1、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液外引流術(shù)護(hù)理常規(guī)相關(guān)知識腰椎蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液外引流術(shù)是指在腰第34或第45椎體間穿刺，將導(dǎo)管放入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。適用于如腦脊液漏者，以降低顱內(nèi)壓促進(jìn)瘺道口愈合；顱內(nèi)嚴(yán)重感染及蛛網(wǎng)膜下腔出血者，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓，引流異常腦脊液、廓清等目的。護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1 引流裝置調(diào)節(jié)2 引流液的觀察 3 出血 4 感染 5 意外拔管 6 教育需求術(shù)前評估 1 生命體征2 神經(jīng)系統(tǒng)體征3 患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼，能否配合穿刺引流（床邊操作）4 引流手術(shù)的禁忌證： 4.1顱內(nèi)壓明顯升高，或已有腦疝跡象，特別是懷疑后顱窩存在占位性病變 4.2穿刺部位有感染灶、脊柱結(jié)核 4

2、.3明顯出血傾向或病情危重不宜搬動 4.4脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)5 實(shí)驗(yàn)室檢查：CBC、凝血功能等6 輔助檢查：CT或MRI術(shù)后評估1 生命體征2 神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識、瞳孔、肌力、肌張力等3 營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況4 患者對疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼5 家庭支持情況：家屬對患者的關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)情況6 引流裝置評估：引流高度、引流管道、三通開關(guān)、通暢情況、有無意外拔管傾向7 引流液：量、顏色及性狀8 切口：敷料、局部組織及有無腦脊液漏干預(yù)措施1 休息和活動1.1保持病房安靜，減少探視人員。1.2臥床休息：應(yīng)平臥，不能隨意調(diào)整床頭高度或遵醫(yī)囑給予合適

3、體位；頭部高度改變時(shí)，零點(diǎn)應(yīng)重新調(diào)整。1.3指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便，翻身，深呼吸和有效咳嗽。2 飲食 術(shù)后患者病情平穩(wěn)即可恢復(fù)術(shù)前飲食。3 心理護(hù)理 保持良好的心態(tài)，情緒穩(wěn)定，防止意外拔管。4 引流裝置護(hù)理4.1引流裝置調(diào)節(jié)4.1.1使用腦室外引流裝置，包括腦室外引流紅外線固定裝置及引流管道。4.1.2零點(diǎn)：眼外眥與耳廓頂端連線中點(diǎn)（側(cè)腦室前角水平）。4.1.3引流高度：引流裝置一般高于零點(diǎn)10cm15cm，引流高度由醫(yī)生根據(jù)患者病情或顱內(nèi)壓等情況進(jìn)行調(diào)整。4.2保持引流裝置密閉及引流通暢4.2.1妥善固定引流管，避免引流管不受壓、扭曲、折疊。如果發(fā)現(xiàn)置管處敷料松動、卷邊等，應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)

4、生換藥。4.2.2防止意外拔管及脫管：對意識不清、躁動不安、有神經(jīng)癥狀等不能配合的患者，應(yīng)給予適當(dāng)約束，防止患者自行拔出引流管而發(fā)生意外。如發(fā)現(xiàn)意外拔管或脫管應(yīng)立即處理：4.2.2.1立即將引流管置管處周圍皮膚向傷口擠壓，以封閉管口；消毒后用無菌敷料封閉。4.2.2.2立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。4.2.2.3密切觀察病情，記錄患者癥狀及體征。4.2.3嚴(yán)格保持系統(tǒng)密閉，每小時(shí)檢查連接管有無松動，保證各個(gè)開關(guān)處于功能狀態(tài)，觀察有無引流液引出或有無水柱波動。4.2.4如果發(fā)現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時(shí)查找原因，通知醫(yī)生處理，絕不能自行沖管。4.2.5觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)（正常腦脊液為無色透明澄清液體，略帶粘性

5、）。4.2.5.1一般引流量為200ml300ml/24H。如引流量過多，應(yīng)通知醫(yī)生，需注意觀察患者的神志及生命體征，以免過度引流引起出血及低顱壓等。4.2.5.2正確記錄引流液的量、色及性狀。4.3及時(shí)傾倒貯液瓶及引流袋中的引流液，保持系統(tǒng)密閉狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作。4.4定時(shí)監(jiān)測腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)。4.5引流管放置時(shí)間根據(jù)患者病情決定，如果是腦脊液漏者，一般為腦脊液漏停止可考慮拔管。4.6移動患者時(shí)管道護(hù)理：移動或搬運(yùn)前應(yīng)關(guān)閉引流管裝置，放盡貯液瓶及引流袋內(nèi)的引流液，避免引流液將過濾膜（貯液瓶上方通氣孔）污染及逆流；注意防止引流管拔出；移動或搬運(yùn)后重新調(diào)整位置，再開放引流裝置。4.7拔管護(hù)

6、理4.7.1拔管前常規(guī)抬高引流裝置或夾閉引流管12天。夾管期間注意觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、意識改變等情況，如有發(fā)生應(yīng)立即告知醫(yī)生。 4.7.2拔管后如病情許可，抬高床頭1530，以利靜脈回流，減輕腦水腫；并注意拔管后置管處傷口有無腦脊液漏出，并及時(shí)告知醫(yī)生。5 置管處傷口管理 常規(guī)在腰背部墊干凈的治療巾，注意觀察切口敷料及治療巾情況，有無出血和腦脊液漏。6 安全護(hù)理 囑家人24小時(shí)陪護(hù)并做好交接班工作。防止墜床、跌倒及意外拔管等發(fā)生。7 并發(fā)癥的觀察與處理 7.1感染：引流系統(tǒng)頻繁打開和引流管放置時(shí)間過長是最常見兩個(gè)因素。因此整個(gè)引流裝置留置期間，護(hù)士不可隨意打開系統(tǒng)；如留取腦脊液標(biāo)本，更換引流管道、引流袋，沖洗引流管道等都需醫(yī)生操作。傾倒引流液時(shí)必須關(guān)閉。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管意外脫出，引流液變渾濁等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。7.2引流過度：不可用力牽拉引流管道，特別是穿刺側(cè)導(dǎo)管，以防出血。遵囑調(diào)整引流高度，并妥善固定。一旦懷疑出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生。7.3堵塞：引流管道留置期間，需保持引流管道通暢。發(fā)現(xiàn)引流不通暢，排除夾管、管道折疊等原因后，立即報(bào)告醫(yī)生處理。健康教育1 說出腦腰椎蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液外引流術(shù)的目的及并發(fā)癥：A.目的：降低顱內(nèi)壓，引流異常腦脊液、廓清B.并發(fā)癥：感染、出血、堵塞。2 配合做好術(shù)前準(zhǔn)備：A.正確擺放腰穿時(shí)體位B.配合置管。3 正確認(rèn)識