1、腸梗阻 intestinal obstruction 消 化 內(nèi) 科 1腸梗阻(intestinal obstruction) 是指腸內(nèi)容物 在腸道中通過(guò)受阻所產(chǎn)生的疾病 發(fā)病部位主要為小腸。 2 病 因 和 分 類3一、按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類機(jī)械性腸梗阻 最常見(jiàn)（1）腸腔堵塞：如蛔蟲團(tuán)、糞便、異物、結(jié)石等。（2）腸壁病變：如炎癥狹窄、腫瘤、腸套疊、腸道先天畸形等。（3）腸管受壓：如腸管扭轉(zhuǎn)、粘連帶、嵌頓疝、腸道外腫瘤壓迫等。動(dòng)力性腸梗阻 無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄，較機(jī)械性腸梗阻為少 交感神經(jīng)興奮或毒素刺激麻痹性腸梗阻 副交感神經(jīng)興奮、鉛中毒痙攣性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成4A.

2、 腸管堵塞 蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻5B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致6C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻7二、按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分類1單純性腸梗阻 只有梗阻，無(wú)血運(yùn)障礙2絞窄性腸梗阻 梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙3 .若一段腸管兩端完全阻塞稱閉袢性腸梗阻8三、按梗阻部位不同分類高位腸梗阻（指空腸上段）低位腸梗阻（指回腸下段、結(jié)腸梗阻） 9四、按梗阻程度分類 完全性腸梗阻不完全性腸梗阻。 10五、按梗阻進(jìn)展速度分類 急性腸梗阻慢性腸梗阻 11病理和病理生理 腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理和病理生理變化12腸管方面： 急性：腸管擴(kuò)張 腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓（1）腸

3、管擴(kuò)張 力 腸壁血運(yùn)障礙 易壞死穿孔 慢性：腸管擴(kuò)張 代償性腸壁肥厚 （視診可見(jiàn)腸型，腸蠕動(dòng)波）（2）腸腔積氣、積液：梗阻以上腸管明顯積氣、積液，以下 則空虛或存積少量糞便。交界處即為 梗阻部位 。 132. 全身性病理生理改變：（1）體液?jiǎn)适В阂鹚?、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，是腸梗 阻重要的病理生理改變。原因：1）不能進(jìn)食；2）頻繁嘔吐；3）液體儲(chǔ)留在腸腔不 被吸收（無(wú)功能性細(xì)胞外液）；4）滲液，失血十二指腸第一段梗阻 代謝性堿中毒 K、Na丟失 C l一般小腸梗阻 代謝性酸中毒 缺氧 酸性代謝產(chǎn)物14（2）感染和中毒腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖 細(xì)菌移位 細(xì)菌和毒素滲入腹腔和血液中 腹膜炎和毒血癥（3

4、）休克水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、缺水、感染和中毒 休克（4）呼吸和循環(huán)功能障礙腸腔擴(kuò)張膨脹 腹壓 膈肌上升 影響肺內(nèi)氣體交換 妨礙下腔靜脈血液回 流151. 嘔吐（高位腸梗阻） 高位梗阻 k+ Cl-H+ 丟失 代堿 水分的丟失 脫水 腸道潴留（低位腸梗阻） 中性,堿性腸液,Na+,k+丟失Cl- 代謝性酸中毒2.梗阻以上的腸管細(xì)菌大量繁殖 產(chǎn)生毒素 嚴(yán)重的腹膜炎和中毒 細(xì)菌易位 3.腸管擴(kuò)張 腹壓增高 膈肌抬高 影響換氣 呼吸功能障礙 休克 下腔靜脈血液回流障礙 循環(huán)功能障礙 急性腎功能損害死亡16臨床表現(xiàn) 腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔是一致具有的。 共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉17（1）腹痛1）機(jī)

5、械性：陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音或氣過(guò)水聲。2）麻痹性：慢性脹痛，腸鳴音減弱或消失。3）絞窄性；持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，腸鳴音減弱或消失。（2）嘔吐高位腸梗阻：嘔吐頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。水、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)早。低位梗阻：嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物可呈糞樣的腸內(nèi)容物。18（3）腹脹高位腸梗阻：腹脹不明顯。低位及麻痹性腸梗阻：全腹脹，腹脹均勻?qū)ΨQ。閉袢性腸梗阻：腹脹不均勻?qū)ΨQ。（4）停止肛門排氣排便不完全性腸梗阻：可有少量排氣、排便。完全性腸梗阻：早期（尤其高位腸梗阻），殘存的糞便和氣 體可自行或灌腸排出。絞窄性腸梗阻：可排出血性粘液樣糞便。19體征 單純性腸梗阻早期可無(wú)明顯表現(xiàn)，晚期則可出

6、現(xiàn)缺水征象如：皮膚干燥，彈性差，尿少無(wú)尿，還可出現(xiàn)休克及休克前期癥狀 1、望：腹膨隆，可見(jiàn)腸型及逆蠕動(dòng)波，或腹部不對(duì)稱 2、觸：?jiǎn)渭冃怨Ｗ杩捎休p度觸痛，但發(fā)生絞窄后可出現(xiàn)壓痛反跳痛，腹肌緊張，亦可觸及痛性包塊20腹壁腸型21 3 、叩：鼓音增強(qiáng)，若發(fā)生絞窄可叩出移動(dòng)性濁音 4 、聽(tīng)：腸鳴增強(qiáng)，可聞氣過(guò)水聲，當(dāng)發(fā)生絞窄及腸壞死后腸鳴音可消失 5 、直腸指診：如觸及腫塊，可能為 A.直腸腫瘤 B.腸套疊的套頭 C.低位腸腔外 腫瘤 指套是否有鮮血。有鮮血應(yīng)考慮 到腸黏膜病變、腸套疊、血栓等病變22并發(fā)癥(一)腸膨脹 機(jī)械性腸梗阻時(shí)，梗阻以上的腸腔因積液積氣而膨脹，腸段對(duì)梗阻的最先反應(yīng)是增強(qiáng)蠕動(dòng)，而

7、強(qiáng)烈的蠕動(dòng)引起腸絞痛。腸管內(nèi)壓力的增高可使腸壁靜脈回流障礙，引起腸壁充血水腫。通透性增加。腸管內(nèi)壓力繼續(xù)增高可使腸壁血流阻斷使單純性腸梗阻變?yōu)榻g窄性腸梗阻。嚴(yán)重的腸膨脹甚至可使橫膈抬高，影響病人的呼吸和循環(huán)功能。 23(二)體液和電解質(zhì)的丟失 腸梗阻時(shí)腸膨脹可引起反射性嘔吐。高位小腸梗阻時(shí)嘔吐頻繁，大量水分和電解質(zhì)被排出體外。低位腸梗阻，嘔吐雖遠(yuǎn)不如高位者少見(jiàn)，但因腸粘膜吸收功能降低而分泌液量增多，梗阻以上腸腔中積留大量液體，有時(shí)多達(dá)510L，內(nèi)含大量碳酸氫鈉。這些液體雖未被排出體外，但封閉在腸腔內(nèi)不能進(jìn)入血液，等于體液的丟失。此外，過(guò)度的腸膨脹影響靜脈回流，導(dǎo)致腸壁水腫和血漿外滲，在絞窄性腸

8、梗阻時(shí)，血和血漿的丟失尤其嚴(yán)重。因此，患者多發(fā)生脫水伴少尿、氮質(zhì)血癥和酸中毒。如脫水持續(xù)，血液進(jìn)一步濃縮，則導(dǎo)致低血壓和低血容量休克。失鉀和不進(jìn)飲食所致的血鉀過(guò)低可引起腸麻痹，進(jìn)而加重腸梗阻的發(fā)展。 24(三)感染和毒血癥 單純性機(jī)械性小腸梗阻時(shí)，腸內(nèi)縱有細(xì)菌和毒素也不能通過(guò)正常的腸粘膜屏障，因而危害不大。若梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性，開(kāi)始時(shí)，靜脈血流被阻斷，受累的腸壁滲出大量血液和血漿，使血容量進(jìn)一步減少，繼而動(dòng)脈血流被阻斷而加速腸壁的缺血性壞死。絞窄段腸腔中的液體含大量細(xì)菌(如梭狀芽孢桿菌、鏈球菌、大腸桿菌等)、血液和壞死組織，細(xì)菌的毒素以及血液和壞死組織的分解產(chǎn)物均具有極強(qiáng)的毒性。這種液體通過(guò)破損

