1、杭州市基本醫(yī)療保障政策宣講杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局第一部分 認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)什么是醫(yī)療保險(xiǎn)？也談醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保障有什么區(qū)別？基本保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療救助優(yōu)撫福利個(gè)人儲(chǔ)蓄積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金是誰(shuí)的？國(guó)家的？醫(yī)保的？參保人員的？經(jīng)濟(jì)人理論對(duì)醫(yī)療服務(wù)的分析 效率高低出資別人成本高，效率低成本高，效率高高成本自己成本低，效率低成本低，效率高低 別人自己受益影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的有哪些因素？年齡結(jié)構(gòu)疾病譜變化診療技術(shù)和藥品保障水平服務(wù)的便捷程度全民覆蓋城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與城鄉(xiāng)公平醫(yī)療保險(xiǎn)政策的可持續(xù)運(yùn)行多層次醫(yī)療保障體系補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助體現(xiàn)特色緩解困難基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決公平在自愿參保的前提下如何實(shí)現(xiàn)“

2、全民醫(yī)?！币舱劷?jīng)辦服務(wù)過(guò)程中的營(yíng)銷理念“大數(shù)法則”的要求“全民醫(yī)?！钡囊笫袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的要求4Ps理論（產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PRO MOTION）基本藥物制度應(yīng)該怎么做?基本藥物應(yīng)該是個(gè)制度必須考慮患者的接受程度（就醫(yī)流向）、醫(yī)生的處方習(xí)慣以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存問(wèn)題（即使用基本藥物的補(bǔ)償問(wèn)題） 重在基本藥物的遴選、生產(chǎn)、供應(yīng)、使用環(huán)節(jié) 要做到“有藥可用，有藥肯用，有錢能用” 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是個(gè)什么角色？基金監(jiān)管者參保人員利益代言人醫(yī)療資源配置者第二部分杭州市基本醫(yī)療保障辦法解讀基本原則城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對(duì)本市所有城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排。一視同仁、分類享受。

3、解決城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，逐步提高保障待遇。適度籌資、合理分擔(dān)。建立單位、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規(guī)定選擇和轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)。屬地管理、因地制宜。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、西湖風(fēng)景名勝區(qū)（以下簡(jiǎn)稱市區(qū)），蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障基金的籌集、使用和管理?；咎攸c(diǎn)之一整合制度體系杭州市基本醫(yī)療保障原制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療困難救助等多層次的醫(yī)療保障體系（即3+1醫(yī)療保障體系）。制度之間有層

4、次，能選擇，能銜接，能轉(zhuǎn)換。2011年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將歸并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)?；咎攸c(diǎn)之二歸并管理職能市勞動(dòng)保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。根據(jù)這個(gè)要求，原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合、民政部門管理的醫(yī)療救助工作將統(tǒng)一調(diào)整到勞動(dòng)保障部門，從而有利于政事分開，管辦分離，便于政策的銜接和各項(xiàng)具體制度之間的選擇和轉(zhuǎn)換，同時(shí)也可降低管理成本，防止財(cái)政資金的重復(fù)投入。主要做法擴(kuò)大政策覆蓋體現(xiàn)政府責(zé)任打通政策通道均衡待遇水平統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)完善配套政策調(diào)整基金結(jié)構(gòu)一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保規(guī)定符合參保條件的用人單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶娜?/p>

5、個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受職工醫(yī)保待遇?；I資和基金管理規(guī)定（表1）人員類別個(gè)人繳費(fèi)比例單位繳費(fèi)比例重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金（元/人月）持困難證者免繳醫(yī)療困難互助救濟(jì)金（元/人月）個(gè)人繳個(gè)人帳戶住院和規(guī)定病種門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌基金小計(jì)退休人員門診統(tǒng)籌在職人員門診統(tǒng)籌企業(yè)2%11.5%2%+11.5%31機(jī)關(guān)事業(yè)2%15%2%+15%31靈活就業(yè)員9%9%31未就業(yè)的協(xié)繳人員按市人民政府關(guān)于部分下崗職工協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行31退休人員31被注：1、單位參保的，以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù)；2、靈活就業(yè)人員參保的，以上年

