1、多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一 ，目前仍不可治愈2自然病程： 具有進展性，且不斷復發(fā)1.Painuly U, et al. Clinical Medicine Insights: Oncology 2013:7 53732. 候健. 中華血液雜志, 2000; 21: 567 - 568無癥狀期癥狀期MGUS或冒煙型骨髓瘤骨髓瘤活動期復發(fā)復發(fā)難治性復發(fā)緩解平臺期治療治療治療27, 500 新發(fā)病例(歐洲）70, 000 歐洲每年患者19, 000 年死亡率（歐洲）M蛋白（g/L)1005020多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率占血液系統(tǒng)惡性

2、腫瘤的10%1，僅次于非霍奇金淋巴瘤，列第二位2。多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一 ，目前仍不可治愈2IL-6骨 髓基質(zhì)細胞前體細胞理化因素遺傳背景抗原刺激病毒感染漿細胞粘附因子MMCM蛋白單克隆性增生、浸潤3多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理IL-6骨 髓前體理化因素遺傳背景抗原刺激病毒感染漿細胞粘MMC的增生和浸潤帶來的臨床表現(xiàn)貧血：骨髓中正常紅細胞被骨髓瘤細胞所取代，以及細胞因子的抑制效應所引起。 出血：巨核細胞系統(tǒng)受抑。15%-30%有出血過多或瘀斑。 骨痛、病理性骨折：骨髓瘤細胞向外浸潤,侵犯骨骼，導致骨痛。MMC在骨內(nèi)的沉積易導致病理性骨折。同時激

3、活破骨細胞，導致溶骨病變。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腫塊或骨碎片壓迫脊髓,高黏滯血癥; 外周神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：感覺異常、麻木等4多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理MMC的增生和浸潤帶來的臨床表現(xiàn)貧血：骨髓中正常紅細胞被骨髓M蛋白大量分泌帶來的臨床表現(xiàn)骨髓瘤細胞分泌大量M蛋白，正常免疫球蛋白合成受抑制。淀粉樣變性腎臟損害高粘滯綜合征高鈣血癥反復感染5多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理M蛋白大量分泌帶來的臨床表現(xiàn)骨髓瘤細胞分泌大量M蛋白，正常免主要臨床表現(xiàn)CrabHyperCalcemia（ 高鈣血癥）Renal Impairment（腎功能損傷）Anemia（貧血）Bone Disease（骨疾?。?/p>

4、6多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理主要臨床表現(xiàn)CrabHyperCalcemiaRenal骨髓瘤的診斷標準(IMWG)標 準MGUS1,2SMM1癥狀性MMM 蛋白 30g/L 30g/L血和/或陽性2BM克隆性漿細胞, % 11.5 mg/L 或 ULN) R: 腎功能不全(血清肌酐 2 mg/dL) A: 貧血女(Hb 10 g/dL 或 2 g 正常) B: 骨疾病(溶骨性病變或骨質(zhì)疏松癥) 和/或7多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理骨髓瘤的診斷標準(IMWG)標 準MGUS1,2SM多發(fā)性骨髓瘤疾病簡介與診斷多發(fā)性骨髓瘤的治療治療方案的變遷硼替佐米藥物簡介規(guī)范化治療-最大臨床獲益的保障不良反

5、應簡介及PN的處理8多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理多發(fā)性骨髓瘤疾病簡介與診斷8多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理Kumar SK, et al. Blood. 2008; 111: 2516-25202005196019701980199020002010Melphalan-prednisone (MP) （美法侖+潑尼松）ASCT（自體干細胞移植）19621999199620032003沙利度胺硼替佐米（萬珂）來那度胺序貫ASCT多發(fā)性骨髓瘤治療的里程碑9多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理Kumar SK, et al. Blood. 2008;初治患者傳統(tǒng)化療的CR率非常低研究病例方案CR/nCR

6、CR+PR干細胞 采集參考文獻Rajkumar100Dex0%50%YesJCO 2006Goldschmidt203VAD 3%63%YesASH 2005Rifkin97DVd3%43%YesCancer 2006IFM90100VMCP5%52%Yes/NoNEJM 1996Palumbo126MP7%48%NoLancet 200610多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理初治患者傳統(tǒng)化療的CR率非常低研究病例方案CR/nCRCR+ASCT ：顯著提高CR率、改善生存 Harousseau JL, Attal M，and Avet-Loiseau H.Blood,2009,114(15):31

7、3911多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理ASCT ：顯著提高CR率、改善生存 Haroussea新藥誘導治療：進一步提高治療反應率和CR率12多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理新藥誘導治療：進一步提高治療反應率和CR率12多發(fā)性骨髓瘤的Harousseau et al. Haematologica 2005;90(Suppl 1):148 (Abstract P0.724) Oakervee et al. Br J Haematol 2005;129:75562 Jakubowiak et al. Blood abs 3093.presentatiaon at ASH 2006 Jagannath

8、et al. ASH 2006; abs 796 Popat et al. Blood 2005;106 (Abstract 2554); Poster at ASH 2005 Wang et al. Blood 2005;106 (Abstract 784); Presented at ASH 2005 Robert Z et al. Blood,abs 797#.pretation at ASH 2006硼替佐米為基礎的誘導+ASCT:更高的CR率Reduced-dose PADCR + nCRCR + PRB + DexPADVTDVDT-PACE33%57%54%31%64%100%1

9、00%95%89%92%90%19%B Dex96%54%VDD28%79%V+PGLD誘導13多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理Harousseau et al. Haematologic硼替佐米為基礎方案顯著提高初治非移植MM的療效研究方案患者數(shù)ORR,%CR/nCR,%TTP/PFS (月)TFI(月)OS months/3-yr OS, %VISTA1,2VMP344PR:71302417.656.4 monthsMP338PR:354138.443.1 monthsGIMEMA3VMPT-VT254904237.2N/A70VMP257812427.4N/A51PETHEMA4VMP-V

10、P130802034N/A74VTP-VT130812825N/A65Rajkumar5TD235637.714.9N/AN/AMorgan6CTD42663.813.113N/A30.6 monthsMorgan7MPT16768.915.621.8N/A45 monthsMM- 015MPR-R152779.931N/A45.2monthsMPR153683.314N/ANot reachMP154503.213N/ANot reach1. Mateos MV, et al. J Clin Oncol. 2010;28(13):2259-2266.2. San Miguel JF, et

11、al. N Engl J Med. 2008 ;359(9):906-917.3. Palumbo A, et al. J Clin Oncol. 2010;28(34):5101-5109. 4. Mateos MV, et al. Lancet Oncol. 2010;11:934-941.5. Rajkumar SV, et al. J Clin Oncol. 2008;26:21712177.6. Morgan GJ, et al. Blood 2011;118:12311238.7. Palumbo A, et al. Blood 2008;112:31073114.14多發(fā)性骨髓瘤

12、的治療和PN的管理硼替佐米為基礎方案顯著提高初治非移植MM的療效研究方案患者數(shù)MM治療進入新篇章，患者5年生存率已達66% Bergsagel PL. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2014;34:199-203. 15多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理MM治療進入新篇章，患者5年生存率已達66% Bergsag ASCT和新藥治療使MM患者的生存明顯延長Brenner et al; Blood 2008; 111:2521-2616多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理 ASCT和新藥治療使MM患者的生存明顯延長Bre1. Niesvizky R, et al. Br J H

13、aematol. 2008;143(1):46-53.2. Harousseau , et al. Blood. 2009; 114(15): 3139-463. Chanan-Khan, et al. J Clin Oncol. 2010; 28(15): 2612-24MR：微小緩解PR：部分緩解VGPR：非常好的部分緩解nCR：接近完全緩解CR：完全緩解sCR：嚴格意義的完全緩解mCR: 分子學上的完全緩解緩解的深度與長期療效密切相關至疾病進展時間（TTP）緩解深度起始治療MRPRVGPRnCRCRsCRmCR時間CR是獲得長期生存的重要預測指標: 緩解越深，至疾病進展時間（TTP）越長

14、，預示總體生存越長17多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理1. Niesvizky R, et al. Br J Ha2015NCCN指南最多推薦的新藥：以硼替佐米為基礎的治療方案是MM治療的一線選擇NCCN Guidelines version 2.2014. Multiple Myeloma初治移植候選患者治療方案：硼替佐米 /地塞米松（VD）（1類） 硼替佐米 /環(huán)磷酰胺/地塞米松（VCD） 硼替佐米 /阿霉素/地塞米松（PAD） （ 1類） 硼替佐米 /雷利度胺/地塞米松（VRD） 硼替佐米 /沙利度胺/地塞米松（VTD）（ 1類）初治非移植候選患者治療方案：硼替佐米 /地塞米松（VD）硼替

15、佐米/馬法蘭/潑尼松（VMP）（1類）挽救治療：硼替佐米 （V）（1類）硼替佐米 /地塞米松（VD ）硼替佐米 /雷利度胺/地塞米松（VRD） 硼替佐米 /脂質(zhì)體阿霉素/地塞米松（B+PLD） （1類）硼替佐米 /沙利度胺/地塞米松（VTD）硼替佐米/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依托泊苷（VTD-PACE）維持治療：硼替佐米 （V）硼替佐米是2015 NCCN新版指南中在MM各治療階段推薦次數(shù)最多的藥物或治療方案2.201418多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理2015NCCN指南最多推薦的新藥：以硼替佐米為基礎的治療CREST研究提示：1.3mg/m2劑量治療的患者長期獲益更大Jagann

16、ath S, et al. Br J Haematol. 2004; 127:165-172 Jagannath S, et al. Br J Haematol. 2008; 143: 537540時間（月）1.3mg/m2 1.0mg/m2 中位TTP1，月11.0 7.0 5年生存率2，%45 32 中位OS2，月60.0 26.8 vs.OSTTP1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100 100 200 300 400 500 600 7000 12 24 36 48 60 721.00.90.80.70.60.50.40.30.20.101.3mg/m2(n=2

17、6)1.0mg/m2(n=28)無進展患者比例時間（天）1.3mg/m21.0mg/m2總生存率1.3mg/m2劑量組患者疾病進展緩慢，5年存活率更高，總生存期更長19多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理CREST研究提示：1.3mg/m2劑量治療的患者長期獲益更接受中位累積劑量39mg/m2的患者較39mg/m2患者OS更長(中位OS分別是66.3VS 46.2個月)界標時間點開始的中位OS66.3個月46.2個月天1.000.750.500.2500250500750100012501500175020002250硼替佐米累積劑量39 mg/m239 mg/m2HR 0.533; P0.0001

18、（似然比檢驗）MP 43.1個月OSMateos et al. ASH 2013 (Abstract 1968), poster presentation/resources/mtgs/ash2013/abs/1968/硼替佐米更高累積劑量帶來更長生存獲益更高累積劑量硼替佐米，反映長期治療持續(xù)時間和/或給藥強度，與改善OS密切相關。硼替佐米維持治療的患者，必要時需進行劑量及療程調(diào)整和不良反應處理，從而獲得最大累積劑量，獲得更高OS。20多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理接受中位累積劑量39mg/m2的患者較39mg/m2患者國外多項權(quán)威臨床研究中，以萬珂為基礎的方案用藥均在8個療程以上8VMP方案

19、，療程1-4，萬珂1.3 mg/m2 IV：第1,4,8,11,22,25,29,32天，6周1療程（相當于第1,4,8,11天，3周1療程方案8個療程），馬法蘭9 mg/m2 和潑尼松60 mg/m2：第1-4天。療程5-9，萬珂1.3 mg/m2 IV：1,8,22,29天，馬法蘭9 mg/m2和潑尼松60 mg/m2：第1-4天VMP方案，療程1-9，萬珂1.3 mg/m2 IV：第1,8,15,22天，馬法蘭9 mg/m2和潑尼松60 mg/m2第1-4天萬珂1.3 mg/m2 IV：第1,4,8,11天，3周1療程，8個療程萬珂1.3 mg/m2 IV：第1,4,8,11天，3周1療

20、程，8個療程誘導治療。萬珂1.3 mg/m2IV：第1,8,15,22天，5周1療程，3個療程維持治療萬珂1.0或1.3 mg/m2IV：第1,4,8,11天，3周1療程，最多應用8個療程54321療程1. San Miguel JF, et al. N Engl J Med. 2008; 359(9):906-17. 2. Bringhen S, et al. Blood. 2010; 116:4745-4753. 3. Richardson PG, et al. N Engl J Med. 2003, 348:2609-2617. 4. Richardson PG, et al. N En

21、gl J Med. 2005;352:2487-98. 5. Jagannath S, et al. Br J Haematol. 2004; 127:165-17221多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理國外多項權(quán)威臨床研究中，以萬珂為基礎的方案用藥均在8個療程多發(fā)性骨髓瘤疾病簡介與診斷多發(fā)性骨髓瘤的治療治療方案的變遷硼替佐米藥物簡介規(guī)范化治療-最大臨床獲益的保障不良反應簡介及PN的處理22多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理多發(fā)性骨髓瘤疾病簡介與診斷22多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理23多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理23多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理75%的多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生外周神經(jīng)病變約1%20%

22、多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者診斷時（基線）存在外周神經(jīng)病變（PN） 治療過程中高達75%的患者曾經(jīng)歷不同程度的PN Richardson PG, et al. Leukemia. 2012 ;26(4):595-608. MM患者發(fā)生PN的患者24多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理75%的多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生外周神經(jīng)病變約1%20%多發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤外周神經(jīng)病變（MMPN）的兩大主要發(fā)病原因PN指任何形式的外周神經(jīng)損傷、炎癥或變性，臨床出現(xiàn)感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、自主神經(jīng)損傷的癥狀或體征1。21. Delforge M,et al. Lancet Oncol.2010;11(11):1086-95.2.

23、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志,2015,54(9):821-4.原發(fā)疾病相關PN由于骨髓瘤疾病本身所導致的PN2藥物治療相關PN化療藥物治療相關的PN225多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理多發(fā)性骨髓瘤外周神經(jīng)病變（MMPN）的兩大主要發(fā)病原因PN指藥物治療相關PN是MMPN的主要影響因素1. Morawska M, et al.Hematol Oncol. 2014 Nov 14. doi: 10.1002/hon.2149. Epub ahead of print2. Dimopoulos MA, et al. Eur J Haematol. 2011 ;86

24、(1):23-31. 3. Richardson PG, et al. Leukemia. 2012 ;26(4):595-608.藥物治療相關PN的發(fā)生率較高，如：TiPN的發(fā)生率為25%75%BiPN的發(fā)生率為40%60%長春新堿治療相關2級以上PN發(fā)生率為10%24%26多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理藥物治療相關PN是MMPN的主要影響因素1. Morawsk沙利度胺與硼替佐米誘發(fā)PN的潛在靶點沙利度胺與硼替佐米誘發(fā)PN的潛在靶點包括小纖維，傳入感覺神經(jīng)，背根神經(jīng)節(jié)，傳出運動神經(jīng)。Delforge M,et al. Lancet Oncol.2010;11(11):1086-95.27多

25、發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理沙利度胺與硼替佐米誘發(fā)PN的潛在靶點沙利度胺與硼替佐米誘發(fā)P硼替佐米積累在背根神經(jīng)節(jié)細胞質(zhì)中而繼發(fā)神經(jīng)功能障礙從BiPN小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，硼替佐米積累在背根神經(jīng)節(jié)細胞質(zhì)中，進而誘導線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷，并可能損傷背根神經(jīng)節(jié)衛(wèi)星細胞營養(yǎng)支持作用，而發(fā)生繼發(fā)神經(jīng)功能障礙。也可能在用藥過程中由于短時間大量的信號通路阻斷造成的退行性病變，蛋白酶異?；罨瘜е陆桓猩窠?jīng)與疼痛纖維的異常連接，也可導致PN發(fā)生。Cavaletti G, et al. Exp Neurol. 2007 ;204(1):317-25.28多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理硼替佐米積累在背根神經(jīng)節(jié)細胞質(zhì)中從Bi

26、PN小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，基線存在PN是導致BiPN發(fā)生的主要危險因素Dimopoulos MA, et al. Eur J Haematol. 2011 ;86(1):23-31. 硼替佐米治療相關PN（BiPN）主要與基線時是否存在PN有關，患者年齡、疾病分期、肥胖及肌酐清除率等并未顯示出對BiPN發(fā)生率的影響。BiPN相關危險因素多變量分析29多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理基線存在PN是導致BiPN發(fā)生的主要危險因素DimopoulSNP位點變異與BiPN發(fā)生有關信號傳導通路，包括NF-B通路、凋亡通路、炎癥因子通路及DNA損傷通路等，基因的單核苷酸多態(tài)性（SNP）位點變異與BiPN發(fā)生有關

27、。 Vangsted A, et al. Eur J Haematol.2012 ;88(2):93-117.30多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理SNP位點變異與BiPN發(fā)生有關信號傳導通路，包括NF-B法國骨髓瘤工作組研究結(jié)果進一步證明SNP與BiPN相關法國骨髓瘤工作組IFM 2005-01 臨床試驗中鑒定并在HOVON-65/GMMG-HD4驗證的細胞色素P450c17，7-羥化酶（CYP17A1）的SNP狀態(tài)也與BiPN密切相關。Corthals SL, et al. Haematologica. 2011 Nov;96(11):1728-32. 31多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理法國骨

28、髓瘤工作組研究結(jié)果進一步證明SNP與BiPN相關法國年齡可能與沙利度胺治療相關PN （TiPN）的發(fā)生相關。65歲及以上患者也許較65歲以下患者TiPN發(fā)生率更高。TiPN的影響因素尚不明確Barlogie B, et al. N Engl J Med. 2006 ;354(10):1021-30.32多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理年齡可能與沙利度胺治療相關PN （TiPN）的發(fā)生相關。65Bi相關PN發(fā)生率與藥物劑量密切相關1. Moreau P,et al. Blood.2011;118(22):5752-8. 2. Facon T, et al. Lancet. 2007 ;370(95

29、94):1209-18. 3. Tosi P, et al. Eur J Haematol. 2005 ;74(3):212-6.P=0.03VD：硼替佐米1.3 mg/m2，靜脈注射VTD：硼替佐米1 mg/m2，靜脈注射33多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理Bi相關PN發(fā)生率與藥物劑量密切相關1. Moreau BiPN癥狀通常在4或5個療程（累積劑量約26mg/）后出現(xiàn)，8個療程后（累積劑量42mg/）PN癥狀一般不會隨著劑量增加而繼續(xù)加重。BiPN常在4或5個療程后出現(xiàn)，8個療程后達到平臺期Richardson PG, et al. Br J Haematol. 2009 ;144(6):

30、895-903. 34多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理BiPN癥狀通常在4或5個療程（累積劑量約26mg/）后出多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理培訓課件TiPN的發(fā)生率和嚴重程度呈劑量累積效應1. Mileshkin L, et al. J Clin Oncol. 2006 ;24(27):4507-14. 2. Tosi P, et al. Eur J Haematol. 2005 ;74(3):212-6.TiPN發(fā)生率和嚴重程度呈劑量累積效應，沙利度胺200mg/d使用約14周（累積劑量低于20g）即可出現(xiàn)TiPN ，長期用藥PN將逐漸加重。 36多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理TiPN的發(fā)生

31、率和嚴重程度呈劑量累積效應1. MileshkVISTA研究：多數(shù)BiPN具可逆性，60%BiPN在降低劑量或停藥后中位時間5.7個月癥狀消失或緩解至基線水平Dimopoulos MA, et al. Eur J Haematol. 2011 ;86(1):23-31. 多數(shù)BiPN患者在降低劑量或停藥后具有可逆性60%BiPN患者：在降低劑量或停藥后中位時間5.7個月癥狀完全消失或緩解至基線水平79%BiPN患者：在降低劑量或停藥后中位時間1.9個月至少改善一個等級37多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理VISTA研究：多數(shù)BiPN具可逆性，60%BiPN在降低劑病史及癥狀體征四肢末端感覺異常、麻

32、木、燒灼感等，癥狀通常較溫和，但少數(shù)情況下可致殘。神經(jīng)根受壓時可表現(xiàn)為不同程度的根性疼痛。MM治療藥物較少單純引起運動障礙。運動神經(jīng)受累往往發(fā)生于已有重度周圍感覺神經(jīng)病變的情況下，可表現(xiàn)為肌肉痙攣、震顫或遠端肌肉無力。自主神經(jīng)也稱植物神經(jīng)（交感、副交感神經(jīng)），分布在全身各器官，自主神經(jīng)病變表現(xiàn)包括：體溫調(diào)節(jié)和出汗異常；消化系統(tǒng)癥狀：便秘、腸梗阻等；泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿障礙、尿潴留等；心血管系統(tǒng)癥狀：直立性低血壓、暈厥、心衰、肺水腫等。詳細詢問病史，對骨髓瘤的發(fā)病情況、病程，是否存在MM本身所致PN以及伴隨其他疾病如糖尿病等情況。感覺神經(jīng)病變運動神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會多

33、發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志,2015,54(9):821-4. 38多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理病史及癥狀體征四肢末端感覺異常、麻木、燒灼感等，癥狀通常較溫根據(jù)PN分級標準進行嚴重程度分級分級12345感覺神經(jīng)病變無癥狀，深腱反射喪失或感覺異常中度癥狀，工具性日常生活活動受限癥狀嚴重，日常生活自理受限危及生命，緊急處理死亡運動神經(jīng)病變無癥狀，僅臨床或診斷觀測，不干預中度癥狀，工具性日常生活活動受限癥狀嚴重，日常生活自理受限，輔助設備危及生命，緊急處理死亡神經(jīng)痛輕度痛中度痛，工具性日常生活活動受限嚴重痛，日常生活自理受限NCI-CTC AE 4.0版本周圍神經(jīng)病變的分級美國國立癌癥研究

34、所常見不良事件標準（National Cancer Institutes Common Terminology Criteria for Adverse Events，NCI-CT-CAE）4.0版本給出了PN最新分級標準，對PN程度進行分級。中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志,2015,54(9):821-4. 39多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理根據(jù)PN分級標準進行嚴重程度分級分級12345感覺神經(jīng)病變無PN的診斷標準1明確的MM病史2診斷骨髓瘤疾病時或藥物治療中及之后出現(xiàn)相關臨床癥狀和體征3以下神經(jīng)系統(tǒng)檢查的4個方面中任何1項或1項以上異常：感覺神經(jīng)檢查（痛覺、

35、溫度覺、觸覺、振動覺等）運動神經(jīng)檢查（肌力、踝反射、橈反射等）自主神經(jīng)相關檢查（發(fā)汗試驗、心眼試驗、皮膚劃痕試驗等）神經(jīng)電生理檢查中NCV有1項或1項以上減慢中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志,2015,54(9):821-4. 40多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理PN的診斷標準1明確的MM病史2診斷骨髓瘤疾病時或藥物治療中預防是藥源性PN最有效的策略目前已在臨床應用于治療MM相關PN的預防措施包括：補充維生素（B1、B6、B12、葉酸、維生素E等復合物）補充鎂增加膳食鉀攝入量營養(yǎng)補充劑（魚油，-3脂肪酸，月見草油，亞麻種子油等）應用阿米福?。ò绷淄。┘訌娮悴?、雙下肢

36、、上肢及手部護理等調(diào)整藥物劑量、給藥時間及給藥方式中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志,2015,54(9):821-4. 41多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理預防是藥源性PN最有效的策略目前已在臨床應用于治療MM相關P2015MMPN診療中國專家共識對沙利度胺劑量調(diào)整的推薦中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志,2015,54(9):821-4. TiPN若不及時調(diào)整劑量或停藥，會使癥狀加重且不可逆。外周神經(jīng)病變癥狀和體征的嚴重程度用法用量調(diào)整 1級PN不伴神經(jīng)性疼痛時無需調(diào)整劑量1級PN伴有疼痛或者2 級PN減少50%劑量或暫停使用，至PN恢

37、復1級或消失后再使用，劑量減至原來的50%2級PN伴有神經(jīng)性疼痛或者3級PN停止使用，至PN恢復1級或消失后再使用，劑量減至原來的50%4級PN停止本品的治療42多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理2015MMPN診療中國專家共識對沙利度胺劑量調(diào)整的推薦中2015MMPN診療中國專家共識對提高硼替佐米治療耐受性的推薦中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志,2015,54(9):821-4. 提高硼替佐米耐受性的策略調(diào)整用藥頻率調(diào)整用藥劑量調(diào)整給藥時間調(diào)整給藥方式43多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理2015MMPN診療中國專家共識對提高硼替佐米治療耐受性的萬珂說明書推薦對PN應首

38、先調(diào)整劑量BiPN具有劑量依賴性并多數(shù)可逆，可嚴格遵照藥物說明書中的劑量調(diào)整方案改變硼替佐米用藥頻率或用藥劑量，使PN發(fā)生率和嚴重程度下降。外周神經(jīng)病變癥狀和體征的嚴重程度* 用法用量調(diào)整 1級（無癥狀；感覺異?；蛘呱罴‰旆瓷鋯适В?，不伴有疼痛或者功能喪失 不改變 1級伴有疼痛或者2 級（中度癥狀；工具性日?；顒樱↖ADL）受限）* 劑量降至 1.0 mg/m2或?qū)⒈酒返闹委煼桨父臑?1.3mg/m2 每周1次 2級伴有疼痛或者3級（重度癥狀；自理性日?；顒樱ˋDL）受限 *） 暫停本品的治療直至毒性癥狀緩解后恢復本品的治療，劑量降至 0.7 mg/m2 ，每周注射1次 4級（導致危及生命；出現(xiàn)需緊急干預的指征） 停止本品的治療。硼替佐米相關神經(jīng)痛或外周感覺及運動神經(jīng)病變劑量調(diào)整指南* 根據(jù)NCI 常見毒性標準 CTCAE v 4.0分級； *工具性日?；顒覫ADL：系指做飯、購買雜物或衣物、打電話、理財?shù)龋?* 自理性ADL：系指洗澡、穿衣和脫衣、自己吃飯、如廁、服藥且無需臥床。 萬珂說明書第5版44多發(fā)性骨髓瘤的治療和PN的管理萬珂說明書推薦對PN應首先調(diào)整劑量BiPN具有劑量依賴性并多調(diào)整硼替佐米用藥頻率后療效無顯著性差異Bringhen et al. Blood 2010; 116: 4745-47