1、腰椎全板減壓術(shù)后頑固下腰痛的原因分析【摘要】分析腰椎全板切除術(shù)后殘留下腰痛的原因，指導(dǎo)選擇合理的手術(shù)方法。方法回憶分析19962000年作者采用全椎板切除減壓治療的腰椎管狹窄癥患者臨床資料，69例獲得5年以上隨訪的患者作為本組研究對(duì)象，使用日本骨科學(xué)會(huì)JA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的神經(jīng)功能和下腰痛程度進(jìn)展評(píng)分，根據(jù)手術(shù)前后下腰痛程度的變化將病例分為無殘存下腰痛lbakpain,LBP組和殘存LBP組，針對(duì)術(shù)前的臨床和影像學(xué)參數(shù)，使用軟件包SPSS13.0進(jìn)展對(duì)數(shù)回歸分析，確定術(shù)后殘存下腰痛的臨床預(yù)測(cè)因素，并對(duì)這些影響因素進(jìn)展兩組間比擬和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果術(shù)前腰椎前突角、腰椎活動(dòng)度和手術(shù)減壓范圍與術(shù)后殘存下腰痛親

2、密相關(guān)。殘存LBP組患者術(shù)前腰椎生理前突和活動(dòng)度分別為22.273.12和22.912.31，顯著低于無殘存LBP組患者的腰椎前突和活動(dòng)度37.232.19和31.661.52，P值分別為0.000和0.002；而殘存LBP組的減壓節(jié)段2.770.19節(jié)明顯高于無殘存LBP組1.700.10節(jié)，P值為0.000。結(jié)論對(duì)于術(shù)前腰椎前突減小，腰椎活動(dòng)度下降的椎管狹窄癥患者單純施行多節(jié)段的腰椎全板減壓容易導(dǎo)致術(shù)后頑固性下腰痛的出現(xiàn)，應(yīng)引起作者重視。【關(guān)鍵詞】下腰痛椎板減壓術(shù)腰椎管狹窄癥治療Keyrds：lbakpain;lainety;lubarstensis;treatent椎板切除減壓作為一種簡(jiǎn)

3、單成熟的術(shù)式，應(yīng)用于退變性腰椎管狹窄癥的治療已有幾十年歷史了。大量的臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，它在有效解決了間歇跛行和下肢根性病癥的同時(shí)，對(duì)于術(shù)前普遍存在的下腰痛lbakpain，LBP并沒有能獲得滿意的緩解，甚至局部病例因術(shù)后頑固性LBP明顯影響日常生活，不得不長(zhǎng)期承受理療、服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥NSAIDS，甚至再手術(shù)治療。對(duì)此，學(xué)者們作了大量的根底和臨床研究，anhikanti1回憶大量文獻(xiàn)，將原因歸結(jié)為術(shù)后瘢痕黏連、間盤再突出、術(shù)后失穩(wěn)和術(shù)后關(guān)節(jié)突的變化幾方面。尤其是術(shù)后腰椎失穩(wěn)，近年來受到普遍關(guān)注，大量腰椎交融術(shù)和內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于臨床，但是隨著遠(yuǎn)期隨訪性研究的開展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，“固定并不代表

4、穩(wěn)定，不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定和交融不但沒有防止術(shù)后殘留LBP的發(fā)生，甚至還可能成為其誘因2、3，同時(shí)國(guó)外研究結(jié)果顯示，矢狀面腰椎的曲度和平衡與LBP之間存在親密的關(guān)系。可見，針對(duì)腰椎術(shù)后殘存LBP，治療的關(guān)鍵是尋找其術(shù)前的預(yù)測(cè)性因素，從而制定合理的手術(shù)方案預(yù)防其發(fā)生?；诖?，作者對(duì)19962000年間施行單純腰椎全板減壓的椎管狹窄癥患者進(jìn)展回憶性研究和統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料1.2手術(shù)治療方法和臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)本組病例影像學(xué)檢查均存在明顯的黃韌帶增生肥厚和關(guān)節(jié)突的變形、增生內(nèi)聚，臨床上有不同程度間歇跛行的病癥，所以均采用全椎板切除術(shù)以獲得充分的中央椎管減壓，同時(shí)為進(jìn)展側(cè)隱窩和神經(jīng)根

