1、上消化道出血臨床路徑（2019年版）一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象第一診斷為胃出血（ICD-10 ： K92.201 ）, 殘胃出血（ICD-10 ： K92.202），十二指腸出血（ICD-10 ：K92.203），急性上消化道出血（ICD-10 ： K92.207），上消化 道出血（ICD-10 ： K92.208）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新（Gut,2018,67（10） : 17571768.）;急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）（中華消化雜志，2015,35（ 12）:793-7

2、98.）;肝硬 化門靜 脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015）（臨床肝膽病 雜志，2016,32（2） :203-219.）。.有嘔血和（或）便血（包括黑便和血便）。.伴或不伴有心悸、頭暈、心率增快、血壓下降和休克 等周圍 循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶，確診為上消化道出血。（三）治療方案的選擇根據(jù)亞太地區(qū)工作組關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新（Gut,2018,67（ 10）： 17571768.）;急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）（中華消化雜志，2015,35（ 12）:793-798.）;肝硬 化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血

3、的防治指南（2015）（臨床肝膽病雜志，2016,32（2）:203-219.）。.糾正循環(huán)血容量，維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸血。.應(yīng)用抑酸藥物、必要時可應(yīng)用止血藥物或生長抑素或其類似 物治療。.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3 4日（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必須符合 ICD-10 ： K92.201/K92.202/K92.203/K92.207/K92.208上消化道出血疾病編碼。.有嘔血、便血（包括黑便、血便）等表現(xiàn)，懷疑上消 化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處

4、理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。(六)住院期間檢查項目.必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。2)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾 病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。(3) X線胸片、心電圖、腹部超聲。(4)胃鏡檢查。(5)營養(yǎng)篩查與評估：入院后24小時內(nèi)完成。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：ANA AMA免疫球蛋白等檢查。(2)腫瘤指標(biāo)篩查：CEA，AFP，CA 19-9。(3) DIC相關(guān)檢查。(4)腹部CT或MRI。(5)腹腔動脈造影。(七)治療方案與藥物選擇.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征、神志情況 和血紅蛋白及紅細(xì)胞壓

5、積變化情況估計病情嚴(yán)重程度。.建立快速靜脈通道，迅速糾正循環(huán)血容量不足。.輸血指征：(1)收縮壓v 90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低30mmHg或 心率 120次/分。(2)血紅蛋白v 70g/L ；高齡、有基礎(chǔ)缺血性心臟病、腦血管 病等嚴(yán)重疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。.抑酸藥物：(1 )質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于 止血和預(yù)防出血H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩(wěn) 定的患 者。.生長抑素和垂體后葉素：食管胃底靜脈曲張出血時選 用。.對有凝血功能障礙的患者可以選用止血藥。.營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者，入院2448小時內(nèi)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能

6、達(dá)到目標(biāo)量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。內(nèi)鏡檢查：(1)應(yīng)積極維持循環(huán)和生命體征穩(wěn)定，爭取在出血后2448小時內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血 壓和 血氧飽和度。(2)對出血性病變進(jìn)行改良的Forrest分級，判斷發(fā)生再出血的風(fēng)險。(3)推薦對Forrest分級IaIIb級的出血病變行內(nèi)鏡下止 血治療。(4)對于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，內(nèi)鏡治療參考相關(guān)路徑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn).經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，全身情況允許時可出 院繼續(xù) 觀察治療。.無活動性出血臨床表現(xiàn)。.生命體征正常，尿量正常。.營養(yǎng)攝入改善狀況或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，無再出血表現(xiàn)。（九）變異及原因分析.因內(nèi)鏡檢查而造

7、成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸） ，造成 住院時間延長。.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟 