1、全面優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾韺嵤┓桨钢Υ龠M基金增收深入實施全民參保計劃。依法依規(guī)分類參保，職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。完善全省參?；A數(shù)據(jù)庫，加強部門間數(shù)據(jù)共享，摸清參保底數(shù)，精準定位“未參?！薄皵啾！比藛T。支持新就業(yè)形態(tài)群體便捷參保。根據(jù)各設區(qū)市常住人口、就業(yè)人口等指標，科學合理確定參保擴面、基金征繳年度目標，并納入地方年度目標考核。全面提升參保質(zhì)量。鼓勵引導靈活就業(yè)人員、個體工商戶按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，逐步提高職工基本醫(yī)療保險參保覆蓋面。積極開展醫(yī)保參保數(shù)據(jù)清查工作，核準有效信息、剔除重復參保。加快推進征

2、繳模式改革。加強醫(yī)療保險費征繳管理，優(yōu)化繳費方式，拓展繳費渠道，按照國家統(tǒng)一部署，積極推進醫(yī)療保險費征繳模式改革，在2024年前全面實現(xiàn)繳費人員向稅務部門自行申報繳納醫(yī)療保險費。積極拓寬收入來源。建立合理籌資繳費模式，均衡個人、用人單位、三方籌資繳費責任，探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和補助結構。嚴格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。優(yōu)化營商環(huán)境，做大做強企業(yè)，推動醫(yī)保基金收支規(guī)模、企業(yè)繳費水平和持續(xù)經(jīng)營能力動態(tài)平衡。采取協(xié)議利率等多種形式提高基金收益，實現(xiàn)基金保值增值。全面優(yōu)化

3、基金管理優(yōu)化基金預算績效管理?？茖W編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，不斷提升預算編制的科學性、精準性。嚴格執(zhí)行基金預算，在執(zhí)行中因特殊情況需進行預算調(diào)整的，應按預算法等規(guī)定程序進行預算調(diào)整，完善基金缺口分擔機制。促進預算與績效管理融合，建立全過程預算績效管理體系，提高績效目標編制、績效監(jiān)控和績效評價質(zhì)效，強化結果應用，有序推進績效監(jiān)控、績效評價結果與專項資金分配掛鉤，發(fā)揮績效考核激勵作用。強化財政、審計部門對醫(yī)?；痤A算執(zhí)行、績效管理情況的監(jiān)督。優(yōu)化基金風險預警。依托全省醫(yī)保信息平臺，健全醫(yī)保運行風險評估、預警和監(jiān)測機制，堅持醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”的原則，實行“紅黃綠”三色預警，對各設區(qū)

4、市基金當期結余、累計結余等關鍵性指標設置合理運行區(qū)間。開展醫(yī)?；鹬虚L期運行分析，促進基金中長期收支平衡。優(yōu)化基金監(jiān)管。深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，健全行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、基金監(jiān)測“三位一體”監(jiān)管格局，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。完善綜合協(xié)同監(jiān)管機制，健全醫(yī)保聯(lián)席會議制度，促進部門間線索互移、處置結果互通。加強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理能力建設，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層管理力量推行網(wǎng)格化監(jiān)管，有序消除鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及以下監(jiān)管盲點。探索建立第三方力量駐院巡查制度。壓實定點醫(yī)療機構主體責任，將醫(yī)保基金使用情況納入公立醫(yī)院綜合改革效果評價范圍。積極推進省級統(tǒng)籌統(tǒng)一醫(yī)保制度。完善全省規(guī)范統(tǒng)一的基本醫(yī)保、大病保險

5、、醫(yī)療救助三重保障制度。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金專戶管理。發(fā)展多層次醫(yī)保體系，加快商業(yè)健康保險發(fā)展，發(fā)揮商業(yè)健康保險在減輕群眾醫(yī)療費用負擔上的積極作用，提高保障水平和服務能力。各設區(qū)市可結合實際，支持普惠性商業(yè)健康保險發(fā)展，并與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度相銜接。引導和鼓勵社會慈善捐贈，支持職工醫(yī)療互助有序發(fā)展。統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務。加快省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系建設，將醫(yī)保經(jīng)辦服務事項納入基層服務網(wǎng)點服務范圍，合理配置經(jīng)辦服務人員，強化運行經(jīng)費保障，通過購買服務等方式，支持鄉(xiāng)村兩級經(jīng)辦服務力量，積極依托鄉(xiāng)村兩級基層衛(wèi)生機構和銀行網(wǎng)點布局優(yōu)

