1、新形勢(shì)下的護(hù)理安全及糾紛防范2021/9/301基本內(nèi)容目前國(guó)家大背景下的護(hù)患關(guān)系與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)護(hù)理應(yīng)急處置護(hù)理病歷文書護(hù)理中的知情告知問題從常見護(hù)理差錯(cuò)和有關(guān)案例看護(hù)理安全問題2021/9/302醫(yī) 療 風(fēng) 險(xiǎn) 之 所 在2021/9/303糾紛愈演愈烈。2021/9/304醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因簡(jiǎn)析 一、醫(yī)療因素：二、社會(huì)因素三、法律層面2021/9/305醫(yī)療護(hù)理相關(guān)法律規(guī)范2021/9/306醫(yī)療法律規(guī)范一、第一部分 法 律（共13部）中華人民共和國(guó)憲法（1982124）中華人民共和國(guó)民法通則（1986412）中華人民共和國(guó)刑法（1997314）中華人民共和國(guó)刑事訴訟法中華人民共和國(guó)民事訴

2、訟法最高人民法院司法解釋中華人民共和國(guó)母嬰保健法（19941027）中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法（19971229）中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998626）中華人民共和國(guó)藥品管理法（2001228）中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法（20011229）中華人民共和國(guó)傳染病防治法（2004828）中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（2009.12.28）2021/9/307醫(yī)療法律規(guī)范二、行政法規(guī)艾滋病監(jiān)測(cè)管理的若干規(guī)定（1988114）醫(yī)療用毒性藥品管理辦法（19881227）精神藥品管理辦法（19881227）放射性藥品管理辦法（1989113）放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例（19891024）中華人民共和

3、國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法（1991126）中藥品種保護(hù)條例（19921014）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994226）血液制品管理?xiàng)l例（19961230）醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例（200014）中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法（2001620）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例（2001613）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（200244）中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例（200284）中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥條例（200347）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例（200359）醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例（2003616）病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例（20041112） 麻醉藥品管理辦法（19871128）2021/9/308醫(yī)療法律規(guī)范三、部門規(guī)

4、章醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則司法鑒定機(jī)構(gòu)登記管理辦法2021/9/309醫(yī)療法律規(guī)范四、地方性法規(guī)五、司法解釋最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定最高人民法院關(guān)于參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋2021/9/3010護(hù)士條例簡(jiǎn)介2021/9/3011“護(hù)士”的定義護(hù)士條例第2條：本辦法所稱護(hù)士系指按本辦法規(guī)定取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊(cè)的護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員 . (關(guān)鍵詞：證書、注冊(cè)) 2021/9/30121、應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范 的規(guī)定（合法性原則）。2

5、、緊急救護(hù)義務(wù)：發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。3、醫(yī)囑審查義務(wù)4、尊重愛護(hù)患者的義務(wù)：其中包括了對(duì)患者隱私權(quán)、知情權(quán)尊重。5、服從安排執(zhí)行公共衛(wèi)生任務(wù)的義務(wù)條例中規(guī)定的義務(wù)2021/9/3013下列情形下護(hù)士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的 發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的 泄露患者隱私的 發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的 護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任 20

6、21/9/3014護(hù)士法律責(zé)任的承擔(dān)方式責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)。由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書2021/9/3015臨床活動(dòng)中必須重點(diǎn)關(guān)注的部分問題2021/9/3016一、護(hù)士在應(yīng)急處置涉及的有關(guān)問題2021/9/30171、緊急救治權(quán)力和權(quán)限條例要求護(hù)士負(fù)擔(dān)了緊急救治義務(wù)，卻沒有授予緊急救治權(quán)（能否理解為默認(rèn)的當(dāng)然權(quán)力？）護(hù)士緊急救治權(quán)的實(shí)質(zhì)是代行醫(yī)療權(quán)護(hù)士緊急救治權(quán)與非法行醫(yī)的界限2021/9/30182、護(hù)士主持緊急救治的步驟立即 設(shè)法 通知醫(yī)生是第一步驟護(hù)士代行醫(yī)療權(quán)的兩個(gè)前提（1）醫(yī)生不能及時(shí)到位（2）病情緊急必須處置醫(yī)生到場(chǎng)后做好交接和記

