1、PAGE 16常見急危重傷病重癥醫(yī)學科診療規(guī)范 一、休克 （一）低容量性休克。1.盡快明確和糾正引起容量丟失的病因。如對于出血部位明確的失血性休克患者，早期借助內(nèi)鏡、介入或手術進行止血。2.立刻開始液體復蘇，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注。3.對于失血性休克的患者，及時輸血治療，糾正凝血功能障礙。（1）濃縮紅細胞：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時應輸血。對于有心血管高風險的患者，使血紅蛋白保持在100g/L以上。（2）血小板：血小板輸注主要用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)50109/L時，應考慮輸注。（3）新鮮冰凍血漿：早期復蘇時紅

2、細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1:1。4.低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥，僅在足夠的液體復蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。5.對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復蘇，收縮壓維持在8090mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應避免延遲復蘇。（二）感染性休克。1.在感染性休克引起組織低灌注時，應進行早期復蘇。即在復蘇最初6 小時內(nèi)，達到以下目標：（1）中心靜脈壓（CVP）保持812 mmHg；（2）平均動脈壓（MAP） 65 mmHg；

3、（3）尿量 0.5 mlkg-1hr-1；（4）中心靜脈（上腔靜脈，ScvO2）或者混合靜脈氧飽和度（SvO2）分別 70或者65。若經(jīng)過液體復蘇后，ScvO2 與SvO2 沒有達到目標，可輸注濃縮紅細胞達到紅細胞壓積30，和（或）輸入多巴酚丁胺。2.在應用抗生素之前留取病原學標本，可通過影像學檢查早期確定潛在的感染病灶。3.入院1小時內(nèi)經(jīng)驗性靜脈使用抗生素治療。一旦明確病原，則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感的抗生素。4.若存在膿腫等局部感染灶，或可疑引起感染的體內(nèi)醫(yī)療工具，應及時去除感染灶。5.積極進行液體復蘇。若單純液體復蘇無效，應盡早加用血管活性藥物。6.液體復蘇和血管活性藥治療效果不佳時可應用

4、糖皮質(zhì)激素，推薦氫化可的松，每日補充量不超過200mg，最好持續(xù)靜脈輸注。 （三）心源性休克。1.積極進行病因治療。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性休克，可行溶栓、PTCA、外科治療。2.建立靜脈通路，密切心電監(jiān)護。絕對臥床休息，吸氧，止痛。3.進行容量復蘇，使用血管活性藥物維持組織灌注；糾正酸中毒；抗心律失常治療。4.對嚴重的、難治的、其他方法無效的心源性休克，可采用主動脈內(nèi)球囊反搏術，體外膜氧合等輔助裝置。5.防治ARDS、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥。 （四）梗阻性休克。1.立即緩解致使血流通道受阻的病因。2.根據(jù)不同梗阻原因所表現(xiàn)出的血流動力學特點，調(diào)整容量狀態(tài)，使用血管活性藥物維持組織

5、灌注。二、循環(huán)系統(tǒng)（一）心臟驟停。1.立即持續(xù)性胸外按壓。2.開放氣道，包括徒手仰頭舉頦法、托頜法（頸椎損傷者）。也可使用口咽通氣管、喉罩、氣囊面罩或氣管插管。3.人工輔助通氣或機械通氣。4.如為室顫或無脈室速，電除顫。如為無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏，繼續(xù)心肺復蘇。5.持續(xù)監(jiān)測生命體征。6.開放靜脈通道。7.應用復蘇藥物及抗心律失常藥物。8.復蘇成功后如仍昏迷，進行亞低溫治療。（二）急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞。1.適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。2.吸氧。3.持續(xù)監(jiān)測生命體征。4.監(jiān)測心肌酶及心電圖有無動態(tài)變化。5.建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。6.給予硝酸酯類、抗凝、抗血小板、他汀類等藥物治療。7.

6、及時處理各種并發(fā)癥。8.立即評估是否需要進行血管重建。（三）急性左心衰竭。1.體位為坐位或半坐位，腿下垂。2.持續(xù)監(jiān)測生命體征。3.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時可行無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣。 4.開放靜脈通道。5.給予利尿劑、強心藥、血管擴張劑等藥物治療。6.篩查病因，并對應處理。（四）惡性心律失常。1.持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。2.吸氧。3.判斷有無血流動力學障礙（如意識改變、低血壓、休克、嚴重心肌缺血癥狀、嚴重心衰癥狀等），如存在，立即給予電復律（快速型心律失常）或臨時體外起搏（緩慢型心律失常）治療。4.開放靜脈通道，糾正病因，選用針對性抗心律失常藥物治療。5.如為心跳驟停，立即心肺復蘇。（五）高血壓

