1、慢性心衰的藥物治療劉濤東臺市人民醫(yī)院Heart Failure心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻占40%，提示預后嚴重。 Heart Failure心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥)，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下 ，不能滿足周圍組織需要的臨床綜合征。Heart Failure心力衰竭是一種進行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展(self-perpet

2、uating)。 Heart Failure目前已明確，導致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達，心肌細胞外基質(zhì)量和組成的變化?？孤孕墓δ懿蝗幬锓诸悺⒖隙闃藴手委煹乃幬锢騽┭芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)受體阻滯劑洋地黃制劑抗慢性心功能不全藥物分類、其他藥物醛固酮拮抗劑 Ang受體阻滯劑 鈣拮抗劑 非強心苷類正性肌力藥一、利尿劑分類：高效能利尿藥：呋塞米、布美他尼、依他尼酸中效能利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨奔蝶啶、阿米洛力所有心力衰竭患者，有液體潴留

3、的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。NYHA心功能級患者一般不需應用利尿劑。利尿劑通常從小劑量開始(氫氧噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐漸加量，氯噻嗪100mg/d，已達最大效應，呋噻米劑量不受限制。應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應與ACE抑制劑和-受體阻滯劑聯(lián)合應用。氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米 心力衰竭時利尿劑的應用要點血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥理作用：作用于RAS系統(tǒng)，抑制Ang，降低血管張力；抑制醛固酮，促進水鈉排泄，減少血容量作用于激肽

4、酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，擴血管。 ACEI臨床應用應用方法：(1)起始劑量和遞增方法：治療前應注意利尿劑已維持在最合適劑量。因液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效；而容量不足又可加劇ACE抑制劑的不良反應。ACE抑制劑應用的基本原則是從很小劑量起始，逐漸遞增，直至達到目標劑量 (2)目標劑量和最大耐受劑量：在上述的隨機對照臨床試驗中，ACE抑制劑的劑量不是根據(jù)患者治療反應而定的，而是達到了規(guī)定的目標劑量。 ACEI臨床應用應用方法：(3)維持應用：一旦劑量調(diào)整到目標劑量或最大耐受劑量，應終生使用。ACE抑制劑的良好治療反應通常要到12個月或更長時間才顯示出來，但即使癥狀改善并不明顯，

5、仍應長期維持治療，以減少死亡或住院的危險性。 (4)不同類型ACE抑制劑的效果和選擇： ACE抑制劑治療慢性收縮性心力衰竭是一類藥物，各種ACE抑制劑僅有藥動學參數(shù)的差別而對心力衰竭患者的癥狀、臨床狀況、死亡率或疾病進展均無差別。 -受體阻滯劑 分類：選擇性1-受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾 兼有1、和1受體阻滯作用的制劑，如卡維地洛、布新洛爾(bucindolol) 臨床應用適應證：所有NYHA心功能、級患者病情穩(wěn)定，LVEF40%者，均必須應用-受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應在ACE抑制劑和利尿劑的基礎上加用-受體阻滯劑，洋地黃亦可應用。 雖然-受體阻滯劑能掩蓋低血糖的癥狀，但有

6、資料表明糖尿病患者獲益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可應用。洋地黃制劑 藥理作用：通過抑制心力衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，細胞內(nèi)Ca2+水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用 臨床應用 洋地黃在心力衰竭治療中的作用：鑒于地高辛對心力衰竭死亡率的下降沒有作用，不存在推遲使用會影響存活率的可能性，因此地高辛的早期應用并非必要。建議先使用那些能減少死亡和住院危險的藥物(ACE抑制劑和-受體阻滯劑)，如果癥狀仍持續(xù)存在，則加用地高辛。 臨床應用盡管-受體阻滯劑對于控制運動時心室率的增加可能較為有效，然而地高辛更適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患

7、者。 臨床應用中毒的治療：立即停用洋地黃及導致鉀鹽丟失的藥物補充鉀鹽及鎂鹽（IIIII度房室傳導阻滯禁用）心律失常的處理：快速型心律失常用利多卡因或苯妥英鈉緩慢靜注；緩慢型心律失常用用阿托品。Ang受體阻滯劑 藥理作用：與ACE抑制劑不同，Ang受體阻滯劑(ARB)可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的Ang和Ang1受體結(jié)合。因此理論上此類藥物對Ang不良作用的阻斷比ACE抑制劑更直接、更完全。 ARB對緩激肽的代謝無影響，因此不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對心力衰竭有利的作用，但也不會產(chǎn)生可能與之有關的咳嗽不良反應。應用ARB治療心力衰竭希望療效至少等同于ACE抑制劑，而不良反應更少 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑是一類特殊的血管擴張劑，它們具有擴張全身和冠狀動脈循環(huán)的阻力型動脈血管的作用。這些作用在理論上應可改善心臟作功和緩解心肌缺血，但對照的臨床試驗未能證實這些可能的有益作用。臨床上應用鈣拮抗劑未改善心力衰竭患者的癥狀或提高其運動耐量，短期和長期使用這類藥物治療可導致嚴重的不良心血管反應。 心力衰竭患者治療流程圖：確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF40%)去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定) 判斷液體潴留情況心力衰竭患者治療流