1、新生兒敗血癥社區(qū)感染和院內(nèi)感染的病原菌分析【摘要】目的討論本院新生兒敗血癥社區(qū)感染和院內(nèi)感染的病原菌及藥敏特點,以指導(dǎo)臨床早期用藥。方法回憶分析近10年本院新生兒科收治的新生兒敗血癥246例，分為社區(qū)感染組和院內(nèi)感染組，并對其病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)展分析。結(jié)果社區(qū)感染早發(fā)組病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌NS、大腸埃希菌為主，晚發(fā)組以NS、金黃色葡萄球菌為主。院內(nèi)感染早發(fā)組和晚發(fā)組病原菌均以肺炎克雷伯菌為主。葡萄球菌屬對青霉素、半合成青霉素、一代頭孢菌素、紅霉素耐藥,對二代頭孢菌素局部敏感,對利福平高度敏感,對萬古霉素敏感率為100%。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶ESBLS革蘭陰性菌對氨芐青霉素、一代頭孢菌素、三代

2、頭孢菌素耐藥,對加酶抑制劑局部敏感,對哌拉西林他唑巴坦高度敏感,對碳青霉烯類敏感率為100%。結(jié)論社區(qū)感染早發(fā)型經(jīng)歷性選擇抗生素應(yīng)兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，晚發(fā)型應(yīng)選擇主要針對葡萄球菌的抗生素；對院內(nèi)感染，無論早發(fā)型還是晚發(fā)型均應(yīng)選擇加酶抗生素，以哌拉西林他唑巴坦為首眩根據(jù)病情、病原菌及藥敏結(jié)果合理選用藥物，加強(qiáng)消毒隔離，防止穿插感染，能減緩細(xì)菌耐藥性的增長。【關(guān)鍵詞】敗血癥；新生兒；社區(qū)獲得性感染；院內(nèi)感染；抗藥性；細(xì)菌Abstrat：bjetiveTinvestigatethepathgensrespnsiblefrunity-aquiredandhspital-aquirednenat

3、alseptieiaandtheantibitisuseptibilityharateristisfthepathgenibateriainrdertprvideguidanenearlylinialediatin.ethdsAretrspetiveanalysisasndutedn246asesfnenatalseptieiathatereadittedtthenenatalsetinfurhspitalduringthepast10years.Theaseseredividedintunity-aquiredinfetingrupsandhspital-aquiredinfetingrup

4、sardingtthenset,andthEirpathgenibateriaanddrugsuseptibilityresultsereanalyzed.ResultsThebateriaintheunity-aquiredinfetinearly-nsetgrupereainlyagulase-negativestaphylus(NS)andEsherihiali,andthepathgensinthelate-nsetgruppriarilynsistedfNSandStaphylusaureus;hileinthehspital-aquiredinfetin(earlyandlaten

5、set)grups,Klebsiellapneuniaeaspredinant.Staphylusasresistanttpeniillin,sei-synthetipeniillin,first-generatinephalsprinsanderythryin.Itassuseptiblenlytertainsend-generatinephalsprins,highlysuseptibletrifapin,anditsvanyin-suseptibilityrateas100%.Extendedspetru-lataases(ESBLS)prduingGra-negativebateria

6、ereresistanttapiillinasellasthefirst-generatinandthird-generatinephalsprins.Theyeresuseptibletertainbeta-lataaseinhibitrsandhighlysuseptibletpiperaillin-tazbata,andhad100%suseptibilitytarbapenes.nlusinsInthetreatentfunity-aquiredinfetins,epirialseletinfantibitisshuldbediretedtbthGra-negativebateriaa

7、ndGra-psitivebateriaintheearly-nsetinfetins,hileinthelatenset,antibitisagainstStaphylusshuldbetheajrseletin.Inthehspital-aquiredinfetins,regardlessfearlynsetrlatenset,beta-lataaseinhibitrsshuldbeseleted,ithpiperaillin-tazbatanthetppririty.Reasnablehiefdrugsshuldbebasednthedisease,pathgenibateriaandd

8、rugsuseptibilityresultsandpreventiveuseasindiated.Strengtheneddisinfetinandislatintpreventrss-infetinanreduethegrthfbaterialresistanetdrugs.Keyrds：septieia;nenatal;unity-aquiredinfetin;hspital-aquiredinfetin;drugresistane;bateria英文已換新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)無特異性，但后果極其嚴(yán)重，應(yīng)及早認(rèn)識，做出診斷性評估，并迅速給予有效抗生素治療，以進(jìn)步治愈率1。我們將本院新生兒科