7、錄2021/9/30193、對(duì)救治水平的要求標(biāo)準(zhǔn)存在三個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 成熟醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，成熟救助員標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)非專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)護(hù)士角色的專業(yè)培訓(xùn) 獨(dú)立完成搶救的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)有明確的規(guī)范要求法律標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)過高2021/9/3020二、護(hù)士擔(dān)負(fù)醫(yī)囑審查的有關(guān)問題2021/9/3021實(shí)踐及司法中對(duì)醫(yī)囑審查有不同層級(jí)規(guī)范1、護(hù)理必須負(fù)責(zé)把關(guān)的醫(yī)療規(guī)范：如：青霉素非經(jīng)皮試不得靜脈應(yīng)用。此種情況下即使醫(yī)生堅(jiān)持原醫(yī)囑護(hù)士也有義務(wù)拒絕執(zhí)行【未盡到義務(wù)的法律責(zé)任】：在民事責(zé)任上與醫(yī)生形成共同連帶責(zé)任；在行政責(zé)任上負(fù)完全之責(zé)任2021/9/30222、護(hù)士有提示義務(wù)的醫(yī)療規(guī)范如：某藥物劑量明顯超過常規(guī)劑量此種情

8、況下護(hù)士有義務(wù)提示醫(yī)生，但在醫(yī)生堅(jiān)持其醫(yī)囑的合理性時(shí)可以遵醫(yī)囑執(zhí)行【未盡到義務(wù)的法律責(zé)任】民事責(zé)任：承擔(dān)次要責(zé)任行政責(zé)任：承擔(dān)較輕的責(zé)任， 未造成嚴(yán)重后果的不承擔(dān)責(zé)任2021/9/30233、護(hù)士有提示權(quán)但不承擔(dān)義務(wù)的醫(yī)療規(guī)范如：屬于復(fù)雜醫(yī)學(xué)思維活動(dòng)的醫(yī)囑此種情形下有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士有權(quán)力提示醫(yī)生注意她認(rèn)為有問題的醫(yī)囑，但不作為一種法律要求【未履行義務(wù)的法律責(zé)任】由于不屬于強(qiáng)制性責(zé)任，因此無論在民事法律關(guān)系中還是行政法律關(guān)系中護(hù)士都不承擔(dān)責(zé)任2021/9/3024三、護(hù)理病歷中需要注意的問題2021/9/3025護(hù)理記錄文書的內(nèi)容和作用【護(hù)理記錄文書包括】體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單、患者入院評(píng)估

9、單、特護(hù)記錄 等等【護(hù)理記錄文書的作用】屬于法律上的“書證”，是醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)對(duì)于護(hù)理活動(dòng)而言醫(yī)方唯一的舉證材料屬于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中規(guī)定的“客觀資料”，患方隨時(shí)可以要求復(fù)印或封存2021/9/3026病歷書寫中易出現(xiàn)的普遍性問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失 2021/9/3027常見護(hù)理記錄缺陷1、護(hù)理記錄中關(guān)鍵內(nèi)容欠缺（不及時(shí)記錄病情變化）2、護(hù)理記錄不真實(shí)（如編造體溫、血壓數(shù)據(jù)等）3、護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄存在矛盾4、護(hù)理記錄中存在非正常修改5、護(hù)理記錄簽名存在問題（未簽名，隨意代簽等）6、護(hù)理記錄單丟失

10、2021/9/3028法律責(zé)任1、承擔(dān)舉證不能的民事責(zé)任因無法完成舉證而被推定過錯(cuò)，承擔(dān)賠償責(zé)任2、有時(shí)需承擔(dān)偽造病歷的行政責(zé)任可能面臨被行政處罰的不利后果【特別注意】醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任倒置，病歷是關(guān)鍵證據(jù)2021/9/3029舉證責(zé)任倒置對(duì)護(hù)理病歷書寫的要求 1、記錄必須完整，不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、記錄必須唯一不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、護(hù)理記錄要與醫(yī)生記錄保持一致不允許出現(xiàn)對(duì)同一事實(shí)的矛盾記載4、文書可以正常改動(dòng)但不得涂蓋5、記錄應(yīng)當(dāng)盡可能充分2021/9/3030病歷保管中和護(hù)士有關(guān)的問題1、護(hù)理記錄必須被作為病歷的一部分2、病房如何防止病歷丟失3、病歷