6、省平工資為基數(shù)；3、在職職工個(gè)人繳納部分以本人上年月平均工資為基數(shù);4、協(xié)繳人員在參保單位重新就業(yè)后，應(yīng)按在職職工的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納在職門診統(tǒng)籌費(fèi)（含個(gè)人帳戶資金部分，下同）；未就業(yè)的，不繳納在職門診統(tǒng)籌費(fèi)，并由財(cái)政按本統(tǒng)籌地區(qū)上年職工平均工資2%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼；5、六級(jí)及以上殘疾軍人（原二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人）個(gè)人的2%部分不繳納；6、參保人員繳費(fèi)基數(shù)的0.2%用于重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助；7、政府按市區(qū)參保人員繳費(fèi)基數(shù)的0.5%給予補(bǔ)貼，用于補(bǔ)助統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。退休人員門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（取消但2010年6月30日前應(yīng)核定征收的仍需要征收）企業(yè)退休人員3396元/人靈活就業(yè)人

7、員一般3396元/人持有救助證或殘疾證的2038元/人協(xié)繳人員2038元/人個(gè)人帳戶管理建帳對(duì)象個(gè)人帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)在職職工 2.0%+0.4% 0.7% 1.0%退休人員（2011年最低月劃賬基數(shù)為2290元） 5.8% 6.8%協(xié)繳人員再就業(yè)協(xié)繳劃帳（歷年） + 2.0% +0.4% 0.7% 1.0%未就業(yè)協(xié)繳劃帳（歷年）靈活就業(yè)人員不建立個(gè)人帳戶案例講解某企業(yè)職工張三，出生于1976年5月（2011年5月滿35周歲），基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為2000元，2010年年度結(jié)轉(zhuǎn)建立2011年個(gè)人帳戶封頂預(yù)設(shè)值為2000*（2%+0.4%）*12=576元，實(shí)際劃入資金為618元，差額42元在201

8、1年年年度結(jié)轉(zhuǎn)建立2012年個(gè)人帳戶封頂預(yù)設(shè)值時(shí)進(jìn)行調(diào)整。個(gè)人帳戶預(yù)設(shè)封頂值與之計(jì)劃入值比較表月份預(yù)設(shè)值（元）實(shí)際劃入值（元）差額（元）148480248480348480448480548480648546748546848546948546104854611485461248546合計(jì)57661842帳戶資金類別支付范圍個(gè)人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的部分普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)(含起付標(biāo)準(zhǔn)部分)企業(yè)在職人員門診統(tǒng)籌個(gè)人帳戶支付方法中斷參保問(wèn)題參保后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取

9、基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（以下簡(jiǎn)稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳滿中斷期間職工醫(yī)保費(fèi)，不計(jì)算中斷年限。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)保支付范圍。因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由參保單位按規(guī)定予以補(bǔ)繳，不計(jì)算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)由參保單位承擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限 職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限；經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視作繳費(fèi)

10、年限；2002年12月31日前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡。 以上年限不重復(fù)計(jì)算。職工醫(yī)保補(bǔ)繳規(guī)定 參保人員退休時(shí)，繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)滿6個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。 職工醫(yī)保費(fèi)的補(bǔ)繳費(fèi)率（不含個(gè)人繳納的個(gè)人賬戶部分）按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定；補(bǔ)繳基數(shù)為上年省平工資，其中持有有效期內(nèi)救助證、殘疾人生活保障證或二級(jí)及以上殘疾證的靈活就業(yè)人員，為上年省平工資的60%。 在辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。其中持有有效期內(nèi)救助證 、殘疾人生活保障證或二級(jí)及以上

11、殘疾證的予以免繳?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇個(gè)人賬戶當(dāng)年資金門診起付標(biāo)準(zhǔn)共 付 門診醫(yī)療規(guī)定（特殊）病種門診醫(yī)療共 付 住院醫(yī)療（含住院統(tǒng)籌基金支付限額以上醫(yī)療費(fèi)）住院起付標(biāo)準(zhǔn)共 付職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方法支付階段支付資金個(gè)人支付比例個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付階段個(gè)人帳戶當(dāng)年資金100%門診起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)（含）支付階段個(gè)人現(xiàn)金或個(gè)人帳戶歷年資金100%（在職1000元，企業(yè)退休300元，機(jī)關(guān)事業(yè)退休700元）門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上支付階段基金（含個(gè)人帳戶歷年資金）和個(gè)人共同支付在職一般為20%，退休為15%建國(guó)前老工人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上共付階段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)在職負(fù)擔(dān)比例退休負(fù)擔(dān)比例三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)

