1、腹腔鏡膽總管切開取石術并發(fā)癥的防治體會【關鍵詞】腹腔鏡檢查膽總管結石引流術并發(fā)癥膽總管結石在我國的發(fā)病率較高，占全國膽石患者的529，平均181。腹腔鏡膽囊切除術laparspihleystety，L開展初期，膽囊結石合并膽總管結石是其禁忌證，一般均采用開腹治療的方法。隨著腹腔鏡技術的成熟，許多學者開場嘗試腹腔鏡下膽總管切開取石術，并且越來越廣泛地為微創(chuàng)外科醫(yī)師及患者所承受。1資料與方法1.1一般資料搜集我院2022年9月2022年1月非急性炎癥發(fā)作期膽總管結石合并膽囊疾病患者48例，其中男20例，女28例；年齡3380歲，中位年齡58歲。病程2周20年，平均28個月，均有急性發(fā)作史，其中急性

2、膽囊炎33例，急性膽管炎10例，膽源性胰腺炎5例，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。1.2方法1.2.1主要儀器和設備全套腹腔鏡器械Strz，全套膽道鏡系統(tǒng)lypus。1.2.2術前準備同L，手術前晚口服瀉藥行腸道準備，術前置胃管。1.2.3手術方法全身麻醉，置導尿管，術前使用抗生素，穿刺孔選擇同L四孔法，建立2氣腹，壓力維持在1215Hg1Hg=0.133kPa，提拉膽囊底部，解剖膽囊前后三角，游離膽囊管及膽囊血管，膽囊動脈予以鈦夾鉗夾并電凝切斷，膽囊管暫不處理。沿膽囊管與膽總管集合方向，用別離鉗解剖肝十二指腸韌帶，暴露膽總管，在膽囊管上下1處電鉤切開膽總管，切開處結石可用別離鉗或抓鉗直接取出，自劍突下套管

3、置入膽道鏡，插入膽總管，遇到結石用取石網(wǎng)籃取出；如膽總管下端結石嵌頓，反復屢次膽道鏡取石失敗，可經(jīng)劍突下孔直接用取石鉗取石2；如遇到細小結石，取石網(wǎng)籃無法套牢抓取，可用水沖法將細小結石沖出膽管。取石完畢后再次膽道鏡檢查膽總管，確保無殘留結石及膽管狹窄，檢查膽總管下端開口，特別檢查ddi括約肌開閉蠕動情況。膽總管內(nèi)置入18號或20號T形管，膽總管切口用4-0可吸收線連續(xù)縫合，切除膽囊，T管自右肋緣下鎖骨中線原戳孔引出，文氏孔處置腹腔引流管自腋前線原戳孔引出。2結果全組在腹腔鏡下成功完成手術47例，1例因膽總管下端結石嵌頓中轉(zhuǎn)開腹，手術成功率97.9%。手術時間平均86.855160in，術后平均

4、住院時間6313d，均痊愈出院。全組無死亡，共有5例發(fā)生術后并發(fā)癥，發(fā)生率10.4%，包括術后膽瘺1例，經(jīng)保守治療痊愈；術后腹腔出血1例，經(jīng)止血治療痊愈；切口感染1例，經(jīng)清創(chuàng)引流治愈；胃癱1例，經(jīng)針灸、促胃動力治療痊愈；膽總管殘留結石1例，術后經(jīng)膽道鏡竇道取石成功。另外術中1例切開膽總管時，膽管壁出血較洶涌，經(jīng)電凝處理后，止血效果良好；1例在手術完畢時牽拉T管過度，T管滑脫，重新置管。3討論腹腔鏡膽管探查取石T管外引流術laparspinbiledutexplratinithTtubedrainage，LHTD簡單直接，手術一次性完成，是目前利用微創(chuàng)技術治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方法

5、3。由于膽管部分解剖變異多、腹腔鏡技術操作相對復雜，LHTD的并發(fā)癥時有發(fā)生。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.1膽瘺LHTD術后膽瘺的發(fā)生可歸納為以下幾種情況：1膽總管縫合不嚴密或腹腔鏡下打結不牢靠所致4。連續(xù)縫合的間距過大或打結松弛都是膽瘺的好發(fā)因素?？p線間距應以34為宜，打結方式同體外器械打結，第1個結應繞2周，以防打第2個結時第1個結松開。2術后數(shù)天膽管內(nèi)膽泥、纖維素阻塞，暴力取石或反復屢次取石引起膽總管下端水腫、痙攣或有殘留結石堵塞時，膽管壓力升高，容易引起膽瘺，膽管減壓引流有利于防止術后膽瘺發(fā)生5-6。另外，腹腔鏡下放置T管后施行L時，T管遠端尚未引出腹腔而置于肝下右結腸旁溝處，術中未沖洗

6、干凈，術后引流出膽汁樣液體可能誤以為膽瘺。本組1例發(fā)生膽瘺，可能是在開展LHTD初期，對腹腔鏡下縫合技術掌握尚不嫻熟，縫合間距和打結松緊度尚不能控制所致。故針對LHTD術后膽瘺，筆者總結：1在手術取石過程中切忌暴力；2盡量防止屢次反復取石；3縫針間距及松緊度應適當；4術中應行注水試驗明確有無膽瘺；5確保無殘留結石；6術中應使T管遠端置于肝下或肝上，而不是腸間隙或右結腸旁溝或干脆暫時鈦夾夾閉T管，以便術畢時吸盡腹腔內(nèi)剩余膽汁。3.2出血3.2.1術中出血本組術中出血1例，為切開膽總管前壁時其自身的營養(yǎng)血管出血，經(jīng)電灼處理后止血效果良好。術中常見的出血原因：1阻塞性黃疸患者凝血功能較差，一旦有小血

