1、定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員社會醫(yī)療保險知識培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)題一、填空題1、我國的基本醫(yī)療保險制度具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。2、基本醫(yī)療費用指符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的藥品和項目，簡稱基本費用。3、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位按本單位全部職工繳費工資總額8%的費率繳納；職工個人按本人繳費工資2%的費率繳納。4、統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院基本醫(yī)療費用和部分慢性病、特殊病的門診專項醫(yī)療費用。5、基本醫(yī)療保險個人賬戶，是按照基本醫(yī)療保險制度建立的由參保人員個人支配的醫(yī)療終身賬戶。6、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)籌基金起付標準為：二級醫(yī)療機構(gòu)60

2、0元，一級醫(yī)療機構(gòu)500元。癌癥患者市內(nèi)住院一年內(nèi)支付600元。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為1000元。7、大病醫(yī)療救助基金按照“互助共濟、分散風(fēng)險”的原則，由參加基本醫(yī)療保險的單位和參保人員共同繳費歸集。8、參加大病醫(yī)療救助并及時足額繳納大病醫(yī)療救助基金的參保人員，在補助范圍內(nèi)個人自付費用全年累計超過3000元的，超過部分給予補助。9、我市公務(wù)員補助經(jīng)費籌資標準暫按單位在職人員上年度工資總額的3%籌集。公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費用于補助個人醫(yī)療賬戶、基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付費用。10、患有規(guī)定的特殊（大?。┎》N的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民，應(yīng)當事先到市社會醫(yī)療保險管理處辦理登記、確認手續(xù)，方可享受相關(guān)待遇。

3、11、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外特約醫(yī)院床位費限額為30元/天 ，市內(nèi)定點醫(yī)院床位費支付限額為23元/天，層流潔凈病房、層流病床床位費限額80元/ 天，重癥監(jiān)護病房、特殊防護病房床位費費限40元/天。12、我市工傷保險參保范圍包括本市各類企業(yè)以及有雇工的個體工商戶的職工(雇工)、各類機關(guān)、事業(yè)單位、民間非營利組織的工作人員。13、參保人員在本市范圍內(nèi)就醫(yī)，須持本人醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡到定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡辦理門診掛號、住院登記和醫(yī)療費用結(jié)算。14、患有門診特定項目疾病的參保人員，就診、購藥應(yīng)當?shù)接虚T診特定項目結(jié)算權(quán)限的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店。15、參保人員因疾病診斷或治療需要，受

4、本市技術(shù)和設(shè)備條件限制，經(jīng)院內(nèi)會診仍不能解決者，由本市定點二級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（限?？萍膊。┘皶r轉(zhuǎn)外市特約醫(yī)院就診就醫(yī)。16、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重參保人員就醫(yī)知情權(quán)，在使用自費藥品或自費診療服務(wù)項目時，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬同意。17、參保人員使用江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄外的藥品發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險和工傷保險基金均不予支付。18、我市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，依照基本醫(yī)療保險支付標準和支付比例的不同，執(zhí)行分類管理，共分為甲、乙、丙三類。19、門診特定項目診療和用藥范圍僅限于門診特定項目的門診治療，住院治療不受此診療項目和用藥范圍限制。20、實行定點

5、醫(yī)療機構(gòu)管理，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。21、對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，勞動保障部門視情節(jié)輕重，予以通報批評、限期整改、暫停定點結(jié)算、終止服務(wù)協(xié)議直至取消定點資格。22、對醫(yī)療保險定點機構(gòu)，采取經(jīng)辦機構(gòu)檢查與定點機構(gòu)自查、日常檢查與年終檢查相結(jié)合的考核方法。23、任何單位或者個人，均可對本市定點機構(gòu)和參保人員違反醫(yī)療保險規(guī)定、侵害參保人員利益的行為進行舉報。24、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特定項目分三類，其中一類門診特定項目有糖尿病、慢性活動性病毒性肝炎（含肝硬化失代償期）、高血壓（、期）冠

6、心?。ㄐ募」Ｈ螅?、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥期、長期慢性精神病、帕金森氏病、帕金森氏綜合癥、活動性肺結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全、股骨頭壞死、運動神經(jīng)元病（肌萎縮癥）等。二、判斷題1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（）2、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費用中非統(tǒng)籌基金支付的費用。（）3、社會醫(yī)療保險費是按照國家或地方政府規(guī)定的統(tǒng)一費率征收，國家給予各種優(yōu)惠政策，使醫(yī)療保險基金保值和增值，從而保證醫(yī)療保險待遇的合理支付。（）4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、

7、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。（）5、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員惡性腫瘤患者在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)只支付一個600元的起付線。（）6、參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)長期連續(xù)住院的，起付標準每60天計算一次。（）7、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員患大病重癥，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險最高限額（80000元）以上180000元以內(nèi)的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍和支付規(guī)定的，可以享受大病救助。（）8、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目病種分為三類。（）9、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三類門診特定項目患者的門

8、診專項費用，個人自付600元后，超出部分參照住院基本醫(yī)療費用分段按比例報銷。（）10、患惡性腫瘤的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，一年內(nèi)在4000元以內(nèi)門診費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由統(tǒng)籌基金支付50%，4000元以上部分不予支付。（）11、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準為1000元。（）12、離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人使用江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄外的藥品，全額由自己負擔(dān)。（）13、參加本市生育保險，及時足額繳納生育保險費的單位，其女職工生育后可享受生育保險基金支付的1000元生育津貼。（）14、參保人員可憑定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生開具的處方到定點零售藥店購買處方

9、藥，也可自行購買國家規(guī)定的非處方藥。（）15、參保人員因病情緊急，可先轉(zhuǎn)院，但必須在日內(nèi)由參保人員或其代理人補辦市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。（）16、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動向住院參保人員提供每日醫(yī)療費用明細清單，出院結(jié)算時須提供住院費用匯總清單（）17、參保人員將本人醫(yī)療保險卡借給他人使用或委托定點機構(gòu)保管不屬于醫(yī)療保險違規(guī)行為。（）18、參保人員偽造、涂改病歷、處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)藥費用，超劑量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利及串通定點機構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金等均屬于醫(yī)療保險違規(guī)行為。（）19、基本醫(yī)療保險藥品目錄是由國家及?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動和社會保障行政部門負責(zé)組織制定的基本醫(yī)療保險的用藥范圍，即

10、可由基本醫(yī)療保險基金支付的藥品范疇。（）20、機關(guān)、企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)療保險服務(wù)對象為本單位參保人員（不含離休干部），基金支付范圍為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。（）21、定點醫(yī)師資格被取消的，由勞動和社會保障部門吊銷其定點醫(yī)師編碼專用簽章。（）22、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血患者和非住院的惡性腫瘤患者放療、化療屬于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的二類門診特定項目。（）三、選擇題1、我市城鎮(zhèn)在職職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，分40周歲以下（含40周歲）、40周歲以上至50周歲（含50周歲）、50周歲以上至退休前三個年齡段，按不同比例劃入，標準分別為繳費工資的B。A2%、3%

11、、4%B3.5%、4%、4.5%C3.5%、4.5%、5.5%D4%、5%、6%2、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險高血壓、糖尿病等一、二類門診專項費用統(tǒng)籌基金起付標準為C元。A200B400C600D8003、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重癥尿毒癥患者透析治療、肝腎移植患者抗排異治療和白血病治療等三類門診特定項目病種,一年內(nèi)無論門診還是住院治療，只支付A元起付標準。A600B700C800D9004、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為D元。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。A30000B35000C40000D800005、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病醫(yī)療

12、救助基金籌資標準繳費標準為每人每年120元，其中單位、個人分別繳納A元。A60、60B100、20C120、0D0、1206、參加大病救助，個人自付費用全年累計超過3000元以上的參保人員可享受大額醫(yī)療費用補助。分3000元以上至13000元的部分、13000元以上的部分二段進行補助，標準分別為B%。A50、60B60、80C70、80D80、907、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一類門診特定項目患者發(fā)生的門診專項費用年累計在起付標準600元以上、限額2000元以內(nèi)；同時患有兩種及兩種以上一類門診特定項目疾病的，年累計門診專項費用在起付標準600元以上、限額在3000元以內(nèi)，在社會統(tǒng)籌基金中，在職職

13、工、退休人員分別按B%的比例支付。A50、60B50、70C55、65D60、708、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險二類門診特定項目患者以及同時患有兩種或兩種以上二類門診特定項目病種的，年累計門診專項費用在起付標準600元以上、限額在4000元以內(nèi)，在職職工、退休人員分別按D%的比例在統(tǒng)籌基金中支付。A50、60B60、70C70、80D80、909、患有糖尿病、慢性活動性病毒性肝炎（含肝硬化失代償期）、高血壓、期（含冠心病心肌梗塞后）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病種的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，于每年的B攜帶一年以上病史資料向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，由經(jīng)辦機構(gòu)組織到指定醫(yī)院進行必要檢查，并經(jīng)門診特定項目

14、鑒定委員會鑒定確認。A3月、6月B4月、9月C5月、10月D6月、12月10、我市公務(wù)員醫(yī)療補助標準：門診醫(yī)療費用個人自付超過1000元以上部分，工作人員和退休人員均按C補助。A30%B40%C50%D60%11、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民中的學(xué)生、兒童居民患惡性腫瘤、白血病、重癥尿毒癥、肝腎移植的，統(tǒng)籌基金支付比例提高B。A5%B10%C15%D20%12、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民基本醫(yī)療保險住院起付標準：本市二級醫(yī)療機構(gòu)起付為C元。轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)就診，起付標準按為1000元。A300B400C500D60013、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民（不包括學(xué)生、兒童居民）年度住院基本醫(yī)療費用

15、起付標準以上部分實行分段累進支付。按起付標準以上40000元以下（含40000元）的部分、40000元以上至100000的部分，分別支付C。A40%、50%B45%、55%C70%、80%D80%、90%14、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民中學(xué)生兒童每人每年累計住院費用最高限額為D元。A50000B100000C150000D18000015、離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人醫(yī)療費統(tǒng)籌A江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005年版）執(zhí)行。A參照B可參照C不參照16、參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在醫(yī)療終結(jié)或出院后B內(nèi)，持市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、門診病歷、出院診斷證明書、住院費用明細清單

16、、有效票據(jù)等相關(guān)資料，報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按本市有關(guān)規(guī)定審核報銷。A15日B30日C60日D90日17、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守處方管理規(guī)定：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；需長期服藥的慢性病，處方用量可適當延長，但最多不超過B用量。A15日B30日C60日D90日18、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療服務(wù)項目為C。A甲類B乙類C丙類D無規(guī)定19、乙類診療服務(wù)項目由參保人員個人負擔(dān)的比例分別為C。A50和30B50和20C30和10D30和520、參保人員騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額B的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追

17、究刑事責(zé)任。A1倍以上B倍以上倍以下C2倍以上3倍以下D3倍以上21、定點醫(yī)療機構(gòu)級別實行動態(tài)管理。違反醫(yī)療保險政策規(guī)定、醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范的A級或B級定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定予以A。A降級B升級C保留原級D通報批評22、經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定預(yù)留應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金、大病救助基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、離休干部醫(yī)藥統(tǒng)籌基金、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)付費用的B，作為年度考核保證金。A5%B10%C15%D20%23、定點機構(gòu)考核辦法規(guī)定，定點醫(yī)院總評分在A分的，全額撥付預(yù)留的保證金。A9085B9080C9585D858024、定點機構(gòu)考核辦法規(guī)定，定點醫(yī)院總評分在C

18、分以下的，除按規(guī)定扣減保證金外，對該定點機構(gòu)限期整改，暫停定點結(jié)算，并給予降級處理；整改不符合要求的，終止服務(wù)協(xié)議。A80B75C70D6025、考核年度內(nèi)定點機構(gòu)被D的，不列入當年考核，全額扣除當年度保證金。A通報批評B暫停結(jié)算C降低級別D終止服務(wù)協(xié)議26、市社會醫(yī)療保險管理處在接到有關(guān)舉報后，應(yīng)當及時組織有關(guān)人員對舉報事項進行核查，并為舉報人保密。凡違規(guī)事實清楚、證據(jù)確鑿的，須在C內(nèi)檢查處理結(jié)案，并向舉報人發(fā)出舉報獎勵通知書。A一個月B二個月C三個月D六個月27、舉報獎勵金額為違規(guī)費用的B，獎勵金額不足200元的按200元獎勵，最高不超過2000元。A5%B10%C15%D20%四、簡答題

19、1、基本醫(yī)療保險個人賬戶由哪幾部分組成？答：個人賬戶的資金主要由三部分組成：一是個人繳納的基本醫(yī)療保險費；二是單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入個人賬戶的部分；三是個人賬戶結(jié)余資金所產(chǎn)生的利息。2、基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍如何？答：基本醫(yī)療保險個人賬戶資金支付范圍主要包括以下部分：1、本人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用；2、住院及門診特定項目中的起付標準以下的醫(yī)療費用；3、起付標準以上、最高支付限額以下應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；4、最高支付限額以上的醫(yī)療費用；5、乙類藥品、乙類診療服務(wù)項目個人先自付費用。3、為什么醫(yī)療保險要實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理？答：基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，是國務(wù)院關(guān)

20、于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定提出的要求。實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。4、我市醫(yī)療保險定點零售藥店如何分級管理？答：經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店的管理水平和服務(wù)信譽，確定其醫(yī)療保險基金支付范圍：1、C級定點零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險個人賬戶基金。2、B級定點零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險個人賬戶基金、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。3、A級定點零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險個人賬戶基金、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌基金。五、問答題1、定點醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定？答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定。不得將不屬于社會醫(yī)療保險基金支付的費用納入社會醫(yī)療保險基金支付。二要認真核對參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象。三要堅持“首診”負責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按病歷書寫基本規(guī)范書寫門診、住院病歷。對意外傷害就診的參保人員，應(yīng)仔細詢問、如實記載受傷原因和經(jīng)過。不得偽造病歷、處