9、近10年來收治的血培養(yǎng)陽性的新生兒敗血癥246例分為社區(qū)感染組和院內(nèi)感染組，并對其病原菌及藥敏結(jié)果作比照分析，以指導(dǎo)臨床。1資料和方法1.1一般資料所有病例均符合2022年制定的?新生兒敗血癥診療方案?2。其中男160例，女86例；早產(chǎn)兒42例，足月兒195例，過期產(chǎn)兒9例；體重2500g44例，2500g、4000g196例，4000g6例；順產(chǎn)120例，剖宮產(chǎn)91例，產(chǎn)鉗或胎吸等助產(chǎn)35例；早發(fā)型89例，晚發(fā)型157例；社區(qū)感染217例，院內(nèi)感染29例。1.2臨床表現(xiàn)所有病例均表現(xiàn)為反響差、吃奶少或拒奶、少動、體重不增。其中發(fā)熱137例，黃疸106例，腹脹33例，肝脾腫大87例，面色蒼白3

10、5例，青紫42例，氣急75例，頻繁呼吸暫停42例,皮膚出血點11例，硬腫41例,抽搐11例。1.3血培養(yǎng)及藥敏試驗使用抗生素前在嚴(yán)格消毒下抽股動脈血做血培養(yǎng)，陽性者做藥敏試驗。1.4治療和轉(zhuǎn)歸所有病例入院后均根據(jù)經(jīng)歷給予抗生素治療，后根據(jù)血培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果及臨床療效作適當(dāng)調(diào)整，同時積極治療合并癥，適時給予血漿、丙種球蛋白支持治療。246例新生兒敗血癥治愈168例，自動出院61例，死亡17例。社區(qū)感染組治愈146例，自動出院57例，死亡14例。院內(nèi)感染組治愈22例，自動出院4例，死亡3例。2結(jié)果2.1血培養(yǎng)結(jié)果246例均為單一菌種生長，細(xì)菌分布：革蘭陽性菌179株72.8%，其中凝固酶陰性葡萄球

11、菌(NS)116株(64.8%)，包括表皮葡萄球菌83株，溶血葡萄球菌7株，模擬葡萄球菌6株，其他葡萄球菌20株；金黃色葡萄球菌42株17.1%；腸球菌屬15株6.1%,其中糞腸球菌5株，屎腸球菌2株，其他腸球菌8株；鏈球菌屬6株2.4%,其中B群鏈球菌2株，其他鏈球菌4株。革蘭陰性菌67株27.2%,其中肺炎克雷伯菌屬28株(41.8%)，包括產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLS)的肺炎克雷伯菌株12株42.8%；大腸埃希菌21株(8.5%)，其中產(chǎn)ESBLS的大腸埃希菌4株19.0%；假單胞菌屬9株(3.7%)；其他腸桿菌9株3.7%。2.2社區(qū)感染和院內(nèi)感染的病原菌構(gòu)成見表1。表1新生兒敗血癥社

12、區(qū)感染和院內(nèi)感染病原菌構(gòu)成本院早期新生兒敗血癥的致病菌中革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分別為52.8%和47.2%，兩者比例大致相等。晚期新生兒敗血癥的致病菌中革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分別為12.7%和87.3%。2.3藥物敏感性金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等葡萄球菌屬幾乎都對青霉素耐藥，對半合成青霉素、一代頭孢菌素的耐藥率為80%90%，對紅霉素、克林霉素的耐藥率為60%70%，對二代頭孢菌素頭孢呋新的耐藥率為30%50%，對環(huán)丙沙星的耐藥率為20%30%，對利福平的耐藥率為2%5%，對萬古霉素的耐藥率為0。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等桿菌屬對氨芐青霉素、一代頭孢菌素耐藥率為

13、70%80%，對三代頭孢菌素、環(huán)丙沙星的耐藥率為50%60%，對二代頭孢菌素頭孢呋新的耐藥率為30%40%，對丁胺卡那、慶大霉素的耐藥率為20%30%，對頭孢吡肟的耐藥率為5%10%，對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率為2%5%，對碳青霉烯類(泰能)的耐藥率為0。產(chǎn)ESBLS的革蘭陰性菌對氨芐青霉素、一代頭孢菌素的耐藥率為90%100%，對三代頭孢菌素的耐藥率為70%80%，對頭孢吡肟的耐藥率為30%40%，對加舒巴坦的三代頭孢菌素的耐藥率為20%30%，對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率為2%5%，對碳青霉烯類的耐藥率為0。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論我國以往新生兒敗血癥的致病菌主要為金黃色葡萄球菌和大腸埃