7、管破裂出血常難以自止；2膽道炎癥較重，牽拉別離時易出血；3膽囊動脈變異，橫跨于膽總管前壁，切開膽總管時損傷膽囊動脈；4解剖膽總管時損傷肝固有動脈；5切開膽總管時動作幅度過大，損傷其前方的門靜脈。牛軍等7報道，膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3、下方約0.8各有一橫行小血管，其間為無血管區(qū)，此處切開膽總管相對較平安。對于阻塞性黃疸較重患者，術前應常規(guī)補充維生素K1以糾正凝血功能。在切開膽總管時，用抓鉗提拉膽囊頸部使膽總管提起，然后在膽囊管膽總管集合處電切膽總管，可有效預防膽管滋養(yǎng)血管出血。3.2.2術后出血包括術后創(chuàng)面出血和膽道出血。對于炎癥較重、膽囊窩電灼止血效果欠佳的病例，建議使用氬氣刀止血和

8、或創(chuàng)面放置止血紗布。對于術中暴力取石或反復屢次取石使膽管黏膜損傷，尤其是膽管炎癥急性發(fā)作期患者，取石時應動作輕柔，防止反復操作。如遇到膽管內(nèi)出血量較多可予以T管內(nèi)沖洗稀釋腎上腺素液及全身使用止血和抗感染藥物。3.3膽管狹窄膽管狹窄的主要原因：有些患者術前膽管并不擴張，術中電灼切開膽管，術后膽管瘢痕攣縮使膽總管管腔狹窄；有些病例縫合膽管時邊距過多使膽總管狹窄，有研究認為縫合時邊距控制在1.5，膽總管周徑減少僅3，而直徑減少不到1。另外術后T管的支撐作用，一般不會導致膽管狹窄8。3.4膽總管殘留結石只要病例選擇恰當，行LHTD一般不會引起膽總管殘留結石9。除非患者術前合并的肝內(nèi)膽管結石再次掉入膽總

9、管。LHTD術后腹腔粘連較慢，一般在術后34周拔除T管，術后如有殘留結石發(fā)生，術后6周行竇道取石或再次膽道鏡取石10。本組有1例殘留結石發(fā)生，術后經(jīng)膽道鏡竇道取石成功。3.5殘留結石引起的感染腹腔鏡手術切開膽總管有時有大量泥沙樣結石流出，術中假設不沖洗干凈易引起肝下或膈下感染，此種并發(fā)癥并不少見。應該用無痛碘棉球擦洗取石孔，必要時可以生理鹽水沖洗切口，在遇到整塊結石時應使用手套或避孕套取石，盡量防止結石污染切口。3.6T管引起的并發(fā)癥1T形管滑脫：其原因為腹腔鏡下縫合膽總管過于松弛和手術完畢時牽拉T管過度，如未及時發(fā)現(xiàn)將造成嚴重后果。如T形管腹腔內(nèi)留置過短過緊，術后患者腹脹或咳嗽時牽拉T形管可

10、使其滑脫。因此手術完畢時應在腹腔鏡監(jiān)視下放氣，使T形管在腹腔內(nèi)留置適宜的長度。2T形管拔除后膽瘺：由于LHTD創(chuàng)傷小，術后腹腔粘連較輕且慢，尤其對于老年人及營養(yǎng)狀況差的患者，T管竇道形成較慢，拔管時間可考慮適當延長至術后46周。3T形管所致肋軟骨炎：可能是右鎖骨中線肋緣下切口位置過高，T形管與肋下緣摩擦所致，為防止這種情況發(fā)生，可在氣腹前標出右鎖骨中線肋緣下切口，一般在肋緣下2左右?？傊灰g前準備充分，術中仔細操作，術后及時處理各種并發(fā)癥，LHTD是一種平安、理想的治療膽總管結石的手術方法?！緟⒖嘉墨I】1黃志強.膽道外科學.濟南：山東科學技術出版社，1999：332333.2洪曉明，陳臻，

11、鄭石龍，等.腹腔鏡膽總管探查取石術J.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2002，1411：595.3LienHH,Huang,HuangS,etal.LaparspinbiledutexplratinithT-tubehledhtyfrtheanageentfhledhlithiasisJ.JlaparendsAdvSurgTehA,2022,153:298-302.4李志偉，魯廣恩，楊五計，等.腹腔鏡膽總管切開取石術的并發(fā)癥及其防治J.腹腔鏡外科雜志，2002，72：80-82.5aniA,hdriNA,NaqashSH,etal.PriarylsurefthendutverendnasbiliarydrainagetubesJ.rldJSurg,2022,297:865-868.6SlaA,GriniatssJ,KarvunisE,etal.AdvantagesflaparspistentedhledhrrhaphyverT-tubeplaeentJ.BrJSurg,2022,917:862-866.7牛軍，壽楠海，胡三元，等.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T形管引流的臨床應用研究J.中華實驗外科雜志，1993，1010：9-11.8尹思能，李青亮，張詩成，等.腹腔鏡膽總管探查的臨床價值附530例報告J.中國微創(chuàng)外科雜志，2022，32：122-124.9HaJP,TangN