1、骨搬移治療脛骨感染性骨不連【摘要】目的分析骨搬移治療脛骨感染性骨不連的臨床療效。方法2002年10月至2022年10月采用脛骨感染骨端清創(chuàng)、重建外固定支架加壓固定及脛骨干骺端截骨骨搬移治療脛骨感染性骨不連、糾正肢體短縮畸形45例。結(jié)果45例脛骨感染均得到一期控制，軟組織缺損創(chuàng)面消滅，4例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?4例骨折愈合，1例骨折端再次形成骨不連；39例雙下肢長度根本恢復(fù)一致，6例仍有1.53肢體短縮畸形存在，1例因截骨端提早愈合使肢體未能到達預(yù)期長度；術(shù)后截骨端骨延長29，平均延長6，無血管及神經(jīng)損傷的病癥出現(xiàn)；術(shù)后外固定支架固定612個月，平均8個月，所有病例延長區(qū)新骨組織形成良好。結(jié)論采用骨搬

2、移治療脛骨感染性骨不連，能到達一次手術(shù)兼顧控制骨端感染、消滅皮膚創(chuàng)面、骨折端不需植骨到達骨性愈合及平衡肢體長度的臨床治療作用，是治療脛骨感染性骨不連的理想方法?！娟P(guān)鍵詞】骨折；感染性骨不連；外固定支架；骨搬移Abstrat：bjetiveTstudythelinialutesftreatinginfetedtibialnnuninusingbnetransprttehnique.ethdsFrtber2002ttber2022，ttally45patients(27ales，18feales)sufferingfrinfetedtibialnnunineretreatedbyradialdeb

3、rideent，pressinandfixatinfbnedefetandshrteningsiteithrthfixLRS.rtityasarriedutinthetibialetaphysisbinedithbnetransprt.Theeanagefthepatientsas38years(range1055years).22patientsereinjuredinradaidents，15patientsfellfrhigh，and8patientsererashedbyheavythings.Theeantiefrtheinjurettheperatinas14nths(range6

4、21years).Patientsereunderent2t7peratins，theaverageas4.5.35patientshadbnedefetandshrtening，theeanshrteningas4.2(range28).38patientshadutaneusdefiienyandbnerevealed.ResultsAll45patientsgtpriaryinfetinntrlled，rasurfaefsfttissuedefiienyeliinated.nepatientasbnennuninagain.neasbneuninatthesteetysiteaheadf

5、ahievingtheprspetivelength.4patientsurredpintrakinfetin.Nnehadthesyptsfthebldvesselandthenerveinjury.Theeanlengthfregeneratingbneere6(range29).39patientsalstbtainedthesaelengthfthetlerextreities，but6stillhadshrteningf1.53.Theeantieffixatinperidas8nths(range612nths).Allpatientsgtfinenelyfredbneatthed

6、istratinsitetahievebneunin.nlusinTheinfetedtibialnnuninanbesuessfullytreatedusingtherthfixLRSexternalfixtrbinedithinternalbnetransprttehnique.Theinfetinntrl，rasurfaeeliinateandlargebnedefetsanbetreatednneperatinithnbnegrafting.Keyrdsfratures；infetednnunin；externalfixatrs；bnetransprt小腿嚴重創(chuàng)傷后，最常見的后期并發(fā)癥

7、為脛骨感染性骨不連，同時伴有肢體的短縮、骨及皮膚軟組織缺損。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)反復(fù)手術(shù)清創(chuàng)，待感染控制后二期手術(shù)植骨治療骨不連，其臨床治療周期長、肢體功能障礙重、再次骨不連及感染發(fā)生率高。本科自2002年10月至2022年10月，采用rthfix肢體重建外固定支架系統(tǒng)(librenstrutinsyste，LRS)骨搬移治療45例此類患者，獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組45例患者，男27例，女18例；年齡1055歲，平均38歲。車禍傷22例，高處墜落傷15例，重物砸傷8例。受傷至手術(shù)時間621個月，平均14個月。有27次手術(shù)史，平均4.5次。骨缺損或肢體短縮35

