1、炙甘草湯之君藥為生地黃論【摘要】炙甘草湯是臨床常用方劑，然而后世醫(yī)家對該方君藥尚缺乏統(tǒng)一認識。本文從君藥的含義、炙甘草湯證病機、生地黃本草源流及成效、劑量等方面闡述本方君藥應為生地黃?！娟P(guān)鍵詞】炙甘草湯君藥生地黃炙甘草湯首見于?傷寒論辨太陽病脈證并治篇?，其云：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。?金匱要略血痹虛勞病脈證并治?篇附方：“炙甘草湯(一云復脈湯)，治虛勞缺乏，汗出而悶，脈結(jié)心悸，行動如常，不出百日，危急者，十一日死。此方正如喻昌言：“仲景傷寒門內(nèi)治邪少虛多、脈結(jié)代之圣方也，一名復脈湯，?千金翼?用之以治虛勞，?外臺?用之以治肺痿，終究本方所治，亦何止于二病哉然而，后世醫(yī)家對該方君藥

2、尚缺乏統(tǒng)一認識。有的認為生地黃為君，如柯韻伯曰：“用生地為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開后學滋陰之路也。(?古今名醫(yī)方論卷一?)有的認為炙甘草為君藥，如錢潢云：“此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯。(?傷寒溯源集卷二?)更有認為炙甘草、生地黃共為君藥1，可謂眾說紛紜，莫衷一是。筆者認為該方之君藥應以柯韻伯所言為是，現(xiàn)就此討論于下。君藥的含義所謂君藥，?素問至真要大論?云：“主病謂之君，佐君為之臣，應臣為之使。其后金人張元素言“力大者為君，并在?醫(yī)學啟源用藥各定分兩?中更詳細地指出：“為君最多，臣次之，佐使又次之，藥之于證，所主停者，那么各等分也。元代李東垣?脾胃論?對君藥闡述較為詳盡

3、，其曰：“君藥分量最多，臣藥次之，佐使藥又次之，不可令臣過于君。君臣有序，相與宣攝，那么可以御邪除病矣?！胺菜幦胨?，皆以氣味為主，補瀉在味，隨時換氣，主病為君，假令治風，防風為君，治寒，附子為君，兼見何病，以佐使藥治之，此治方之要也。清吳儀洛在?成方切用?中進一步解釋：“主病者，對證之要藥也，故謂之君，君者味數(shù)少而分兩重，賴之以為主也。佐君謂之臣，味數(shù)稍多，而分兩稍輕由此可見，君藥即針對主病或主證起主要治療作用的藥物，是方劑組成中不可缺少的部分，君藥藥味較少，而且不管何藥作為君藥，其用量比作為臣、佐使藥應用時要大。炙甘草湯證病機炙甘草湯列太陽篇末，冠傷寒。何謂傷寒？?素問熱論?有：“今夫熱病

4、者，皆傷寒之類也。仲景又曰：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。此示病由外感而起，外邪犯表，首犯太陽，導致太陽生理功能異常，發(fā)那么為太陽玻太陽表證有太陽中風證、太陽傷寒證和太陽溫玻炙甘草湯條上白虎湯方有：“傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之。今至炙甘草湯條不詳其變，不見太陽表證，而出現(xiàn)心動悸，脈結(jié)代的證候，說明表邪尚未解除，病已由表入里，由于太陽與少陰互為表里，故亦由陽轉(zhuǎn)陰損及少陰，少陰為心腎兩臟，假設不傳足少陰腎，便傳手少陰心，假設少陰內(nèi)虛，那么極易出現(xiàn)少陰心悸之證，心之陰血虧虛，陰損及陽那么陽氣不續(xù)，脈道失充，氣血運行晦澀，脈難持虛，而現(xiàn)脈結(jié)代。

5、所以，炙甘草湯證病機應為正虛挾邪，正虛為心之陰陽氣血受損，邪為表證未解，而以陰血虧虛為根本，此乃“證之關(guān)鍵。故須滋陰補血，以圖充脈養(yǎng)心，心既得養(yǎng)，那么陽氣得續(xù)，脈道利，正氣來復那么諸癥可愈。而本方唯有生地黃具統(tǒng)解諸證之成效。炙甘草湯之君藥應為生地黃炙甘草湯中生地黃之本草源流地黃原有干地黃、生地黃、熟地黃之別。其名始載于?神農(nóng)本草經(jīng)?，謂：“干地黃，味甘，生者尤良。?神農(nóng)本草經(jīng)?序例總結(jié)出中藥有生用、熟用之分?？几山獥l下亦記有“生者尤良之說，故此“生是“鮮，即指鮮地黃或生地黃。后世醫(yī)家對此亦有共論，并對地黃之干、鮮品在藥性、功用等方面有了更深入的認識，故之后的本草著作中，將此藥物之干、鮮品種分條

6、述之。生地黃之名始見于?名醫(yī)別錄?，云：“生地黃，大寒。瘀血留血，衄鼻吐血，皆搗飲之。熟地黃首見?本草圖經(jīng)?，是唐代以后的加工炮制方法。?神農(nóng)百草經(jīng)百種錄?有：“古方只有干地黃、生地黃，從無用熟地黃。熟地黃乃唐以后之制法。?傷寒論?之炙甘草湯所用生地黃應是地黃的新穎塊根，也就原生地?本草正義?或鮮生地?本草便讀?，并非現(xiàn)今所使用生地黃之稱，現(xiàn)今所用生地黃實乃干地黃也。張璐?本草逢原?謂：“按生地黃與干地黃，豈可混論，觀?本經(jīng)?主治，皆指新者而言，祗緣諸家本草從未明言，且產(chǎn)處遼遠，藥肆中僅有干者，鮮者絕不可得，是不能混用之失曷。炙甘草湯中生地黃之成效生地黃與干地黃兩者炮制方法不同，成效有別。如?

