1、實(shí)施細(xì)則（2012）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)解析與操作實(shí)務(wù)匯報(bào)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦）趙 全 良內(nèi)容提要新一輪等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)與導(dǎo)向醫(yī)院、科室、員工需要做什么怎么做做到什么程度改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)程序化，常態(tài)化一、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理行政法則： 圍繞一個(gè)中心，兩個(gè)主體（患者、醫(yī)護(hù)）推進(jìn)醫(yī)院層級(jí)管理規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系規(guī)范診療活動(dòng)程序提高質(zhì)量，確保安全二、新一輪等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)與導(dǎo)向 目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)三個(gè)提高提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益調(diào)整管理思路，提高管理水平提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動(dòng)員工積極性導(dǎo)向，做“三個(gè)轉(zhuǎn)變”醫(yī)院建設(shè)，從重規(guī)模擴(kuò)張到提升質(zhì)量、效益醫(yī)院管理，從粗泛的行政化到精細(xì)的信息化資金投向，從拼設(shè)備到提高員工收益醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)

2、性信息醫(yī)院運(yùn)營(yíng)性信息績(jī)效評(píng)價(jià)信息社會(huì)評(píng)價(jià)患者暨患方滿意度社會(huì)滿意度員工滿意度同行評(píng)價(jià)安全防范非醫(yī)療性意外受傷，如跌倒盡可能小和少的損傷，讓患者免遭較大損害降低疾病致殘率維系患者生命服務(wù)“病人是主體”的主體觀念缺失形象，印象患方感受醫(yī)護(hù)人員：語(yǔ)言、情感、行為表達(dá)管理：賦能論制衡：硬性執(zhí)行規(guī)、制；作符合性衡動(dòng)：訓(xùn)練、培育、提升作符合性的能力條、款關(guān)聯(lián)；“一石數(shù)鳥(niǎo)”四、怎么做分析六章節(jié)、五層面、一統(tǒng)計(jì)、“四大塊”屬性；抓“權(quán)重”做改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)“整改期”、“寬限達(dá)標(biāo)”現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)重頭戲關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)636款“課堂作業(yè)”尋常的“核心條款”管理“課堂作業(yè)”缺陷分析與持續(xù)改進(jìn)服務(wù)形象與印象評(píng)價(jià)工具、方法聚焦訪談

3、追蹤關(guān)聯(lián)PDCA與CBAPDCA關(guān)聯(lián)C、B、A檔關(guān)聯(lián)追、訪路徑與C、B、A檔關(guān)聯(lián)條款結(jié)構(gòu)-內(nèi)容分析與C、B、A檔結(jié)構(gòu)分析分析與“檔”次關(guān)聯(lián) 建制：C 功能、質(zhì)控、監(jiān)測(cè)：B 改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)：A五、做到什么程度評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)D、C、B、A檔與對(duì)應(yīng)性吃透標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)所載，均為醫(yī)院連軸運(yùn)轉(zhuǎn)著的“課堂作業(yè)”2、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路、設(shè)置條款的導(dǎo)向、評(píng)審辦法、考量工具

4、、方式已然作了刷新調(diào)整；參評(píng)專(zhuān)家，待評(píng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)找對(duì)差距1、對(duì)照章、節(jié)、條、款，進(jìn)行細(xì)節(jié)比對(duì)、分析2、用 PDCA循環(huán)分析實(shí)際存在缺陷3、差距識(shí)別、認(rèn)定、分類(lèi)、梳理；解決方案設(shè)計(jì)、著手路徑、預(yù)期效應(yīng)估量“工程”進(jìn)度表示意醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42724 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng)。【】1病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率

5、達(dá)到100%?！尽糠稀啊保?病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求。2病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4有臨床科室自查及主管職能部門(mén)督查，有整改措施?！尽糠稀啊?，并主管部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授

6、權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合“C”，并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！続】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。危急值危急值報(bào)告、記錄、處理 處理后效果記入病程記錄中危急值檢驗(yàn)、影像、心電、病理。出院小結(jié)入院原因重要體檢診斷和并發(fā)癥重要用藥和其他治療患者出院時(shí)情況出院帶藥包括回家服藥隨訪指導(dǎo) (服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)） 知情同意書(shū)患者情況治療計(jì)劃治療效果和缺點(diǎn)可選擇方案成功的可能性有關(guān)恢復(fù)期可能出現(xiàn)問(wèn)題不進(jìn)行治療可能產(chǎn)生的結(jié)果