9、或穿孔的腸壁進(jìn)入腹腔后，可引起強(qiáng)烈的腹膜刺激和感染，被腹膜吸收后，則引起膿毒血癥。嚴(yán)重的腹膜炎和毒血癥是導(dǎo)致腸梗阻病人死亡的主要原因。25 輔助檢查（1）化驗(yàn)檢查1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例2）血?dú)夥治龊蚄、Na、Cl測(cè)定、腎功檢查（了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能狀況）（2）X線檢查腹部平片（立位）：可見(jiàn)小腸擴(kuò)張，伴有氣液平結(jié)腸梗阻：可行鋇劑灌腸檢查完全性腸梗阻禁作消化道鋇餐檢查不完全性腸梗阻可行水溶性碘劑或稀鋇檢查26治 療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。27 基礎(chǔ)治療：胃腸減壓：吸出胃腸道的積氣積液，以減輕腹脹。補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染對(duì)癥治療：吸氧、解痙

10、等。28適應(yīng)證：（1）單純性粘連性腸梗阻。（2）動(dòng)力性腸梗阻。（3）蛔蟲團(tuán)、糞便堵塞所致的腸梗阻。（4）腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻、 腸套疊早期。 在治療期間，需嚴(yán)密觀察，如癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反有加重，即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。 非手術(shù)治療29非手術(shù)治療措施基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管30手術(shù)治療：目的是解除梗阻，去除病因。適應(yīng)證：（1）絞窄性腸梗阻。（2）有腹膜刺激征或彌漫性腹膜炎征象的各型腸梗阻。（3）應(yīng)用非手術(shù)療法，經(jīng)68小時(shí)觀察，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或腹痛、腹脹加重，腸鳴音減弱或消失，脈搏加快，血壓下降或出現(xiàn)腹膜刺激征者。（4）腫瘤及先天性腸道畸形等不可

11、逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變引起的腸梗阻。31手術(shù)方法有： 1、粘連松解術(shù)。 2、腸切除腸吻合術(shù) 3、腸短路手術(shù)。 4、腸排列術(shù)。32腸管活力（生機(jī)）的判斷腸管無(wú)生機(jī)表現(xiàn) 腸管顏色暗黑色或紫黑色 腸壁失去張力、蠕動(dòng)、刺激無(wú)收縮反應(yīng) 進(jìn)入腸管的終末動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng) 切開(kāi)漿膜無(wú)出血或僅有少許暗紅色液體必要時(shí)可熱敷或系膜根部注射0.5%普魯卡因封閉后觀察。33護(hù)理評(píng)估34（一）健康史年齡新生兒先天性腸道畸形嬰幼兒腸套疊兒童蛔蟲性腸梗阻青壯年嵌疝粘連性老年結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)糞便堵塞病史： 手術(shù)史蛔蟲史便秘史飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)腹外疝史35（二）身體狀況腸梗阻的臨床表現(xiàn)四大癥狀：痛吐脹閉三大體癥：腸型蠕動(dòng)波腸鳴音亢進(jìn)一項(xiàng)檢查：

12、線平片可見(jiàn)多個(gè)液平面和氣脹的腸袢36是機(jī)械性還是麻痹性？麻痹性腸梗阻有四大癥狀而無(wú)三大體征麻痹性腸梗阻常有腹腔感染出血大手術(shù)史麻痹性腸梗阻在線下可見(jiàn)大小腸全部的均勻脹氣，而不是多個(gè)液平面和氣脹的腸袢37評(píng)估梗阻部位高位：嘔吐早頻繁腹脹不明顯低位：嘔吐晚次數(shù)少評(píng)估梗阻程度完全性：嘔吐頻繁不排便排氣不完全性：嘔吐不頻繁有多次少量排便排氣38評(píng)估是單純性還是絞窄性單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻癥狀：痛吐脹閉全身情況體征：望觸叩聽(tīng)化驗(yàn)線陣發(fā)性食物胃液糞樣有（與部位有關(guān)）有（與程度有關(guān)）輕腸型蠕動(dòng)波輕壓痛鼓音腸鳴音亢進(jìn)Hgb RBC壓積增高腸腔積氣階梯狀液平持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇血性（早重頻繁）明顯黏液血便重.休