5、管探查提供良好的暴露；對(duì)同時(shí)合并下肢根性病癥的病例切除局部增生的突間關(guān)節(jié)，完成相應(yīng)神經(jīng)根管的潛行減壓。所有病例手術(shù)前后及隨訪期間均使用日本骨科學(xué)會(huì)JapaneserthpediAssiatin，JA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展神經(jīng)功能評(píng)定，其中下腰痛評(píng)定采用JA3分法進(jìn)展方法見表1，假如末次隨訪時(shí)LBP評(píng)分等于或小于術(shù)前評(píng)分，將病例納入殘存LBP組為便于統(tǒng)計(jì)分析，定義該組患者腰椎狀態(tài)為Grade1，反之納入無殘存LBP組腰椎狀態(tài)為Grade0；同時(shí)，回憶病歷資料采集患者年齡，術(shù)前病癥存在時(shí)間、減壓節(jié)段等可能造成術(shù)后殘存LBP的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。表1JA下腰痛主觀性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.3影像學(xué)測(cè)量方法2結(jié)果本組69例患者大

6、于5年的隨訪結(jié)果顯示22例31.88%出現(xiàn)殘存的LBP。其中4例因術(shù)后頑固性LBP明顯影響正常生活，施行了二次后路椎弓根系統(tǒng)固定椎間植骨交融術(shù)，9例要靠長(zhǎng)期定期服用NSAIDS類藥物維持鎮(zhèn)痛效果，9例經(jīng)神經(jīng)阻滯和理療后LBP獲得緩解；47例獲得滿意療效，JA評(píng)分由術(shù)前的(15.175.39)分進(jìn)步到術(shù)后的(21.915.74)分，手術(shù)效果顯著配對(duì)t檢驗(yàn)P0.05。逐步進(jìn)入法BinaryLgistiRegressin顯示術(shù)前腰椎生理前突角、R和減壓節(jié)段與術(shù)后殘留LBP之間存在顯著相關(guān)性，而與病史長(zhǎng)短、手術(shù)時(shí)年齡、是否合并腰椎失穩(wěn)或側(cè)彎、術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)和減壓節(jié)段的SAD無相關(guān)性。進(jìn)一步的單側(cè)t檢

7、驗(yàn)結(jié)果見表2，顯示殘存LBP組患者術(shù)前腰椎生理前突和活動(dòng)度，分別為(22.273.12)和(22.912.31，均明顯低于無殘存LBP組患者的腰椎前突和活動(dòng)度，分別為(37.232.19)和(31.661.52，P值分別為0.000和0.002；而殘存LBP組的減壓節(jié)段2.770.19節(jié)明顯高于無殘存LBP組1.700.10節(jié)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論針對(duì)保守治療無效的退變性腰椎管狹窄癥患者，手術(shù)是行之有效的治療方法。但是，隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增大，術(shù)后出現(xiàn)的頑固性LBP成為困擾國(guó)內(nèi)外學(xué)者的問題。anhikanti等人1對(duì)LBP的回憶性研究中報(bào)道椎板減壓后LBP發(fā)生率為20%30%，它的發(fā)生

8、不僅明顯影響了手術(shù)效果，甚至可以導(dǎo)致二次手術(shù)。作者在大量臨床治療中也發(fā)現(xiàn)局部腰椎管狹窄癥患者，尤其是合并有下肢根性病癥的病例，椎板減壓術(shù)后，根性病癥和間歇跛行均恢復(fù)滿意，可見神經(jīng)的減壓是充分的。但是術(shù)前存在的下腰痛，在傷口組織充分愈合后仍長(zhǎng)期存在，甚至范圍擴(kuò)大，程度加重，而且康復(fù)理療的效果也并不理想。局部醫(yī)生認(rèn)為這是減壓后節(jié)段失穩(wěn)的結(jié)果5。但是，這并不能解釋那些減壓同時(shí)行椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定交融手術(shù)的患者術(shù)后殘存LBP的發(fā)生。Datta6通過術(shù)后下腰痛和椎旁肌勞損相關(guān)性的研究提出，殘存LBP的發(fā)生是由椎旁饑腰背筋膜、關(guān)節(jié)突和脊柱后部的韌帶構(gòu)造介導(dǎo)產(chǎn)生。而這些構(gòu)造作為腰椎前方的“張力帶，其負(fù)荷和腰椎