7、知情同意內(nèi)容記入病歷醫(yī)師執(zhí)業(yè)問(wèn)題職業(yè)變更注冊(cè)相應(yīng)變更科室掛牌必須與衛(wèi)生行政部門(mén)審批文件一致否則視為超范圍職業(yè)Company Logo醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病情評(píng)估與診療方案規(guī)范診療行為手術(shù)治療管理患者的合法權(quán)益患者安全醫(yī)療過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療行為醫(yī)療思維醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)醫(yī)療制度病歷醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的基礎(chǔ)評(píng)審前的準(zhǔn)備醫(yī)院辦公室：匯集成正式醫(yī)院管理文件。有執(zhí)行時(shí)間、修改時(shí)間、有執(zhí)行文件、有院長(zhǎng)辦公會(huì)，正在修改的管理文件應(yīng)該有說(shuō)明。院發(fā)制度應(yīng)有下行文件，如全院應(yīng)急預(yù)案等。醫(yī)務(wù)部（處、科）：提供與醫(yī)療、醫(yī)政管理相關(guān)的制度、崗位責(zé)任制、工作流程

8、、醫(yī)院內(nèi)的下行文件， 評(píng)審前的準(zhǔn)備護(hù)理部：提供與護(hù)理管理有關(guān)的制度，崗位責(zé)任制，工作流程。人事處：應(yīng)提供院內(nèi)人事管理，人力資源管理的制度，崗位責(zé)任制，工作流程。 院感辦：應(yīng)提供有關(guān)結(jié)合上級(jí)部門(mén)相關(guān)文件制定的院管理文件和工作記錄，依法上報(bào)傳染病的院內(nèi)制度和工作記錄，崗位責(zé)任制，工作流程。評(píng)審前的準(zhǔn)備黨辦：應(yīng)提供以提高患者滿意度廉潔行醫(yī)，領(lǐng)導(dǎo)班子勤政的制度和滿意度調(diào)查表及日常工作記錄。醫(yī)院網(wǎng)站運(yùn)營(yíng)狀況，醫(yī)院刊物。 財(cái)務(wù)處：應(yīng)提供院內(nèi)的制度，崗位責(zé)任制，工作流程，有關(guān)報(bào)表，日常工作記錄，以表達(dá)出醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、經(jīng)營(yíng)的財(cái)務(wù)狀況。評(píng)審前的準(zhǔn)備質(zhì)量管理部門(mén)（質(zhì)控辦）：應(yīng)提供與質(zhì)量管理有關(guān)的院內(nèi)制度，崗位責(zé)任制，

9、工作流程，質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)議記錄，工作記錄，考核結(jié)果記錄，對(duì)醫(yī)院，科室主任的綜合目標(biāo)考核責(zé)任書(shū)。教育處：應(yīng)提供有關(guān)院內(nèi)教學(xué)管理制度（學(xué)歷，在職，繼教），住院醫(yī)師，基地醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理制度。評(píng)審前的準(zhǔn)備科研處：應(yīng)提供院內(nèi)相關(guān)制度，崗位責(zé)任制，工作流程，重點(diǎn)學(xué)科、學(xué)系建設(shè)的工作記錄，有關(guān)文件。課題的申報(bào)，立題結(jié)題、 論文 （核心、SCI）獲獎(jiǎng)成果。保衛(wèi)處：應(yīng)提供有關(guān)院內(nèi)保衛(wèi)工作制度，崗位責(zé)任制，工作流程評(píng)審前的準(zhǔn)備工會(huì)：應(yīng)提供有關(guān)院內(nèi)制度，崗位責(zé)任制，工作流程，提供職工對(duì)醫(yī)院，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)的滿意度調(diào)查表，提供最滿意和最不滿意的至少前三位內(nèi)容，提供院職代會(huì)的工作記錄。 后勤部門(mén)：應(yīng)提供相關(guān)制度，工作流程，崗位責(zé)任制及日常工作記錄。評(píng)審前的準(zhǔn)備藥事部：提供有關(guān)院內(nèi)管理制度，崗位責(zé)任制，工作流程，工