6、勢，大力推廣“小贛事”經(jīng)辦事項，通過幫代辦便民服務全力打通醫(yī)保便民服務“最后一公里”。持續(xù)推進醫(yī)保經(jīng)辦領域行風建設，在“十四五”期間實現(xiàn)縣（區(qū)）以上醫(yī)保服務標準化窗口全覆蓋，推進醫(yī)保服務示范點建設，提升醫(yī)保服務精細化、標準化和規(guī)范化水平。統(tǒng)一醫(yī)保信息化建設。提升標準化信息化水平，加大醫(yī)保信息化建設投入，深化醫(yī)保電子憑證和醫(yī)保移動支付推廣應用，優(yōu)化完善全省醫(yī)保信息平臺，強化醫(yī)保數(shù)字化供給能力。積極發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療、在線診療等服務，健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付配套政策。推進智慧醫(yī)?！按宕逋ā惫こ蹋瑢崿F(xiàn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保服務普及。推動醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉型，優(yōu)化醫(yī)保在線服務功能，實現(xiàn)醫(yī)保

7、數(shù)據(jù)在系統(tǒng)內(nèi)有序共享。加快推進醫(yī)保公共服務的規(guī)范統(tǒng)一，普及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務模式。提升醫(yī)保數(shù)據(jù)分析應用能力，探索利用區(qū)塊鏈等新技術，推進電子處方流轉和醫(yī)保關系轉移接續(xù)順暢便利。加快謀劃省級調(diào)劑金制度。做實市級統(tǒng)籌，全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”和“五項工作機制”。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的思路，研究出臺江西省醫(yī)療保障基金省級調(diào)劑金管理辦法，建立調(diào)劑金模式的醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌制度。有效推動基金節(jié)流嚴格執(zhí)行醫(yī)保待遇政策。全面落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，全面清理醫(yī)保待遇清單外政策，政策范圍外個人自費費用不得納入基金支付范圍。健全門診統(tǒng)籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，穩(wěn)步推進職工

8、基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，完善統(tǒng)一門診特殊慢性病保障制度。完善居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，深化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在70%左右。完善生育保險政策，做好生育保險生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇保障。推進藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面執(zhí)行國家集采中選結果，牽頭組建省際聯(lián)盟開展集采，積極參加外省聯(lián)盟集采，不斷擴大集采品種范圍，推動集采“江西模式”更加成熟定型。建設招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級醫(yī)藥集中帶量采購平臺，推進公立醫(yī)療機構所需藥品醫(yī)用耗材在省級平臺“應采盡采”，鼓勵民營醫(yī)保定點醫(yī)藥機構自愿參與，落實藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)

9、保資金結余留用政策。對集采品種實行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，進一步推進和規(guī)范直接結算模式。完善醫(yī)療服務價格形成機制。建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，定期開展調(diào)價評估。健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，常態(tài)化受理審核新增醫(yī)療服務價格項目。建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談等制度。規(guī)范公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格行為，對非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)，指導非公立醫(yī)療機構按照公平合法和誠實信用的原則合理制定醫(yī)療服務價格。指導贛州市開展醫(yī)療服務價格改革試點，努力形成可復制、可推廣的改革經(jīng)驗。優(yōu)化醫(yī)保支付機制。加強醫(yī)保定點機構管理，建立有效管用的約束激勵機制，引導醫(yī)療機構

10、主動控制醫(yī)藥成本。加強醫(yī)保目錄管理，按國家規(guī)定權限，健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。嚴控醫(yī)保目錄外不合理費用增長。建立門診特殊慢性病病種目錄庫，規(guī)范統(tǒng)一全省門診特殊慢性病病種、待遇標準及準入退出機制。加強醫(yī)保支付方式改革，探索緊密型縣域醫(yī)共體總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔，促進區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理就醫(yī)。鼓勵各設區(qū)市結合實際，選擇適合本地的按病種（病組）付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。規(guī)范醫(yī)療服務行為。加強醫(yī)療機構管理，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，有效控制過度醫(yī)療行為，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。健全分級診療制度，嚴格落實基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動要求，推進經(jīng)濟合理有效診療，合理控制患者住院、異地轉診、門診特殊慢性病、醫(yī)保目錄外費用占比，及時優(yōu)化管理措施，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效對接，杜絕醫(yī)?；鹄速M。提升基層醫(yī)療服務水平和能力，推動基層醫(yī)療衛(wèi)