9、的生理曲度有直接關(guān)系。當(dāng)上述脊柱構(gòu)造超出代償范圍，就會(huì)產(chǎn)生頑固的腰背痛。Lazenne等人2在有關(guān)腰骶關(guān)節(jié)交融位置的研究中也提出，交融術(shù)后腰背痛與腰椎矢狀位曲度親密相關(guān)。可見，無論是單純減壓術(shù)還是內(nèi)固定交融術(shù)，決定是否發(fā)生術(shù)后殘存LBP的決定因素在腰椎自身。尋找術(shù)前影像學(xué)預(yù)測(cè)參數(shù)，同時(shí)制定相應(yīng)的對(duì)策是必要的。本次研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前腰椎生理曲度和腰椎的活動(dòng)度與術(shù)后是否發(fā)生殘存的LBP之間存在顯著關(guān)聯(lián)。術(shù)后長(zhǎng)期存在LBP的患者術(shù)前常表現(xiàn)為腰椎前突的減小，活動(dòng)度的下降，這和作者的臨床經(jīng)歷是符合的：無論是否手術(shù)，以下腰痛主訴就診的病例往往都存在“平背畸形。同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前患者是否合并有腰椎失穩(wěn)或者側(cè)彎與是否

10、發(fā)生術(shù)后殘存LBP并沒有顯著關(guān)聯(lián)，說明術(shù)前影像學(xué)的失穩(wěn)，無論發(fā)生在矢狀位還是冠狀位，并不意味椎板減壓后肯定會(huì)產(chǎn)生腰背痛，只有在失穩(wěn)合并明顯的“平背畸形的時(shí)候，失穩(wěn)才具有明顯的臨床意義。這一結(jié)果說明，術(shù)后殘存腰背痛的發(fā)生是一種腰部構(gòu)造整體失代償?shù)慕Y(jié)果，其解剖學(xué)根底是一個(gè)曲度下降沒有彈性的腰椎，誘因是手術(shù)造成的穩(wěn)定性的破壞。當(dāng)術(shù)前腰椎存在一定的生理曲度，同時(shí)在矢狀位上存在充分的活動(dòng)度的前提下，手術(shù)對(duì)穩(wěn)定性的破壞，會(huì)通過韌帶、椎旁肌的調(diào)節(jié)，適當(dāng)改變腰椎曲度，獲得代償。反之，即使通過內(nèi)固定或者交融手術(shù)，假如術(shù)后不能使腰椎重新獲得適當(dāng)?shù)那巴唤?，任何可以介?dǎo)腰背痛的后部組織構(gòu)造超出了它的代償范圍，術(shù)后LB

11、P也是難以防止的。對(duì)于腰椎有充分代償才能的患者，即使術(shù)前影像學(xué)提示存在腰椎失穩(wěn)，單純的椎板減壓也能獲得滿意的遠(yuǎn)期療效；而對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在“平背畸形，失去彈性的腰椎施行單純的椎板減壓往往會(huì)造成頑固性術(shù)后殘存LBP，即便采用內(nèi)固定交融術(shù)，也必須結(jié)合病例詳細(xì)情況，設(shè)計(jì)合理的交融范圍和交融角度，從而保障遠(yuǎn)期的手術(shù)效果。同時(shí)，本次研究顯示腰椎的減壓范圍與殘存LBP有直接的關(guān)系。頑固性LBP組減壓節(jié)段明顯多于無殘存LBP組，說明準(zhǔn)確的術(shù)前神經(jīng)定位，減少對(duì)腰椎構(gòu)造的破壞對(duì)手術(shù)效果同樣具有決定性作用。腰椎自身的術(shù)后代償才能是有限的，尤其是對(duì)于全椎板減壓這種破壞性較大的手術(shù)，術(shù)前更應(yīng)該反復(fù)仔細(xì)進(jìn)展神經(jīng)系統(tǒng)檢查，慎重選擇減壓節(jié)段，防止任何不必要的損傷。4結(jié)論腰