1、低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH) 低分子肝素, 是20世紀70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預防深靜脈血栓、肺動脈血栓, 治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死, 還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用強、出血不良反應少等優(yōu)點, 因此, 在臨床上的應用越來越廣。 第1頁，共24頁。適應癥第2頁，共24頁。禁忌癥有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對肝素及低分子肝素量過敏有與使用低分子肝素鈉有關的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴重肝功能不全者患有嚴重的腎病的胰腺病變，嚴重高血

2、壓，嚴重顱腦損傷的患者和術后期患者第3頁，共24頁。用藥途徑及部位第4頁，共24頁。用藥途徑及部位第5頁，共24頁。上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細血管豐富刺破后易形成深部血腫第6頁，共24頁。腹部注射面積大皮下脂肪多毛細血管相對少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運動的影響第7頁，共24頁。腹部部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點間距2cm。注射時避開皮膚破損處，手術瘢痕及有斑或痣的部位。第8頁，共24頁。按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應用，會影響

3、血小板聚集造成皮膚瘀斑。囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口310min,力度以皮膚下陷1cm為度注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時匯報。注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血。應用低分子肝素鈣時，護士除了嚴密觀察病情外，還應教會患者重視并進行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。拔針時回抽注射器活塞，會將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機會。為腹部臍上5cm至臍下加之內(nèi)外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤

4、血。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血。有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴大就會引起明顯疼痛。注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血。注射方法注射前按摩局部皮膚2min, 至皮膚發(fā)紅 平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶垂

5、直角度拔出針帽第9頁，共24頁。注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方，用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部第10頁，共24頁。排氣方法在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進入皮下。由于低分子肝素鈣注射液劑量極小（5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血。注射方法囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口310min,力度以皮膚下陷1cm為度第14頁，共24

6、頁。操作要點操作前按摩部位選擇捏起皮膚皺褶，垂直進針確定無回血后方可注射注射完畢停留數(shù)秒按進針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時間穿刺部位禁忌按揉熱敷心理護理及宣教第15頁，共24頁。 用藥后注意事項 對用藥超過7d的患者應加強觀察患者的局部出血情況、全身各系統(tǒng)有無出血傾向、其他不良反應，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結、淤斑、疼痛等，應警惕有出血可能。 在使用過程中定期檢測血小板計數(shù)、出凝血時間（BT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）即血凝四項及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。 根據(jù)醫(yī)囑準確時間給藥，藥物應遮光保存。 準確按壓針眼處

7、，防止移位引起紫癜、浸潤、疼痛性紅斑。 不能用于肌肉注射，肌注可致局部血腫 注意有無皮膚或全身過敏反應，若出現(xiàn)過量可用1%硫酸魚精蛋白緩慢滴注，每1mg可中和100u的肝素第16頁，共24頁。對用藥超過7d的患者應加強觀察患者的局部出血情況、全身各系統(tǒng)有無出血傾向、其他不良反應，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結、淤斑、疼痛等，應警惕有出血可能。藥液殘留：該藥刺激性強，排氣后針頭處有藥液殘留，進針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。將針頭朝下,空氣彈至藥液上方，用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)由于低分

8、子肝素鈣注射液劑量極小（1ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.加之內(nèi)外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤血。如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術，應嚴格無菌操作，防止感染。注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血。注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時匯報。應用低分子肝素鈣時，護士除了嚴密觀察病情外，還應教會患者重視并進行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。08ml左右的藥物殘留在注射器中導致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥

9、物不能充分利用，則達不到滿意的臨床抗凝效果；用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）應用低分子肝素鈣時，護士除了嚴密觀察病情外，還應教會患者重視并進行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。根據(jù)醫(yī)囑準確時間給藥，藥物應遮光保存。根據(jù)醫(yī)囑準確時間給藥，藥物應遮光保存。有與使用低分子肝素鈉有關的血小板減少癥病史的患者不良反應疼痛注射部位皮下血腫硬結腹壁血腫第17頁，共24頁。注射部位進針方式按壓的時間排氣方式推注藥液的速度按壓的方法循證國內(nèi)外文獻，導致皮下出血的相關因素有：第18頁，

10、共24頁。原因分析注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴大就會引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強，排氣后針頭處有藥液殘留，進針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃 度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。拔針方法欠準確：拔針速度過慢或未沿注射角度拔針，導致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應用，會影響血小板聚集造成皮膚瘀斑

11、。第19頁，共24頁。不良反應的處理自行吸收1.01.5 不等的固定結節(jié)，為局部小血腫冷敷 當發(fā)現(xiàn)有血腫形成時，立即報告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時間可適當延長。在冷敷時注意防凍傷。第20頁，共24頁。不良反應的處理穿刺抽吸如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術，應嚴格無菌操作，防止感染。操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進行多次抽吸，直至血腫消退為止。手術腹壁血腫第21頁，共24頁。健康宣教 應用低分子肝素鈣時，護士除了嚴密觀察病情外，還應教會患者重視并進行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常