1、XX市申請(qǐng)醫(yī)療救助入戶調(diào)查家庭經(jīng)濟(jì)狀況情況表（試行）申請(qǐng)人姓名性別民族聯(lián)系電話身份證號(hào)戶籍地址所屬鎮(zhèn)（街）所屬村居家庭現(xiàn)住址工作單位人員狀況共同生活家庭成員姓名年齡（歲）戶籍文化程度婚姻狀況（未婚、已婚、離婚、喪偶）健康狀況（健康、殘疾、重病病種、長(zhǎng)期病患）殘疾與重病請(qǐng)注明類別與級(jí)別與申請(qǐng)人關(guān)系工作能力（有、無(wú)、部分喪失、僅能自理、需照顧）工作單位就讀學(xué)校工作職務(wù)及收入（元/月）就讀年級(jí)社保、醫(yī)保情況職工居民社保醫(yī)保社保醫(yī)保分戶應(yīng)盡贍、撫、扶養(yǎng)義務(wù)人員情況財(cái)產(chǎn)狀況住房套（土木磚木磚混泥房商品房）建筑面積：，產(chǎn)權(quán)：自有（繼承）自有（自購(gòu)）租賃親朋借住房產(chǎn)登記日期：裝飾：未裝飾簡(jiǎn)單中等豪華近6個(gè)月

2、平均水費(fèi)近6個(gè)月平均電費(fèi)家具高檔家具 中檔家具 普通家具 其他需說(shuō)明的情況 空調(diào)（立式、掛式）臺(tái)電腦（臺(tái)式、手提）臺(tái)彩電臺(tái)冰箱臺(tái)洗衣機(jī)（全自動(dòng)、非全自動(dòng)）臺(tái)微波爐 臺(tái) 高檔音響 臺(tái) 其他貴重家具 交通工具汽車/貨車 臺(tái) 摩托車 臺(tái) 電動(dòng)車 臺(tái) 自行車臺(tái)通訊工具手機(jī)臺(tái)電話臺(tái)銀行存款未超過(guò)申請(qǐng)條件超過(guò)申請(qǐng)條件有價(jià)證券未超過(guò)申請(qǐng)條件超過(guò)申請(qǐng)條件其他家庭財(cái)產(chǎn)家庭收入情況工資性收入元/月承包土地經(jīng)營(yíng)權(quán)凈收入元/月 畝零散勞務(wù)收入元從事第三產(chǎn)業(yè)純收入元/月種植業(yè)收入元/月 畝贍、撫、扶養(yǎng)費(fèi)元/月養(yǎng)殖業(yè)收入元/月 畝出租房屋收入元/月漁業(yè)收入元/月 畝退休金（養(yǎng)老金）元/月林業(yè)收入元/月 畝失業(yè)保險(xiǎn)金元集體分紅收入元/年即 元/月賠償收入元社會(huì)資助元贈(zèng)與收入元家庭總收入元/月人平均月收入元/月以上記錄本人已仔細(xì)閱讀，情況屬實(shí)，若有虛報(bào)，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。戶主或申請(qǐng)家庭成員簽名：調(diào)查員簽名：入戶調(diào)查時(shí)間：年月日入戶調(diào)查意見 蓋 章 年 月 日填表說(shuō)明：1、該表由鎮(zhèn)街組織不少于2人對(duì)申請(qǐng)人家庭實(shí)際情況逐一完成調(diào)查核實(shí)，并由申請(qǐng)人、調(diào)查人員各自簽名。 2、如填報(bào)金額/數(shù)量的，請(qǐng)用大寫數(shù)字（壹、貳、叁、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾）填報(bào)。 3、共同生活的家庭成員名下人均存款/有價(jià)證券，是否超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)政策。其他了解的情況表中未表述的，自行補(bǔ)充填報(bào)。 4、鎮(zhèn)街需對(duì)調(diào)查