1、附表5醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位 （蓋章）組建負責人簽字登 記 號（醫(yī)療機構代碼）申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制附表51填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表52隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表52所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個5、附表52服務對象 填寫要求同46、際表52法定代表人醫(yī)療機構擁有法人地位者，填寫其法人代表姓名；醫(yī)

2、療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法人代表姓名。7、附表53在診療科目代碼前的內用劃“”方式填報。8、附表53醫(yī)療機構如在某項一級科目下未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報一級科目。如劃分并開展二級科目診療活動，應填報二級科目。9、附表53開展專科疾病診療的機構，如其它診療科目未能涵蓋該?？萍膊〉模瑧顖髮？萍膊∷鶎俚目颇?，并在備注欄注明?？萍膊∶Q。如填報“骨科”并于備注欄注明“頸椎病”。10、附表54在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表54管理人員指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、附表54康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理

3、因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。13、附表55普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。14、填表56凡是在94年9月15、附表56出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表56平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、附表56平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總人數(shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。18、附表56出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院

4、者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表52 醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作（5）其它 （ ）隸屬關系 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)屬 (8)村屬 (9)其它 ( )主管單位名稱服務對象 (1)社會 (2)內部 (3)境外人員(4)社會+境外人員 ( )醫(yī)療機構地址電話傳真郵政編碼法定代表人主要負責人姓名出生年月性別 男 女職務最高學歷專業(yè)職稱占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診

5、 急診 住院 家庭病床 巡診 其它床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表5-3-1醫(yī)療機構診療科目申報表 請在中劃“”代碼診療科目代碼診療科目01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.105.205.305.405.505.606.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.307.4預防保健科全科醫(yī)療科內科呼吸內科專業(yè)消化內科專業(yè)神經內科專業(yè)心血管內科專業(yè)血液內科專業(yè)腎病學專業(yè)內分泌專業(yè)免疫學專業(yè)變態(tài)反應專業(yè)老年病專業(yè)

6、其它外科普通外科專業(yè)神經外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)心臟大血管外科專業(yè)燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其它婦產科婦科專業(yè)產科專業(yè)計劃生育專業(yè)優(yōu)生學專業(yè)生殖健康與不孕癥專業(yè)其它婦女保健青春期保健專業(yè)圍產期保健專業(yè)更年期保健專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)婦女營養(yǎng)專業(yè)其它兒科新生兒專業(yè)小兒傳染病專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.61011.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.13.113

7、.213.314小兒心臟病專業(yè)小兒腎病業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經病學專業(yè)小兒內分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其它小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經外科專業(yè)其它兒童保健兒章生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)兒童康復專業(yè)其它眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其它口腔科口腔內科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復專業(yè)口腔預防保健專業(yè)其它皮膚科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其它醫(yī)療美容科附表5-3-2 代碼診療科目代碼診療科目15.15.115.215.315.415.515.615.715.816.16.116.216.316.416

8、.516.616.717.18.19.20.21.22.23.23.0123.0223.0323.0423.0523.0624.25.26.30.30.130.230.330.430.5精神科 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 藥物依賴專業(yè) 精神復專業(yè) 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè)司法精神專業(yè) 其它傳染科 腸道傳染病專業(yè)呼吸道傳染病專業(yè)肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)動物源性傳染病專業(yè)蠕蟲病專業(yè)其它結核病科地方病科腫瘤科急診醫(yī)學科康復醫(yī)學科運動醫(yī)學科職業(yè)病科 職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè) 物理因素損傷專業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)其它臨終關懷科特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科麻醉科醫(yī)學檢驗科 臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學專業(yè)

9、 臨床生化檢驗專業(yè) 臨床免疫、血清學專業(yè)其它31.32.32.0132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.0932.1032.115050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.病理科醫(yī)學影像科 X線診斷科專業(yè) CT診斷專業(yè) 磁共振成像診斷專業(yè) 核醫(yī)學專業(yè) 超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經肌肉電圖專業(yè)介入放射學專業(yè)放射治療專業(yè)其它中醫(yī)科

10、內科專業(yè) 外科專業(yè)婦產科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復醫(yī)學專業(yè)急診科專業(yè)預防保健科專業(yè)其它民族醫(yī)學科 維吾爾醫(yī)學 藏醫(yī)學蒙醫(yī)學彝醫(yī)學傣醫(yī)學其它中西醫(yī)結合科附表54人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究員

11、助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其它人員附表55 儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設備（1）伽瑪?shù)叮?0）照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鈷60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機（16）血液透析機（8）600mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表56

12、 上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院病人次床位周轉人次出院者平均住院日床位使用率家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入集資捐款貸款其它經常性撥款?？顦I(yè)務收入分類（元）藥品費檢查費手術費住院床位費掛號費診查費其它支出（萬元）人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修其它基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一,出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務管理 人事管理 其它附表57 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級主管部門簽 署意 見 年 月 日 （公章）附表58 審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字： 年 月 日主管領導意見簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日附表59 核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構類別：名稱：地址： 郵編：