12、構(gòu)24%18%二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%15%其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)16%12%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)14%8%備注： 藥店購(gòu)藥 急救車內(nèi)醫(yī)療費(fèi)20%15%當(dāng)年退休的人員其門診起付標(biāo)準(zhǔn)的確定當(dāng)年退休的人員，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按辦理退休門診統(tǒng)籌繳費(fèi)手續(xù)的前后實(shí)際月份數(shù)確定。其中，退休時(shí)實(shí)際已承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)應(yīng)承擔(dān)部分的差額，按80%的比例劃入其歷年賬戶資金。例：張三2011年4月可領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，當(dāng)月辦理退休手續(xù)，其2011年度門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)的額度為475元。 300/12*9+1000/12*（12-9）=475規(guī)定（特殊）病種醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（特殊）病種疾病是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性

13、貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。門診治療規(guī)定（特殊）病種疾病的相關(guān)費(fèi)用按主要由住院統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬(wàn)元2萬(wàn)元至4萬(wàn)元4萬(wàn)元至18萬(wàn)元18萬(wàn)元以上在職退休在職退休在職退休在職退休三級(jí)800元24%18%18%12%12%6%12%12%二級(jí)600元20%15%15%10%10%5%10%10%其他300元16%12%12%8%8%4%8%8%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元14%8%10%6%8%4%8%8%建國(guó)前老工人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)中斷后醫(yī)療待遇的影響（以門診為例）注：繳費(fèi)年限滿30年的不追究中

14、斷責(zé)任二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象符合職工醫(yī)保參保條件，且收入偏低的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)也可參加“低繳費(fèi)、保當(dāng)期、保大病”的農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)以當(dāng)月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)由單位按月繳納3%。農(nóng)民工個(gè)人不繳納，不建立個(gè)人帳戶。用人單位每月應(yīng)按當(dāng)月全部職工工資總額的11.5%申報(bào)和計(jì)算單位當(dāng)月繳費(fèi)額，其按農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)比例與按職工醫(yī)保繳費(fèi)比例繳納的差額部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（按城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定計(jì)算）的8.5%計(jì)算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)予以扣除。農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)征收單

15、位在職職工工資月總額100萬(wàn)，職工醫(yī)保繳費(fèi)比例11.5%；單位農(nóng)民工工資總額30萬(wàn)，農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)比例3%；地稅征收： 100*11.5%-30*8.5%=8.95萬(wàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保規(guī)定符合參保條件的農(nóng)民工，應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶?個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受農(nóng)民工醫(yī)保待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，視為中斷參保。因單位原因?qū)е罗r(nóng)民工中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳費(fèi)的，由用人單位按規(guī)定予以補(bǔ)繳，并須連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，方可按規(guī)定享受農(nóng)民工醫(yī)保待遇。中斷期間和等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，由用人單位承擔(dān)。農(nóng)民工醫(yī)保退休時(shí)的

16、待遇規(guī)定參加農(nóng)民工醫(yī)保的人員，到達(dá)法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳費(fèi)，其醫(yī)保關(guān)系自然終止。距退休5年前參加職工醫(yī)保，并連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月從市區(qū)領(lǐng)取城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)，并符合職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，可按規(guī)定繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。參加農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，可按一定標(biāo)準(zhǔn)折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。農(nóng)民工醫(yī)保的結(jié)算規(guī)定累計(jì)繳費(fèi)年限最高限額（萬(wàn)元）不足1年的2滿1年，不足3年的4滿3年，不足5年的65年以上的12發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍（一）杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿1

17、8周歲但仍在杭州市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生；非杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生，以及在杭居住、其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿5年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）。（二）杭州市區(qū)戶籍，超過(guò)法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，或未享受異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的老年居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）。（三）杭州市區(qū)戶籍，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)人員）。參保規(guī)定符合參保條件的人員，應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶?個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，可享受繳費(fèi)所屬結(jié)算年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其中新符合參保條件并辦理參保繳費(fèi)手

18、續(xù)的，從繳費(fèi)的次月起享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保的，在參保繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳參保對(duì)象繳費(fèi)（補(bǔ)貼）額度（元）個(gè)人繳費(fèi)額度財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)成年居民1400400+4001200成年居民2200300+300800非從業(yè)人員112001200非從業(yè)人員2800800少年兒童150250400大學(xué)生3090120困難家庭成員、二級(jí)及以上重癥殘疾人、“三無(wú)”人員全額補(bǔ)助全額備注：1、同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。2、參保人員繳納的城居醫(yī)保費(fèi)，可由參保人員供（撫）養(yǎng)人所在單位給予