7、藥性論?言：“生地黃，解諸熱，破瘀血，通利脈閉絕，亦利水道，搗薄心腹，能消瘀血。?醫(yī)學啟源?：“生地黃氣寒味苦，涼血補血，補腎水真陰缺乏。?本草逢原?那么稱：“干地黃已經(jīng)炙焙，力能止血，安有傷中血痹，折跌筋傷等治乎。至于傷中日久，積聚內(nèi)形，寒熱外顯，并宜鮮者作湯，統(tǒng)領(lǐng)他藥，共襄破宿生新之功。予嘗縱覽諸方，凡藥之未經(jīng)火者，性皆行散，已經(jīng)炙焙，性皆守中，不獨地黃為然。從以上闡述可知，地黃鮮品成效絕非其炮炙品可替代。鑒此，?神農(nóng)百草經(jīng)百種錄?中指出炙甘草湯中生地黃的作用：“地黃專于補血，血補那么陰氣得和而無枯燥拘牽之疾矣，熟地黃以之參加溫補腎經(jīng)之藥中，頗為得宜，假設于湯劑及養(yǎng)血涼血等方，甚屬不合。蓋

8、地黃專取其性涼而滑利流通，熟那么膩滯不涼，全失其性矣。又仲景?傷寒?一百三十方，惟復脈用地黃。蓋傷寒之病，邪從外入，最忌滋膩，即使用補必疏拓之性者方可入劑，否那么邪氣向里，必有遺害。炙甘草湯中生地黃之劑量本方中地黃之分量達1斤之多，創(chuàng)張仲景所有經(jīng)方中單味藥物量之最，折合今之劑量，達222g，考古今煎服方法不同，取原劑量的1/3，其量仍有74g之多2?！爸嗅t(yī)用藥難得之秘在于量上，此語不僅提醒了量的重要，也提醒了方劑比例關(guān)系的重要性。只考慮經(jīng)方方名為君藥，舍棄藥量的方法是不妥當?shù)?，不能全面反映張仲景的學術(shù)思想。左季云言：“地黃分量獨甲于炙甘草湯者，蓋地黃之用，在其脂液能營養(yǎng)筋骸，筋脈干者枯者，皆能

9、使之潤澤也。故沈亮宸曰：此湯為千古養(yǎng)陰之主方也。臨床應用說明，生地黃重用效果明顯，對陰血虧損型心律失常有很好的療效，且未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用，此點亦證明仲景經(jīng)歷之可靠3。炙甘草湯病機為正虛挾邪，陰血虧虛為根本，而生地黃在炙甘草湯中既能滋養(yǎng)陰液，以復脈之本，又能補血活血，通行血脈，使補中有行，且可以清熱生津，達表祛邪。一藥兼三職，分量又獨重，完全符合君藥的含義。炙甘草在原方用量為4兩，通觀?傷寒論?、?金匱要略?158方次中皆現(xiàn)甘草之身影，在所有方劑中，橘皮竹茹湯方中甘草量為最大，達5兩，而在甘草瀉心湯、芍藥甘草湯等方中也有4兩之多，一味甘草，被仲景運用得縱橫融匯，左右逢源。究其原因，甘草有強固、監(jiān)

10、制、緩急、協(xié)和之功，在不同配伍構(gòu)造中發(fā)揮不同成效4。但從炙甘草在方中成效來看：其補氣之力不如人參，滋陰養(yǎng)血之力不及地黃、麥冬、阿膠，溫陽之力不如桂枝；從其劑量來看，量僅為地黃用量的14，何以能成統(tǒng)領(lǐng)之將?方以炙甘草為名者，實取其載藥入心，以充血脈，使氣充那么血行之意。綜上，炙甘草湯應以生地黃為君，麥冬為臣，峻補真陰，然寒涼之氣，無以奉發(fā)陳蕃秀之氣，而寒終不散，故必須參、桂佐麥冬，以通脈散寒，姜棗佐地黃、炙甘草，以和營達邪，阿膠、麻仁亦佐地黃補血，而真陰自復。程知?傷寒論議釋?曰：“心主血，脈結(jié)代，心動悸，那么是血虛而真氣不續(xù)也，故峻補其陰以生血，更通其陽以散寒，無陽那么無以綰攝微陰，觀小建中湯，而后知傷寒有補陽之方；觀炙甘草湯，而后知傷寒有補陰之法也。后世醫(yī)家，如沈金鰲用治熱劫燥病，吳鞠通用本方化裁之加減復脈湯、一甲、二甲、三甲復脈湯、大定風珠等治溫病傷陰之證，用臨床理論佐證了該方滋陰養(yǎng)血立方本意，擴大了該方