1、第三章病例分析一一肺炎一、概念肺炎是指終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥，病因以感染為最常見，其他尚有理化因子、免疫損傷，藥物因素等。病原體主要有細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。當(dāng)人體免疫力降低，呼吸道防御功能下降時，病原體可侵入下呼吸道，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫， 肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤。臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等病癥，肺 部可聞及固定的濕啰音，出現(xiàn)肺實變體征，胸片出現(xiàn)相應(yīng)改變。二、分類一按解剖學(xué)或影像學(xué)分類1.大葉性肺炎：病變 起始于肺泡，經(jīng)肺泡間孔Cohn孔蔓延至鄰近肺泡， 直至整 個肺葉或肺段。影像學(xué)表現(xiàn)為肺滲出性陰影，通常不累及細(xì)支氣管。典型的大葉性肺炎呈整葉肺實變。由

2、于抗菌藥物廣泛應(yīng)用，典型大葉性肺炎已少見，而多數(shù)僅表現(xiàn)肺段或亞肺 段的滲出和實變。2.小葉性肺炎也稱支氣管肺炎。根本病變亦為炎癥滲出，但病變常起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及肺腺泡或肺泡。影像學(xué)特征是沿肺紋理分布的 小片狀或斑片陰影，密度不均勻，邊緣淡 薄而模糊，以兩下肺、內(nèi)中帶多見。病灶 亦可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉或肺段限制，區(qū)別于大葉性肺炎。d葉性臟炎d葉性臟炎.間質(zhì)性肺炎病變位于肺泡壁及其支持組織，影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫性不規(guī)那么條索狀及網(wǎng)織狀陰 影，其間可散布有密度增高的小點狀陰影。二按病原體分類.細(xì)菌性肺炎常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白

3、桿菌、銅綠假 單胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分類學(xué)上不屬于細(xì)菌、但某些特征類似于細(xì)菌的肺炎支原 體、肺炎衣原體，以及分類學(xué)上屬于細(xì)菌的細(xì)胞內(nèi)病原體軍團菌常被統(tǒng)稱作“非典型病原 體，也是肺炎的常見病原體。.病毒性肺炎以兒童最常見，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。.真菌性肺炎大多為條件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌。 真菌性肺炎大多為繼發(fā)性的，如免疫抑制、長期應(yīng)用廣譜抗生素以及其他重?；颊摺?寄生蟲性肺炎肺寄生蟲病阿米巴原蟲、弓形體、肺吸蟲和棘球絳蟲、血吸蟲等均可以引起或主要引起肺部感染。三按發(fā)病場所分類.社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎community ac

4、quired pneumonia , CAR最為常見。是指在社區(qū)環(huán) 境中機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后 而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌為最主要的病原體。.醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎hospital acquired pneumonia , HAP ,是指患者入院時不存在、 也不處在感染潛伏期，而于入院48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于 出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。 革蘭陰性桿菌為最常見的病原體。三、診斷要點.病癥.體征.輔助檢查以肺炎球菌肺炎為例：.病癥患者多為青壯年，起病多急驟，受寒、疲勞、酗酒常為

5、其誘因，先有寒戰(zhàn)，繼而高熱, 體溫可達(dá)3940C,常呈稽留熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，患側(cè)胸痛，常伴肺外病癥，如頭痛, 乏力，腹脹，惡心，嘔吐，納差等。數(shù)日后體溫可急驟下降，大量出汗，隨之病癥明顯好轉(zhuǎn)。青年，急性病程，寒戰(zhàn)，高熱稽留熱，咳嗽，咳鐵銹色痰有診斷意義。.體征患者呈急性熱病容；顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)綃，脈率增速，常有口唇皰 疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。當(dāng)開 展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音或?qū)嵰?，并可聽到支氣管?吸音。如病變累及胸膜那么可聞及胸膜摩擦音。當(dāng)病變進(jìn)入消散期時，病變局部叩診逐漸 變?yōu)榍逡?，支氣管呼?/p>

6、音亦逐漸減弱，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。肺部局限固定的濕啰音，肺實變體征患側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫增強，叩診濁音 或?qū)嵰簦夤芎粑艏绊懥恋臐駟粲性\斷意義。.輔助檢查血白細(xì)胞數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培養(yǎng)可 檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標(biāo)本的肺炎球菌的抗原物。胸部X線：可見呈葉、段分布的炎性實變陰影。痰涂片，典型胸片改變具有診斷意義。四、鑒別診斷.其他病原體感染所致的肺炎。1細(xì)菌性肺炎葡萄球菌肺炎：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，咳粘稠黃膿痰或膿血痰，常伴胸痛，呼吸 困難，發(fā)綃。全身中毒病癥重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循環(huán)衰竭。肺浸潤、肺膿 腫、