14、希菌。早期新生兒以革蘭陰性菌感染為主，晚期新生兒以葡萄球菌感染居首位。近年來，國內(nèi)外資料顯示，凝固酶陰性葡萄球菌已成為新生兒血培養(yǎng)的首位菌3。由于各地區(qū)細(xì)菌感染的種類存在差異，因此對本地區(qū)病原菌的監(jiān)測更有實際意義。本組資料顯示，本院早期新生兒敗血癥的致病菌中革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分別為52.8%和47.1%，兩者比例大致相等。前4位的病原菌依次是表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。晚期新生兒的致病菌中革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分別為12.7%和87.3%，以革蘭陽性菌為主，居前4位的病原菌依次是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、肺炎克雷伯菌。社區(qū)感染早發(fā)組以NS、大腸埃希

15、菌為主，晚發(fā)組以NS、金黃色葡萄球菌為主。院內(nèi)感染早發(fā)組和晚發(fā)組均以肺炎克雷伯菌為主。故本院新生兒敗血癥的致病菌以NS居首位。本組資料說明，NS等葡萄球菌屬幾乎都對青霉素耐藥，對半合成青霉素、一代頭孢菌素普遍耐藥，對利福平敏感，對萬古霉素?zé)o耐藥性。故可用萬古霉素加利福平治療NS所致的頑固性敗血癥4。肺炎克雷伯菌廣泛存在于水、土壤、谷物以及正常人呼吸道和腸道中，已成為重要的醫(yī)院感染病原菌5。這與新生兒免疫功能不完善，容易被這些條件致病菌感染有關(guān)。另外，隨著插管等侵襲性搶救手段應(yīng)用增多，過去認(rèn)為的條件致病菌或非致病菌也可造成感染，甚至引起醫(yī)院感染的爆發(fā)6。本組肺炎克雷伯菌感染28例，院內(nèi)感染18例

16、64.3%,28例中產(chǎn)ESBLS肺炎克雷伯菌感染12例(42.8%)，與朱德妹等7報道相似。ESBLS是絲氨酸蛋白酶的衍生物，它能水解所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南，并以質(zhì)粒形式傳播。ESBLS的質(zhì)粒上常攜帶著對抗生素耐藥的基因，使臨床用藥越來越困難。三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLS菌株出現(xiàn)及傳播的危險因素8。本組肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLS菌株病例中有6例50%入院前后未用過三代頭孢菌素，產(chǎn)ESBLS菌株的出現(xiàn)可能是因院內(nèi)環(huán)境、侵襲性操作、醫(yī)療器械與醫(yī)護(hù)人員手的互相傳播導(dǎo)致的穿插感染。因此，假設(shè)臨床出現(xiàn)產(chǎn)ESBLS菌株，會在患者和醫(yī)院之間以及不同菌株間互相傳播，導(dǎo)致臨床高比例持續(xù)性定植

17、。該菌對氨芐青霉素、一代頭孢菌素、三代頭孢菌素耐藥，對加酶抑制劑的耐藥率不高，對哌拉西林他唑巴坦高度敏感，本組未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥的菌株。但碳青霉烯類為超廣譜抗生素，臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不作為一線藥物使用?？傊?，條件致病菌已成為本院新生兒敗血癥的主要致病菌，社區(qū)感染以NS居首位，醫(yī)院內(nèi)感染以肺炎克雷伯菌居首位。社區(qū)感染早發(fā)型新生兒敗血癥病原菌分布革蘭陰性菌與革蘭陽性菌比例大致相等，在血培養(yǎng)有結(jié)果之前選擇抗生素應(yīng)兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽性菌；晚發(fā)型以革蘭陽性菌為主，應(yīng)選擇主要針對葡萄球菌的抗生素。對院內(nèi)感染，無論早發(fā)型還是晚發(fā)型均應(yīng)選擇加酶抗生素，以哌拉西林他唑巴坦為首選，待病原菌明確，再

18、根據(jù)臨床療效及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。同時，醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)院內(nèi)環(huán)境、醫(yī)療器械與醫(yī)護(hù)人員手的消毒隔離，監(jiān)測細(xì)菌耐藥性，一旦發(fā)生細(xì)菌耐藥，應(yīng)根據(jù)回復(fù)突變理論策略性換藥，循環(huán)使用抗生素9?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1金漢珍，黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022:279-291.2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組新生兒敗血癥診療方案J中華兒科雜志，2022，4112：897-8993胡紅兵，楊勞榮，夏維，等凝固酶陰性葡萄球菌致新生兒敗血癥的病原學(xué)及體外耐藥監(jiān)測J中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，162：227-2284TanTQ,asnEJr,uN,etal.UsefintravenusrifapininnenatesithpersistentstaphylalbatereiaJ.AntiirbAgentshether，1993，37(11):2401-2406.5張兵，鐘禮立，蔡