19、補(bǔ)助。少年兒童 住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬(wàn)元2萬(wàn)元至4萬(wàn)元4萬(wàn)元至15萬(wàn)元三級(jí)800元36%30%24%二級(jí)600元30%25%20%其他300元24%20%16%社區(qū)300元24%20%16%在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 少兒醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方法支付階段支付資金個(gè)人支付比例門診起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)（含）支付階段個(gè)人現(xiàn)金300元門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上支付階段基金和個(gè)人共同支付三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：60%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50%其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：40% 其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（除少兒、大學(xué)生外）住院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例醫(yī)院等級(jí)起付

20、標(biāo)準(zhǔn)起付-2萬(wàn)2-4萬(wàn)4-15萬(wàn)15萬(wàn)以上三級(jí)80045%40%35%30%二級(jí)60040%35%30%30%其他和社區(qū)30035%30%25%30%城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀適當(dāng)區(qū)分不同檔次的門診待遇，鼓勵(lì)“小病不出社區(qū)”，門診起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為300元，參保人員自愿選擇定點(diǎn)在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，可在按規(guī)定實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”的同時(shí)，對(duì)其門診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（除少兒、大學(xué)生外）門診的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)起付以上一檔三級(jí)30060%二級(jí)50%其他和社區(qū)30%二檔三級(jí)75%二級(jí)65%其他和社區(qū)40%大學(xué)生 住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)等

21、級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬(wàn)元2萬(wàn)元至4萬(wàn)元4萬(wàn)元至15萬(wàn)元15萬(wàn)以上三級(jí)800元36%30%24%18%二級(jí)600元30%25%20%15%其他300元24%20%16%12%社區(qū)300元24%20%16%12%在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 個(gè)體工商戶參保政策解讀參保范圍參保形式繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)享受待遇繳費(fèi)年限個(gè)體工商戶參保政策解讀參保范圍持有有效期內(nèi)杭州市區(qū)個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照及當(dāng)期完稅憑證，并按規(guī)定參加杭州市區(qū)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)的個(gè)體工商戶雇主及其雇工。 個(gè)體工商戶參保政策解讀參保形式及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體工商戶以企業(yè)單位的形式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 個(gè)體工

22、商戶按照雇主及其雇工上年度月平均工資（其中新增雇主及其雇工按當(dāng)年第一個(gè)月工資）的11.5% 為其按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；雇主及其雇工本人按上年度月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，本人上年度月平均工資低于上年度省平均工資60%的，按60%核定；超過(guò)省平均工資300%的，按300%核定。同時(shí)每人每月繳納 3 元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)和 1 元醫(yī)療困難救助費(fèi)。今后，個(gè)體工商戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一并調(diào)整。 個(gè)體工商戶參保政策解讀享受待遇體工商戶雇主及其雇工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷比例按照企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，個(gè)體工商戶雇主及其雇工首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或

23、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后重新參保繳費(fèi)的，在連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，下同）滿 6 個(gè)月后，開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)體工商戶未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)從扣款到賬處理時(shí)間開始暫停雇主及其雇工的醫(yī)保待遇。連續(xù)欠費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，在辦理清欠的次月起享受醫(yī)保待遇；連續(xù)欠費(fèi)3個(gè)月以上的，在辦理清欠的 6 個(gè)月后開始享受醫(yī)保待遇。 個(gè)體工商戶參保政策解讀繳費(fèi)年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為20年。個(gè)體工商戶雇主及其雇工參保后，應(yīng)在本市正常從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)期間連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金；退休時(shí)，繳費(fèi)年限不足20年的，應(yīng)在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)時(shí)的3個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿2

24、0年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。 五、醫(yī)療困難救助市區(qū)醫(yī)療困難救助的對(duì)象持有有效期內(nèi)救助證的人員；持有二級(jí)及以上殘疾證的參保人員；持有殘疾人生活保障證的參保人員；按規(guī)定繳納醫(yī)療困難救助資金的職工醫(yī)保參保人員。醫(yī)療困難救助的資金來(lái)源自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納1元，其中持有有效期內(nèi)救助證或二級(jí)及以上殘疾證的予以免繳。政府每年安排一定的資金。通過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)等形式籌集一定的資金。利息收入等。醫(yī)療困難救助的標(biāo)準(zhǔn)救助標(biāo)準(zhǔn)持證人員普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)按50%的比例給予救濟(jì)，救濟(jì)金額最高不超過(guò)2000元。住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療自負(fù)5千元（含）以下段補(bǔ)助50%5千元至1萬(wàn)元（含