8、例，短縮28，平均4.2。皮膚缺損并骨外露者38例。病變在脛骨中上段5例、中段12例、中下段28例。1.2治療方法術(shù)前明確骨端及創(chuàng)面感染情況，有急性感染者術(shù)前行抗炎治療。術(shù)中取出所有原內(nèi)固定器械，徹底去除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織、增生肉芽、死骨，修整骨折斷端直至有較豐富血供及兩骨端髓腔相通。腓骨連續(xù)性存在者避開感染創(chuàng)面將腓骨截斷。創(chuàng)面內(nèi)反復(fù)用雙氧水、鹽水沖洗，清創(chuàng)后創(chuàng)面到達相對清潔干凈。脛骨結(jié)節(jié)下方行倒“V型截骨，分別于骨折遠近端、脛骨平臺下安放rthfixLRS螺釘及支架。行脛骨骨折端復(fù)位，將骨斷端加壓固定。試行撐開脛骨截骨端，確保脛骨截骨處完全切斷。清創(chuàng)固定后部分皮膚缺損創(chuàng)面常能直接縫合，剩余皮膚缺

9、損創(chuàng)面行轉(zhuǎn)位皮瓣封閉。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗炎治療。根據(jù)肢體短縮情況確定預(yù)期需恢復(fù)的肢體長度。成人于術(shù)后1周開場行脛骨骨搬移延長，兒童于術(shù)后4d左右進展。成人按1/d的速度延長，兒童在前1周內(nèi)按1.5/d的速度延長，1周后按1/d的速度延長，分4次/d完成。每天進展釘?shù)赖南咀o理，防止釘?shù)栏腥荆⒁忉數(shù)榔つw張力，必要時行針道皮膚的切開減張。患者術(shù)后1周下地活動，切口愈合后出院，自行完成每天的骨搬移延長，每半月復(fù)查X線片，理解骨延長情況。后期根據(jù)肢體長度恢復(fù)情況停頓骨搬移延長，將rthfixLRS支架加壓固定至骨端骨性愈合。2結(jié)果本組病例感染均一期控制，軟組織缺損創(chuàng)面消滅。在延長過程中，無血管

10、及神經(jīng)損傷病癥出現(xiàn)。術(shù)后截骨端骨延長了29，平均延長了6。有1例患者骨折端處再次形成骨不連，經(jīng)自體松質(zhì)骨植骨后骨性愈合；有1例患者截骨端提早愈合而未能到達預(yù)期的延長長度；有4例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?jīng)加強釘?shù)雷o理或更換螺釘位置后感染控制。所有病例骨搬移區(qū)新骨組織形成良好而到達骨性愈合。術(shù)后有39例患者雙下肢長度根本恢復(fù)一致，有6例患者仍有1.53左右的肢體短縮存在。膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的功能在原有根底上均有不同程度改善。術(shù)后rthfixLRS支架固定612個月左右，平均8個月。典型病例，患者彭某，男性，12歲，汽車碾壓致左小腿毀損傷，在外院經(jīng)血管修復(fù)重建、皮瓣轉(zhuǎn)位、外固定支架固定等保肢治療后5個月，左小

11、腿遺留16.59大小皮膚缺損，脛骨外露約10，骨折端感染；轉(zhuǎn)入我院后予以左小腿清創(chuàng)、脛骨骨折端截骨加壓固定、脛骨上段截骨、皮瓣轉(zhuǎn)位及游離植皮治療；術(shù)后半個月皮瓣成活后以每天1速度行脛骨延長治療2個月，肢體共延長6.8，雙下肢根本等長。術(shù)后骨端感染控制，創(chuàng)面消滅，骨折端骨痂生長可，延長區(qū)新生骨生長好(見圖15)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論脛骨因其解剖構(gòu)造的特殊性，骨折后感染性骨不連為其后期常見并發(fā)癥，常發(fā)生在脛骨中下段，多見于開放性骨折、嚴重多發(fā)性損傷及早期處理不當，常伴有部分軟組織瘢痕或缺損、骨端死骨形成及骨缺損、關(guān)節(jié)功能障礙及肢體短縮。在臨床上這是互相影響及互相制約的問題。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)

12、反復(fù)屢次手術(shù)將一個流膿的感染性骨不連轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣髂摰姆歉腥拘怨遣贿B，幾個月后植骨以促進骨端愈合1。其治療周期長，后期肢體不等長、再感染及骨不連發(fā)生率高，給患者帶來極大痛假設(shè)2。感染性骨不連患者中感染及骨不連為其主要矛盾，治療的首要目的是消滅骨端感染，徹底清創(chuàng)是其治療的關(guān)鍵3。原內(nèi)固定物有較多炎性組織包裹，自身作為異物而不利于徹底清創(chuàng)，感染造成內(nèi)固定物松動而失去固定作用，故應(yīng)取除；骨端間的炎性及壞死組織、可疑失活組織及纖維瘢痕為感染源，影響骨端感染的控制及嚴密接觸對合，應(yīng)徹底去除；骨折端的較大塊死骨存在較多感染源，本身無血供而再生才能差，傳統(tǒng)手術(shù)行病灶清創(chuàng)時唯恐加重骨缺損而一般不主張取出，因病灶清

