂，然后消滅長期的一個(gè)腹瀉，還有的孩子消滅便秘，以及肛周潮紅，睡眠擔(dān)憂，甚至還有的孩子消滅了黏液血便，假設(shè)結(jié)腸受到了食物過敏的影響，也就是消滅了變態(tài)反響，可能會(huì)使黏膜受到一些損傷，可能會(huì)消滅黏液血便，這在我們臨床中也會(huì)經(jīng)常的見到。有的孩子就是以血便來就診，而覺察他是存在食物過敏的問題。這是一個(gè)以腹瀉為主要表現(xiàn)的食物過敏的患兒的大便，我們可以看到大便呈這種黏液狀，而且有血絲存在。這是一個(gè)食物過敏嬰兒的結(jié)腸鏡系的表現(xiàn)，結(jié)腸鏡下可以看到結(jié)腸的黏膜

12、有大量的淋巴濾泡的增生，這個(gè)患兒的結(jié)腸黏膜的損傷是相比照較輕的。關(guān)于食物過敏引起消化道病癥的發(fā)生氣制目前還沒有太多的臨床和試驗(yàn)室方面的研 究，但是有一些報(bào)道也提醒了上消化道病癥消滅，主要是指胃食管反流的發(fā)生氣制。通過這兩個(gè)方面，一方面變態(tài)反響破壞黏膜和黏膜屏障，使得胃的順應(yīng)性差，削減胃底容積的緩沖作用，使胃內(nèi)壓力增加，從而超過了下食管括約肌的壓力，使得胃內(nèi)的食物或者胃內(nèi)容物反流到食管。其次點(diǎn)，變態(tài)反響可能增加了短暫性的下食管括約肌的一過性的松馳，這種松馳造成了胃食管反流。對(duì)于食物過敏造成的便秘，有專家通過爭(zhēng)辯覺察，直腸靜壓增加和直腸黏液外表黏液層的削減，可能是發(fā)病機(jī)制之一。嬰幼兒食物過敏的診斷

13、方法有哪些？各有什么樣的優(yōu)缺點(diǎn)？二診斷首先要看過敏的家族史，由于通過臨床資料的爭(zhēng)辯，覺察家族史，家族過敏史往往和患兒食物過敏有很親熱的相關(guān)性。其次，要看看他的喂養(yǎng)史，這個(gè)孩子是母乳喂養(yǎng)，還是人工喂養(yǎng)，還是混合喂養(yǎng)，尤 其是對(duì)母乳喂養(yǎng)的孩子，我們要看這個(gè)孩子消滅病癥的時(shí)候，母親的飲食是不是有所轉(zhuǎn)變。另外假設(shè)是對(duì)大一些的孩子，可以叮囑家長記一下食物日記，每天都吃了哪些食物， 在進(jìn)食某種食物的時(shí)候消滅了某種病癥等等。固然除了這些以外，我們還有特異性 IGE 等檢查，有幫助于我們的診斷。固然食物激發(fā)試驗(yàn)是診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。IgGIgGIGEIgGIGE 抗體檢測(cè)也是陰IgGIgG程中的一個(gè)角色，還是真

14、正的在食物過敏的這個(gè)發(fā)病機(jī)制中充當(dāng)了一個(gè)角色，還有待爭(zhēng)辯三對(duì)于食物過敏的治療需要關(guān)注三點(diǎn)：第一，要關(guān)注剔除變應(yīng)原后的反響。比方患兒可能會(huì)對(duì)牛奶蛋白過敏， 明顯的改善，就可以認(rèn)為食物過敏的治療是比較成功的。另外還要關(guān)注是否減輕了他的腸道炎癥的反響，還要關(guān)注它是否使得消化道黏膜屏障 處于一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。假設(shè)這三方面都得到了滿足，就可以說食物過敏的治療目的到達(dá)了。 處于一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。對(duì)于食物過敏的治療主要分為三個(gè)局部，一個(gè)局部是飲食的治療，另外還有就是藥物 的治療，還有就是對(duì)癥治療。飲食治療由包括了兩個(gè)局部：一局部是回避過敏原；其次局部是閱歷性飲食。回避過敏原主要是指的假設(shè)覺察患兒對(duì)某種食物過敏，