25、）段補(bǔ)助60%1萬(wàn)元至1.5萬(wàn)元（含）段補(bǔ)助70%1.5萬(wàn)元至2萬(wàn)元（含）段補(bǔ)助80%2萬(wàn)元以上段補(bǔ)助90%未持證人員（限職工醫(yī)保）住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療自負(fù)一般參保人員門診統(tǒng)籌退休人員2萬(wàn)以上至2.5萬(wàn)（含）段補(bǔ)助50%5千元以上至1萬(wàn)（含）段補(bǔ)助50%2.5萬(wàn)以上至3萬(wàn)（含）段補(bǔ)助60%1萬(wàn)以上至1.5萬(wàn)（含）段補(bǔ)助60%3萬(wàn)以上至3.5萬(wàn)（含）段補(bǔ)助70%1.5萬(wàn)以上至2萬(wàn)（含）段補(bǔ)助70%3.5萬(wàn)以上至4萬(wàn)（含）段補(bǔ)助80%2萬(wàn)以上至2.5萬(wàn)（含）段補(bǔ)助80%4萬(wàn)元以上段補(bǔ)助90%2.5萬(wàn)元以上段補(bǔ)助90%醫(yī)療救助實(shí)施流程醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇惠民醫(yī)院享受“減免優(yōu)惠政策” 社區(qū)申

26、請(qǐng)醫(yī)療救助社區(qū)申請(qǐng)醫(yī)療救濟(jì)醫(yī)保病人醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)非醫(yī)保病人醫(yī)療救助工作貼近社區(qū)第三部分 醫(yī)保實(shí)務(wù)一、就醫(yī)憑證管理市民卡（社會(huì)保障卡）作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要的就醫(yī)憑證，由市民卡服務(wù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的其它證（卡）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。參保人員憑醫(yī)保證（卡）就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以校驗(yàn)。二、登記備案管理規(guī)定規(guī)定（特殊）病種醫(yī)療保險(xiǎn)各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病、以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。規(guī)定病種范圍由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。門診治療

27、規(guī)定（特殊）病種疾病的相關(guān)費(fèi)用按主要由住院統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定病種門診治療建議書駐外、異地居住登記規(guī)范 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員長(zhǎng)住外地三個(gè)月（含）以上的，須攜帶單位證明（異地居住人員須攜帶本人戶籍證明或暫住證證明），至市醫(yī)保局醫(yī)療管理處或各區(qū)醫(yī)保辦填寫杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)駐外人員、異地安置人員登記表，辦理駐外或異地居住登記手續(xù)。駐外、異地安置人員登記表駐外、異地安置人員登記表14家異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況 1家2家1家6家2家3家1家1家上海1家急診登記規(guī)范 參保人員因急診在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須在3日內(nèi)（節(jié)假日順延）持急診住院證明，到市醫(yī)保局醫(yī)療

28、管理處或各區(qū)醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。 參保人員臨時(shí)外出期間因急診住院的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匾患曳菭I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在入院起15日內(nèi)持急診住院證明，到市醫(yī)保局醫(yī)療管理處或各區(qū)醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。急診住院登記表轉(zhuǎn)外醫(yī)療登記備案規(guī)范 參保人員因病需轉(zhuǎn)省外（僅限上海、北京）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由三級(jí)及相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院治療建議書并填寫杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外地診治審批表，經(jīng)單位蓋章核實(shí)后，送交市醫(yī)保局醫(yī)療管理處核準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)省外就診。轉(zhuǎn)外治療登記表三、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度，少年兒童為每年9月1日至次年的8月31日，其他參保人員為每年1月1日至12月31日。參保人員可在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥

29、店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。其中新農(nóng)合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應(yīng)在居住地所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。持有市區(qū)有效期內(nèi)救助證的參保人員可在市區(qū)惠民醫(yī)院就診，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)減免待遇。參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的購(gòu)藥費(fèi)用，按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算規(guī)定1、應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算。2、應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。3、按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，由參保人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。4、參保人員有異常就診情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫時(shí)改變其結(jié)算方式。5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有嚴(yán)重違規(guī)情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫停撥付醫(yī)?；稹⒈Ｈ藛T就醫(yī)結(jié)算管理（圖）項(xiàng)目結(jié)算配藥定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)藥店經(jīng)辦機(jī)構(gòu)項(xiàng)目結(jié)算就醫(yī)就醫(yī)過(guò)程中個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)：是指不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的費(fèi)用。如：生活用品費(fèi)、陪客費(fèi)、自費(fèi)藥品費(fèi)等。自理：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)的乙類項(xiàng)目（含特殊