13、創(chuàng)不徹底，故使骨髓炎經(jīng)久不愈。在本組病例中，因不擔憂死骨取出后增加骨缺損及肢體短縮的問題，骨折端處的死骨及硬化骨端均經(jīng)較徹底的去除，直至有較豐富血供的骨端及骨髓腔相通，清創(chuàng)后增加了26的骨缺損，平均3.7。徹底清創(chuàng)后進步了創(chuàng)面的清潔度，縮小了部分軟組織的缺損范圍，大部分皮膚缺損創(chuàng)面到達了自然封閉，使骨折端有較豐富血供及相對無張力的軟組織覆蓋，保證了術(shù)后骨端感染的控制。對于未能封閉的創(chuàng)面已減少了轉(zhuǎn)位皮瓣的面積，本組僅6例病例行皮瓣轉(zhuǎn)位治療。骨不連的治療原那么就是建立骨折斷端間持續(xù)穩(wěn)定的接觸，自體植骨是促進骨折端愈合的較好方法46，但任何內(nèi)固定器械及植骨材料作為異物置入感染創(chuàng)面均會增加感染發(fā)生的時

14、機。外固定支架創(chuàng)傷孝不干擾骨折端周圍的軟組織及血供、防止了在感染創(chuàng)面內(nèi)異物的置入，為骨折端提供了即刻的穩(wěn)定作用，減少了骨折端的剪切、旋轉(zhuǎn)和別離應(yīng)力的刺激，為骨折端創(chuàng)面感染控制及骨折端愈合創(chuàng)造了穩(wěn)定的基矗本組病例清創(chuàng)完畢后，修整骨折端，將兩骨端復(fù)位后加壓固定使骨折端嚴密接觸。在隨訪中，僅有1例患者再次出現(xiàn)骨不連，經(jīng)后期再次手術(shù)植骨治療到達了骨性愈合。平衡雙下肢長度是恢復(fù)肢體功能的必要條件，雙下肢不等長大于3就超出了骨盆及脊柱的代償才能，需手術(shù)矯正才能改善下肢功能。隨著骨延長技術(shù)的開展，骨延長技術(shù)已廣泛運用于肢體不等長、先天或后天畸形、各種骨缺損及骨不連的修復(fù)及矯正，臨床運用時幾乎可修復(fù)肢體任意長

15、度的骨缺損，其新生骨痂骨化速度較快，一般不需要植骨7。在延長方式上是將骨折端短縮復(fù)位加壓固定后逐漸行截骨端骨搬移恢復(fù)肢體長度、或是截骨端搬移恢復(fù)肢體長度后骨折端逐漸移位對合固定，在臨床治療上有較多爭議。筆者認為在清創(chuàng)完畢后，直接行骨折端短縮復(fù)位后用外固定支架加壓固定，即刻恢復(fù)了骨折端的穩(wěn)定性及連續(xù)性，防止了骨折端在逐漸移位對合過程中軟組織的阻礙致骨不連的發(fā)生，防止了骨搬移后骨端對位不佳的出現(xiàn)8；同時骨端復(fù)位后短縮了肢體長度，減少了軟組織創(chuàng)面缺損的空間而有助于部分軟組織創(chuàng)面的封閉，降低了筋膜間室的壓力，進步了骨及軟組織的血液灌注，增加了部分組織抗感染及愈合的才能。本組病例均采用清創(chuàng)后將骨折端復(fù)位加壓固定及同時行脛骨干骺端截骨，腓骨連續(xù)性存在者將影響骨端的復(fù)位固定而應(yīng)同時截斷。延長速度是肢體延長術(shù)最根本問題之一，是影響其治療效果和平安性的關(guān)鍵因素9。骨搬移過程中遵循緩慢牽伸延長的原那么，成人在術(shù)后1周開場延長，小兒生長速度較快，在術(shù)后4d開場延長，時間過早將會增加截骨端的出血，過遲可能不能將截骨端延開；成人按1/