15、就要避開這種食物。對(duì)于一些閱歷飲食，主要是指奶粉的一些替代，比方用局部水解蛋白奶粉，深度水解蛋白奶粉和豆奶粉以及氨基酸奶粉來代替牛奶蛋白奶粉，緩解孩子的過敏的病癥。藥物治療實(shí)際上來說，大多數(shù)藥物是對(duì)于 IGEIGE治療的效果并沒有得到一個(gè)確定療效，需要有進(jìn)一步的爭(zhēng)辯來證明。像西替利嗪、孟魯斯特IGEIGE還有一些對(duì)癥治療。比方說像腹瀉的患兒，蒙脫石散保護(hù)胃腸黏膜，比方有胃食管反流的孩子，會(huì)通過一方面飲食治療，回避過敏原，進(jìn)展一些奶粉的替代，還要給他用多潘立酮來進(jìn)展治療，減輕他的病癥。還有一些濕疹的孩子，假設(shè)他的濕疹狀況很重，也確實(shí)和食物過敏有關(guān)系。用質(zhì)粒 DNA 疫苗和突變過敏原對(duì)食物過敏進(jìn)展

16、免疫治療的方法正在爭(zhēng)辯當(dāng)中。對(duì)于食物過敏的脫敏治療，雖然是今后的一個(gè)進(jìn)展方向，但是目前還是僅限于小人群 的，小范圍人群的堅(jiān)果類食物的臨床爭(zhēng)辯，主要的是通過舌下含服的方法來進(jìn)展脫敏治療。 隆抗體的治療也有報(bào)道，可以應(yīng)用于對(duì)于食物過敏的治療，但是療效并不準(zhǔn)確。這張結(jié)腸鏡的圖像，顯示了一個(gè)孩子，他當(dāng)時(shí)以便潛血陽性就診的，但是通過問診和病史的一些詢問，覺察這種便血和食物好似沒有太大的關(guān)系，所以我們給他做了結(jié)腸鏡，在血管畸形。所以更加進(jìn)一步的提示我們，并不是全部的便血的孩子，便潛血陽性的孩子都是食物過敏，而往往可能會(huì)有其他的一些緣由，比方還有可能會(huì)有息肉、肛裂等等狀況，還是需要我們做進(jìn)一步的鑒別診斷的。

17、這張圖片就是顯示了嗜酸細(xì)胞性胃腸炎和食物過敏的一個(gè)關(guān)系，它們可能是有穿插的局部，也就是說可能有一局部食物過敏的這種患兒他可能會(huì)消滅嗜酸細(xì)胞性胃腸炎，而也有一局部嗜酸細(xì)胞性胃腸炎是由食物過敏性胃腸炎。口腔耐受是對(duì)進(jìn)入腸道抗原的一個(gè)低反響。食入抗原的量和頻率可以影響口腔耐受的 Tr 調(diào)整細(xì)胞的誘導(dǎo)?？谇荒褪鼙徽J(rèn)為是免疫去除和免疫系統(tǒng)反響抑制的一個(gè)伴隨結(jié)果。所以我們說很難去 鑒別，對(duì)于一個(gè)孩子來說，他在一個(gè)高敏狀態(tài)下，你很難鑒別我給他小量的抗原刺激以后， 他會(huì)是產(chǎn)生口腔耐受，還是消滅更猛烈的一個(gè)過敏反響。當(dāng)小腸免疫系統(tǒng)處理抗原力量有限，接觸過多抗原或不適當(dāng)?shù)目乖茐牧四c黏膜的自身穩(wěn)定，正常的口腔耐受不能形成，或功能降低，反而會(huì)使易感個(gè)體發(fā)生食物過敏。上圖是歐洲消化養(yǎng)分肝病學(xué)會(huì)對(duì)于兒童食物牛奶蛋白過敏的一個(gè)診斷和治療的指南。上圖是歐洲消化養(yǎng)分肝病學(xué)會(huì)對(duì)于兒童食物牛奶蛋白過敏的一個(gè)診斷和治療的指南。三、食