1、.PAGE 1. 2017年護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告2017年不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：2017年共發(fā)生護(hù)理不良事件4件,其中院內(nèi)壓瘡1例、跌倒/墜床3例。一、2017年護(hù)理不良事件匯總二、主要不良事件分析一跌倒/墜床3例：1.患者跌倒/墜床情況分析患者跌倒/墜床原因分析 護(hù)士 護(hù)士 患者及家屬3整改措施。160歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài),耳聾眼花,肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松,應(yīng)變能力下降,智力下降,反應(yīng)遲緩,較易發(fā)生跌倒,加強(qiáng)此類患者的管理。對(duì)老年、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護(hù)人員陪伴或扶行。對(duì)有跌倒高危因素的患者,如意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、

2、年老體弱、偏癱患者加用床欄,必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束或留家人陪護(hù),以保證患者安全,并列入交班內(nèi)容。囑患者上下床時(shí)抓緊扶穩(wěn),穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線充足,浴室、洗手間應(yīng)裝扶手、防滑墊和呼喚器。加強(qiáng)觀察與巡視,密切注意患者神志變化,采取安全措施。加強(qiáng)健康宣教、落實(shí)好生活護(hù)理。一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí),護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊,通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況,初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況,配合醫(yī)生采取必要的急救措施,并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。二院內(nèi)壓瘡1例：1原因分析2.整改措施加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn),強(qiáng)化學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí),內(nèi)容包括壓瘡基礎(chǔ)知

3、識(shí)、管理制度、管理流程、預(yù)防及治療措施等,通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問等方式進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn),進(jìn)行典型案例分析,以增強(qiáng)護(hù)士對(duì)壓瘡管理的重視。對(duì)Braden評(píng)估量表逐項(xiàng)進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí),并以具體的病例進(jìn)行講解,讓護(hù)士能正確使用Braden評(píng)估量表,對(duì)該表的預(yù)測(cè)作用有清楚的認(rèn)識(shí),避免以經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡危險(xiǎn)的現(xiàn)象。對(duì)新入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情改變、危重的患者,護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查,運(yùn)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估皮膚情況,當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。對(duì)高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長(zhǎng)期臥床等壓瘡高?；颊咦o(hù)士在護(hù)理過程中,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施,建立翻身卡,床頭掛警示牌進(jìn)行提示,以重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。并加強(qiáng)交

4、接班,避免發(fā)生皮膚壓瘡。嚴(yán)格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對(duì)難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交接并做好記錄。根據(jù)患者具體情況制定合理的針對(duì)性壓瘡預(yù)防措施并嚴(yán)格落實(shí)。落實(shí)壓瘡的預(yù)防措施 定時(shí)翻身,翻身后記錄時(shí)間、體位及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床等。保護(hù)患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力,促進(jìn)血液循環(huán),減少壓瘡發(fā)生。做好患者心理護(hù)理與健康教育,取得患者及家屬的配合。要求床位護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教,使患者及家屬認(rèn)識(shí)到壓瘡的嚴(yán)重性,教會(huì)其正確使用便盆、尿壺等用具,保持床單位清潔、干燥,協(xié)助護(hù)士翻身、拍背。并由責(zé)任

5、護(hù)士評(píng)估其工作質(zhì)量。8落實(shí)壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度及獎(jiǎng)懲制度 患者入科2h內(nèi)對(duì)皮膚情況進(jìn)行全面評(píng)估,發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡,無論是壓瘡高危、院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來,均要24h以內(nèi)及時(shí)登記上報(bào)。對(duì)新入患者未進(jìn)行評(píng)估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時(shí)上報(bào),未及時(shí)采取積極有效的護(hù)理措施,如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的非難免壓瘡,與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1.認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查,對(duì)有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守三查七對(duì)制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒獭?/p>

6、標(biāo)準(zhǔn),才可能正確的執(zhí)行。2.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度,密切觀察患者病情變化,對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄,對(duì)躁動(dòng)病人應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床,懸掛安全警示卡,對(duì)身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶,對(duì)輸液病人加強(qiáng)巡視等,防止發(fā)生意外。3.組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),了解護(hù)理工作中潛在的法律問題,了解病人和自己的權(quán)利,提高護(hù)士安全防范意識(shí),對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示,按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒,認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。4.加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn),重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),制訂專科疾病護(hù)理常規(guī),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握,加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管,防止私自獨(dú)立操作,引發(fā)不良事件。5.實(shí)習(xí)生入科進(jìn)行入科前培訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)制度、要求,加強(qiáng)對(duì)護(hù)生及帶教老師的管理,嚴(yán)防護(hù)理單獨(dú)進(jìn)行侵入性操作。6.加強(qiáng)安全管理,每季度召開安全會(huì)議,提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí),將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。差錯(cuò)的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng),也就是經(jīng)過多個(gè)環(huán)節(jié)多雙眼睛,但就是沒有一個(gè)環(huán)節(jié)是認(rèn)真的,于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用,護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量,因此,保證