7、危象。1.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。2.了解基礎血壓情況，評估心腦腎眼底等臟器功能情況，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。3.開放靜脈通道，規(guī)范給予降壓藥物治療，逐漸達到病人所需要的目標血壓。4.及時處理各種并發(fā)癥。5.必要時氣管插管、機械通氣。三、呼吸系統(tǒng)（一）重癥哮喘。 1.氧療。 2.使用支氣管擴張藥物治療。如：B受體激動劑、M受體拮抗劑、茶堿。 3.使用吸入及靜脈激素治療。 4.可行無創(chuàng)或行氣管插管機械通氣治療。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時適當減慢呼吸頻率、XX呼氣時間，必要時可進行控制性低通氣。 5.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時肌松。 6.去除誘因。（二）AECOPD。1.及時去除誘因，如感染誘發(fā)哮喘加重，及時控制感染。

8、2.氧療。3.通過霧化吸入或靜脈輸注方式使用支氣管擴張藥物，如受體激動劑、M受體拮抗劑、茶堿。4.如擴張效果不佳，可以使用吸入及靜脈激素治療。4.當出現(xiàn)神志改變，呼吸肌疲勞，二氧化碳潴留時可考慮行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。5.若插管上機后出現(xiàn)人機對抗，可充分鎮(zhèn)靜肌松，保證通氣。（三）急性呼吸窘迫綜合征ARDS。1.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。2.有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。3.采用肺保護性通氣策略，包括使用呼氣末正壓、肺復張等維持氧合、根據(jù)體重采用小潮氣量通氣等。4.俯臥位通氣。5.采用預防呼吸機相關性肺炎措施。6.營養(yǎng)支持。7.限制性液體管理。四、消化系統(tǒng)（一）消化道出血。1.診斷及鑒別診斷，查明出血

9、部位。2.保持呼吸道通暢，吸氧。3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。4.建立靜脈通路，積極配血，補充血容量。5.持續(xù)監(jiān)測出血情況，定時復查血色素水平。6.對上消化道出血應用止血、制酸等對癥處理。7.必要時外科、介入科、消化科手術止血。（二）急性肝臟衰竭。1.診斷及鑒別診斷，查明肝功能衰竭原因。2.去除病因，停用可導致肝損傷的藥物。3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。4.建立靜脈通路，補充新鮮血漿、冷沉淀等血制品，糾正凝血功能。5.持續(xù)監(jiān)測出血情況，定時復查血色素水平。6.應用保肝、預防及治療肝昏迷等處理。（三）急性重癥胰腺炎。1.診斷及鑒別診斷，查明病因。2.去除病因。如膽源性胰腺炎應去除梗阻

10、因素。3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。4.評估容量狀態(tài)，積極糾正低容量狀態(tài)；建立靜脈通路，根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)支持。5.應用抑酶、制酸等對癥處理。如出現(xiàn)氧合障礙或合并ARDS，盡早呼吸支持。6.必要時給予抗生素治療。7.防治并發(fā)癥。8.必要時手術治療。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)（一）糖尿病酮癥酸中毒。1.監(jiān)測血糖、腎功、離子、血氣分析。2.保持呼吸道通暢，吸氧。3.建立靜脈通道，盡早開始充足的補液，酌情給予堿性藥物。 4.調(diào)整輸入的熱量，維持血糖穩(wěn)定。5.合理應用小劑量胰島素。（二）低血糖昏迷。1.立即停用胰島素。2.持續(xù)監(jiān)測生命體征。3.靜脈注射50%葡萄糖溶液，而后靜脈滴注10%葡萄糖溶液，每半小

11、時復查血糖，直至血糖穩(wěn)定。4.調(diào)整控制血糖的目標，避免再次出現(xiàn)低血糖。5.調(diào)整每日熱量供給，維持血糖穩(wěn)定。6.防治腦水腫。（三）高滲性昏迷。1.監(jiān)測生命體征及血糖、電解質(zhì)、血氣分析等。2.保持呼吸道通暢，吸氧。若不能維護氣道，盡早氣管插管。3.建立靜脈通路，快速補液，輸液量按體重的12%估算。老人，心腎功能不全者，需監(jiān)測中心靜脈壓。4.合理應用小劑量胰島素。5.適當補鉀，酌情給予堿性藥物。6.注意防治動靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦水腫。（四）甲亢危象。1.持續(xù)監(jiān)測生命體征，開通靜脈，適當補液。2.積極去除誘因，若合并感染，予抗感染治療。3.積極退熱，適當鎮(zhèn)靜。4.慎用 HYPERL

12、INK :/baike.baidu/view/73037.htm t _blank 腎上腺皮質(zhì)激素。 5.口服抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素合成，復方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。應用普萘洛爾、利舍平、胍乙啶等抗交感神經(jīng)藥物減輕周圍組織對兒茶酚胺的作用6.病情嚴重者還可用使用血漿置換清除血中過量的甲狀腺激素。六、急性腎損傷和血液凈化（一）急性腎功能衰竭的早期診斷。1.了解病史，進行體格檢查。2. 導尿，分析尿液化驗結(jié)果。3.評價尿路情況，排除尿路梗阻。4.評價患者容量狀態(tài)和心臟功能狀態(tài)。5.如考慮腎小球、腎血管疾病，做相應的血液學或超聲等檢查。6.根據(jù)急性腎衰竭病因，確定初步治療方案。（二）腎臟替代的指征