7、肺氣囊腫和膿氣胸是其四大 X線特征。流感嗜血桿菌肺炎：多見于 COPD糖尿病、慢性腎病患者，起病較緩慢，起病前多 有上呼吸道感染病癥，發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰或痰中帶血。肺炎克雷白桿菌肺炎：多見于老年人，起病突然，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和呼吸 困難，痰液粘稠，無臭，量中等，磚紅色痰為本菌肺炎的特征 。X線征象表現(xiàn)為大葉實變或小葉浸潤和膿腫形成，典型者水平葉間裂呈弧形下墜有診斷意義。銅綠假單胞菌肺炎：患者中毒病癥明顯，高熱，相對脈緩，咳嗽，咳痰，痰呈翠綠色或黃綠色有診斷意義。2非典型病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎：起病較緩，發(fā)熱一般在38c左右，干咳為最突出的病癥，呈陣發(fā)性劇咳，胸部體征很少，血白細(xì)胞

8、不高，冷凝集試驗或血清抗體檢測可作為臨床診 斷參考。肺炎衣原體肺炎： 好發(fā)于兒童及青年，成人衣原體肺炎較嚴(yán)重， 發(fā)熱，咽痛，咳嗽， 痰可呈膿性，常有呼吸困難，肺部可聞及啰音，但實變體征少。血白細(xì)胞一般不高，X線片上多呈小片狀浸潤。血清抗體檢查有提示意義。軍團菌肺炎：好發(fā)于老年人，慢性病及免疫低下患者， 起病初感乏力，肌痛，頭痛， 2448h后體溫升高至3940C,呈稽留熱，伴反復(fù)寒戰(zhàn)，咳嗽，有少量粘痰，肺外表現(xiàn) 較明顯。急性病容，呼吸急促，相對脈緩銅綠假單胞菌肺炎亦有類似表現(xiàn)。血白細(xì)胞 升高，低鈉血癥，低磷血癥，3-內(nèi)酰胺類治療無效，血清抗體檢測有助于診斷。3病毒性肺炎大多數(shù)急性起病，全身病癥

9、有發(fā)熱，頭痛，乏力等，呼吸道病癥有咳嗽， 以干咳為主， 常有呼吸困難。血白細(xì)胞不高，X線胸片多表現(xiàn)為間質(zhì)性浸潤，甚至呈“白肺。血清免疫學(xué)，組織病理檢查有助于診斷。4真菌性肺炎肺念珠菌?。憾喟l(fā)生于免疫低下或長時間使用廣譜抗生素的患者，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，為白色粘液痰，相當(dāng)粘稠或有膠凍樣小塊物。肺組織標(biāo)本同時獲得組織學(xué)和微生物證據(jù)可確診。5肺寄生蟲病多有相關(guān)疫區(qū)、疫水接觸史，臨床可表現(xiàn)為各種寄生蟲直接侵犯或過敏反響，可有血 嗜酸粒細(xì)胞升高。常見 病原 體臨床特征實驗室檢查影像學(xué)特征肺炎 鏈球 菌多見于青年-中年，起病迅速，高熱， 褰戰(zhàn)，胸膜炎樣胸痛，口唇單純皰疹， 佚銹色痰白細(xì)胞升高，痰

10、涂片見肺炎鏈球 菌肺葉實變，或片狀 陰影肺炎 衣原 體多見于青年-中年，流行或散發(fā)，成人 患病多較重，引有呼吸困難白細(xì)胞計數(shù)常正 常，血轉(zhuǎn)氨酶升 高，衣原體抗體 陽性小葉節(jié)段性浸潤肺炎 支原 體見于兒童和青年人， 好發(fā)于秋季，發(fā)病 隱匿，頭痛，之力，干咳，胸部體征較 少，嚴(yán)重者可并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑， 心肌炎， a包炎，腦膜炎，皮疹，溶血性貧血血白細(xì)胞計數(shù)一 般正常，冷凝集 試驗陽性，支原 體抗體陽性片狀或小葉實變， 可用肺門淋巴結(jié)腫 大流感 嗜血 桿菌常有根底疾病，咳膿痰合格痰標(biāo)本別離 到本菌片狀或斑片狀影金黃 色葡 萄球 菌司時存在其他嚴(yán)重疾病常并發(fā)病毒性肺炎由其他器官膿腫引起，或引起其他部位

