1、ARDS，你怎么看常德市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 李曉婕嚴重肺部感染胃內(nèi)容物吸入肺挫傷脂肪栓塞吸入有毒氣體淹溺氧中毒肺移植再灌注損傷嚴重膿毒癥或膿毒性休克嚴重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)彌漫性血管內(nèi)凝血藥物毒性輸血相關的肺損傷間接肺損傷因素ARDS的原因直接肺損傷因素全世界ARDS的發(fā)生率ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬院內(nèi)死亡率 = 38.5%，美國每年死亡191,000人嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%大量輸血可達40%多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%嚴重誤吸時，患病率可達9%-26% Rubenfeld et al NEJM 2005

2、; 353:1685-93Diffuse alveolar damage炎癥、水腫、透明膜形成和出血Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005ARDS定義的變遷1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）12例 1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應性下降4.彌漫性肺泡浸潤4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323Lung Injury ScoreWhy Is the Definition of

3、Acute Respiratory Distress Syndrome Important?How to define acute onset偏差主觀性沒有突然發(fā)生只有突然發(fā)現(xiàn)AECC診斷標準的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？氣道壓力和通氣模式對胸片的影響肺水腫的起因不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用PAC靜水壓性肺水腫（心衰）或液體過負荷可以與ARDS共存 18歲女性，孕31周，腹脹1周入院。病程中有咳嗽、低熱，晚間輸血后突起呼吸困難轉入ICU。SPO2 60%，插管上機后FiO2 100%，次日胸片如圖。AECC標準AECC局限性病程：急性起病無具體時間ALIPaO2/Fi

4、O2300 mmHg誤解201-300 mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險因素無未考慮AECC診斷標準的局限肺內(nèi)與肺外因素所致的ARDSARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力學不同ARDSexp肺泡塌陷更明顯 PEEP對ARDSexp塌陷肺泡的復張效果更好Curr Opin Crit Care，2011, 17:1317Crit Care Med 2008; 36:2

5、9122921ESICM 2011蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院The Berlin DefinitionARDS發(fā)病時間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭;如果沒有ARDS的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PEEP或CPAP 5 cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200 mmHg with PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100 mmHg with PEEP 10 cmH2O 低氧血癥輕度PaO2/FiO2 201-300mmHg with PEEP/CPAP 5 cmH2O中度PaO2/FiO2 101-200mmHg with PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 10 cmH2O 胸部影像學改變1.仍然認定雙肺浸潤改變診斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準確3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標準AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案ARDS新定義的變化1去