11、被搶奪后如何處置 2021/9/3031四、護(hù)理中的知情告知問題2021/9/3032需要告知的情形入院宣教中的告知與知情日常護(hù)理中的告知有創(chuàng)操作前的告知手術(shù)患者的告知2021/9/3033告知的種類事實(shí)陳述性告知技術(shù)指導(dǎo)性告知作為選擇基礎(chǔ)的貢獻(xiàn)信息性告知2021/9/3034告知的注意事項(xiàng)告知不代表免責(zé)簽字不代表合同告知的不同形式（口頭、書面、公證）告知要強(qiáng)調(diào)心理溝通2021/9/3035 五、護(hù)理安全事件的防范和處理 （常見護(hù)理糾紛和案例）2021/9/3036產(chǎn)生護(hù)理安全問題的背景1、護(hù)理隊(duì)伍嚴(yán)重缺編護(hù)士人數(shù)占國(guó)家人口的比例在全世界排名倒數(shù)第三三級(jí)醫(yī)院病房護(hù)士與床位比平均為0.33比1

12、2、護(hù)理人才流失嚴(yán)重3、護(hù)理工作過于繁重4、護(hù)士職業(yè)沒有得到應(yīng)有的尊重2021/9/3037護(hù)士面臨過大壓力工作壓力生活壓力繼續(xù)教育壓力科研壓力晉升壓力2021/9/3038（一）護(hù)理疏失與病人傷害案件【常見病人傷害案例】墜床、跌倒、燙傷、自殺、兒童傷害等【護(hù)理責(zé)任的判斷】根據(jù)病人自身情況、所在科室、護(hù)理級(jí)別的不同而有很大區(qū)別2021/9/3039病人傷害案件中的護(hù)理責(zé)任對(duì)完全民事責(zé)任人住普通科室而言：患者本人承擔(dān)自我照顧的責(zé)任護(hù)理人員承擔(dān)與護(hù)理級(jí)別相稱的護(hù)理責(zé)任護(hù)理承擔(dān)責(zé)任的前提是發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)對(duì)于無（限制）民事責(zé)任能力人或監(jiān)護(hù)病房而言患者本人沒有責(zé)任能力護(hù)理人員承擔(dān)了生活照顧甚至監(jiān)護(hù)義務(wù)監(jiān)護(hù)

13、責(zé)任是無過錯(cuò)責(zé)任【特別注意】精神病人和兒童的照顧義務(wù)2021/9/3040（二）錯(cuò)誤給藥【常見案例】給藥對(duì)象識(shí)別錯(cuò)誤給藥劑量或方式錯(cuò)誤使用過期藥物管路識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤2021/9/3041錯(cuò)誤用藥的法律責(zé)任造成嚴(yán)重后果的：構(gòu)成醫(yī)療事故，承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任未造成后果的：不構(gòu)成醫(yī)療事故，但可能承擔(dān)違約賠償責(zé)任【特別注意】防止發(fā)生低級(jí)失誤即使是醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤護(hù)士也可能承擔(dān)部分責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)常用藥物有所熟悉，對(duì)陌生用藥有所警惕2021/9/3042（三）醫(yī)療設(shè)備使用差錯(cuò)【常見問題】設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時(shí)，包括急救時(shí)不會(huì)操作醫(yī)療設(shè)備、錯(cuò)誤操作、設(shè)備找不到或者維護(hù)不良等【特別注意】平時(shí)做到責(zé)任明確

14、、心中有數(shù)加強(qiáng)設(shè)備的日常維護(hù)和急救演練遇到突發(fā)情況保持鎮(zhèn)定注意搶救過程中的言談舉止2021/9/3043（四）其它常見護(hù)理問題遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)在手術(shù)或侵襲性操作時(shí)違法規(guī)定程序和步驟未履行監(jiān)護(hù)責(zé)任丟失重要標(biāo)本護(hù)患交流障礙，知情告知不足泄漏患者隱私2021/9/3044案例分析有一老年男性病人醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素皮試。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。不一會(huì)兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏”。并認(rèn)為：護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能 2021/9/3045案例分析一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。 不說護(hù)士有什么責(zé)任，但有很多護(hù)士每天在測(cè)量