11、發(fā)生膿腫，如骨髓炎血白細(xì)胞升高， 痰培亦或膿性胸 液培養(yǎng)得到葡萄 球菌支氣管肺炎小葉或 節(jié)段性，可形成膿 腫，肺氣囊腫少見的病原體肺炎 軍團 菌高熱，頭痛，肌痛，干咳，腹瀉，嚴(yán)重 昔出現(xiàn)意識障礙血白細(xì)胞升高， 血轉(zhuǎn)氨酶升高, 低鈉血癥，尿蛋 白陽性，大片狀或斑片狀陰 影，可迅速擴展， 常吸收緩慢肺炎 克雷 白桿 菌全身病癥明顯，廣泛實變，常在上葉， 濃性，醇紅色痰血白細(xì)胞升高， 呼吸道防污染標(biāo) 本或血液標(biāo)本別 離到本菌受累肺葉病變擴散 形成膿腫，葉間隙 下墜流感，副流感和麻疹能引起肺炎， 通常徉有細(xì)菌感染呼吸道合胞病毒主要發(fā)生于嬰兒期水痘能引起重度肺炎血白細(xì)胞多正 常，血清免疫學(xué) 檢測有提示意

12、義多為間質(zhì)性肺炎， 水痘可引起多發(fā)性 粟粒狀結(jié)節(jié)樣陰 影，可發(fā)生鈣化.干酪性肺炎多為慢性病程，可有長期低熱，盜汗，乏力，體重下降等結(jié)核中毒病癥，咳嗽，咳痰,多為干咳或僅有少量粘液痰，常有咯血，可有胸痛，氣急等。肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音對繼 發(fā)型肺結(jié)核有極大提示意義。血白細(xì)胞多正常，X線病變多在上肺，常有空洞。痰找結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽性。.急性肺膿腫多有口咽部感染史或勞累，受涼，手術(shù)史，有畏寒，高熱，咳嗽，咳粘液膿痰，可伴 有精神不振，全身乏力等全身病癥。病程進(jìn)展可咳出大量膿臭痰，咳出大量膿痰后病癥減 輕。聽診支氣管呼吸音，靠近胸膜的空洞觸覺語顫增強。血白細(xì)胞明顯增高，核左移，痰 培養(yǎng)陽性，X線片可見圓

13、形透亮區(qū)或氣 -液平面的膿腔，四周為濃密炎癥浸潤陰影。.肺癌多見于老年人，多有長期重度吸煙史，咳嗽，多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或少許泡 沫痰，可有咯血，氣促，胸痛等表現(xiàn)。腫瘤標(biāo)記物，X線胸片，CT,痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷，病理學(xué)檢查有確診意義。五、進(jìn)一步檢查.血常規(guī)，電解質(zhì).X線胸片。.痰涂片.痰培養(yǎng)+藥敏試驗。.痰找結(jié)核桿菌。.痰找癌細(xì)胞。.血氣分析.胸部CT檢查。.必要時纖維支氣管鏡檢查。六、治療原那么.抗感染使用敏感抗生素。.對癥支持治療如退熱，祛痰，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。七、題例病例摘要：男性，23歲，工人，因高熱、咳嗽 5天急診入院。患者5天前洗澡受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)

14、40C,伴咳嗽、咳痰，痰少呈鐵銹色，無 痰中帶血，無胸痛。門診給口服先鋒霉素V1及止咳、退熱劑3天后不見好轉(zhuǎn)，體溫仍波動于38.5 C至40C,病后納差，睡眠不好，大、小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無藥物過敏史。個人史和家族史無特殊。查體：T 39 C, P 100 次/分，R 20 次/分，BP1207 80mmHg急性熱病容，神志清楚，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽-，氣管居中。左中上肺叩濁音，語顫增強，可聞濕性啰音，叩診心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未及，病理反射未引出。實驗室檢查： Hb140g/L, WBC 12X 109/L, N 82%, L

15、18% , PLT 180X 10 9/L;尿常 規(guī)-；糞便常規(guī)-分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)，本例初步印象是：左側(cè)肺炎肺炎球菌性。其診斷依據(jù)是：1青年男性，急性病程。2著涼后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰。3既往無殊。4查體體溫39C,急性熱病容，左中上肺叩濁音，語顫增強，可聞及濕性啰音。5輔助檢查血WBC曾高，中性粒細(xì)胞比例增高。2,鑒別診斷1其他類型肺炎肺炎克雷白桿菌肺炎：多見于老年人，急起高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰液無臭， 典型者咳磚紅色痰，胸片示葉間裂下墜。葡萄球菌肺炎：急起高熱，寒戰(zhàn)，咳黃膿痰，常伴胸痛，呼吸困難，全身病癥重， 痰培養(yǎng)有助診斷；肺炎衣原體肺炎：發(fā)熱，咳嗽，咽痛，常有呼吸困難，血白細(xì)胞一般不高，衣原體 抗體檢查有助于診斷。2肺結(jié)核