13、克早重，發(fā)展快不對(duì)稱性腹部膨脹固定壓痛，腹膜刺激癥移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱WBC.N增高，隱血+孤立寬大液平，突出脹大的腸袢39護(hù)理診斷體液不足疼痛有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：腸壞死.腹腔感染 知識(shí)缺乏40護(hù)理措施腸梗阻的治療，在于緩解梗阻，恢復(fù)腸管的通暢。值得注意的是病人生命的威脅不完全在于腸梗阻本身，而是由于腸梗阻所引起的全身病理生理變化。為了挽救病人生命，應(yīng)及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，減少腸腔膨脹。手術(shù)治療應(yīng)在全身的病理生理變化糾正后再進(jìn)行。41非手術(shù)療法的護(hù)理（1）飲食：腸梗阻者應(yīng)禁食，待梗阻緩解后12小時(shí)方可進(jìn)少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起腸脹氣，48小時(shí)后可試進(jìn)半流食。（2）胃腸減壓：以減

14、輕腹痛、腹脹。保持減壓通暢，做好減壓期間相關(guān)護(hù)理。（3）解痙、止痛：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可應(yīng)用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病情而延誤診斷。（4）液體療法的護(hù)理：保證輸液通暢，記錄24小時(shí)出、入液體量，觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況等。（5）防治感染和中毒：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以減少毒素吸收，減輕中毒癥狀。 42（6）病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻的體征。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮到有絞窄性腸梗阻的可能，應(yīng)及早采取手術(shù)治療。1）腹痛：發(fā)作急劇，起始即為持續(xù)性腹痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。2）嘔吐：早、劇烈而頻繁。3）腹脹：不對(duì)稱，腹部有局限性隆起或

15、觸及壓痛性包塊（脹大的腸袢）。4）有明顯的腹膜刺激癥，體溫上升，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。6）腹部X線檢查：見(jiàn)到孤立、固定的腸袢，且不受體位、時(shí)間的影響。7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療無(wú)效而癥狀無(wú)明顯改善者除上述非手術(shù)護(hù)理措施外，按腹部外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。 43術(shù)前準(zhǔn)備1.禁食禁飲;2.胃腸減壓; 3.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào); 4.抗生素的應(yīng)用；5.解痙劑的應(yīng)用；觀察病情；6.體位：半臥位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；7.嚴(yán)密觀察病情；8.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，需腸切除者需做腸道準(zhǔn)備44術(shù)后護(hù)理（1）臥位：回病房后根據(jù)麻醉給予適當(dāng)?shù)呐P位，麻醉清醒

16、后。血壓、脈搏平穩(wěn)給予半臥位。（2）飲食：禁食、胃腸減壓，待肛門排氣，拔出胃管后當(dāng)日每12小時(shí)飲2030ml水，第2日喝米湯，第3日流食，l周后改半流食，2周后軟飯。忌生冷、油炸及刺激性食物。（3）活動(dòng)：鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，以利于腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。（4）防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（5）病情觀察：觀察生命體征、傷口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。45健康教育（1）注意飲食衛(wèi)生：不食不潔凈的食物，不暴飲暴食，多吃易消化的食物，進(jìn)食后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。（2）保持大便通暢：老年及腸功能不全者有便秘現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)給予緩瀉劑，必要時(shí)灌腸，促進(jìn)排便。（3）預(yù)防：對(duì)粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食，勿進(jìn)食較硬的食物，飲食以稀軟食為主。對(duì)蛔蟲性腸梗阻緩解后應(yīng)行驅(qū)蟲治療，除藥物驅(qū)蟲外，還可用氧氣療法驅(qū)除腸道蛔蟲。飽食后勿作劇烈運(yùn)動(dòng)，以防止腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。 46（1）忌吃過(guò)冷過(guò)熱食物。少吃生冷食物，如生白薯，花生等。 （2）忌用熘、炸、煎等食物。高溫油脂中，含有丙烯醛等裂解產(chǎn)物，可刺激腸道。 （3）忌用刺激性食物和酒類。 （4）忌吃易產(chǎn)氣使腹脹的食物：如炒黃豆，蠶豆，豌豆，紅薯等。 （5