13、。1.高血容量性心功能不全，急性肺水腫。2.嚴重酸堿及電解質(zhì)紊亂（嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥等）。3.尿毒癥性腦病、心包炎。4.藥物中毒，尤其是多種藥物的復合中毒。七、婦產(chǎn)科急癥（一）妊高癥。1.持續(xù)心電、呼吸、血壓監(jiān)測。2.及時終止妊娠。3.適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。4.硫酸鎂靜脈輸注。5.應用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。6.必要時機械通氣支持。7.利尿、脫水治療。8.防治并發(fā)癥。（二）產(chǎn)后大出血。1.持續(xù)心電監(jiān)護，開通靜脈通路，快速補液，維持組織灌注。2.積極輸血，糾正凝血功能障礙。3.按摩子宮，應用縮宮素、米索前列醇等刺激和加強子宮收縮。4.若仍有活動性出血，可采取宮腔填塞、結(jié)扎雙側(cè)

14、子宮動脈及髂內(nèi)動脈、經(jīng)導管動脈栓塞術、子宮切除等手段止血。（三）羊水栓塞。1.持續(xù)心電監(jiān)護，開放靜脈，吸氧。2.出現(xiàn)過敏性休克時應用糖皮質(zhì)激素。3.解除肺血管痙攣，降低肺動脈壓。4.適當補液，必要時應用血管活性藥物，維持組織灌注，糾正酸中毒。5.預防DIC。八、出凝血功能障礙（一）肺栓塞的診斷和治療。1.根據(jù)臨床特征和實驗室檢查判斷患者是否為肺栓塞可疑患者。2.判斷危險程度，是否影響血流動力學。3.血流動力學及呼吸支持治療。4.溶栓治療。5.抗凝治療。6.必要時介入等手術治療。（二）DIC。1.監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、PT、APTT水平。2.積極去除引起DIC的病因。3.積極輸注血小板、新鮮冰

15、凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物糾正凝血功能。4.持續(xù)出血、經(jīng)替代治療血小板和凝血因子不上升或證實有纖維蛋白的沉積的DIC患者可考慮肝素抗凝治療。5.注意監(jiān)測有無新發(fā)消化道出血、腦出血等，及時予針對性治療。九、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（一）重度顱腦創(chuàng)傷。1.監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開。2.觀察神志、GCS評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。3.維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時可予血管活性藥物。4.脫水降顱壓治療、防止腦疝。5.脫水治療過程中要定期評估液體出入量，避免出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，監(jiān)測電解質(zhì)。6.警惕尿崩癥、腦耗鹽綜合征等并發(fā)癥。（二

16、）急性腦血管病。1.持續(xù)心電監(jiān)護，保持呼吸道暢通，必要時行氣管插管或氣管切開。2.觀察神志、GCS評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。3.維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時可予血管活性藥物。4.脫水降顱壓治療、防止腦疝。5.控制體溫。6.促進神經(jīng)功能恢復，防止癱瘓肢體攣縮和畸形。7.腦出血患者可行鉆顱血腫穿刺抽吸術、開顱血腫清除術清除積血。8.蛛網(wǎng)膜下腔出血應嚴格臥床，避免刺激及過度用力， 尼莫地平防止腦血管痙攣，早期行DSA，發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤或腦血管畸形者爭取及早手術治療。9.腦梗死可予適當補液，維持合適腦灌注壓。給予抗凝治療，對超早期病例可溶栓治療。 （三）癲癇持續(xù)狀態(tài)。1

17、.左側(cè)臥位后推注葡萄糖。2.治療原則為30分鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作，首選咪噠唑侖。3.處理30分鐘不見緩解，應按難治性癲癇處理，建立人工氣道。4.治療目的為終止肌肉與腦電活動。5.積極尋找病因進行處理。十、嚴重多發(fā)創(chuàng)傷（一）多發(fā)創(chuàng)傷患者進入ICU后，必須再次評估傷情，如有漏診，立即聯(lián)系?？圃\治。（二）保持呼吸道通暢，必要時機械通氣支持。做好患者容量管理。預防下肢血栓、肺栓塞等。（三）?？七M行每日傷口評估及處理。（四）頸椎損傷者應給予頸托固定，胸腰椎損傷者應用平臥位、軸線翻身，避免護理治療造成再損傷。（五）骨折需妥善固定，主要保持一定體位。（六）胸外傷應保持胸腔引流通暢。（七）頭部受傷術后應觀察顱內(nèi)壓力變化，保持腦灌注。十一、外科大手術術后（一）連接呼吸機、監(jiān)護儀，調(diào)整呼吸機參數(shù)，觀察是否通氣正常。觀察病人生命體征是否平穩(wěn)。（二）如果有血管活性藥物，詢問種類及劑量并繼續(xù)應用。（三）充分和麻醉醫(yī)生及手術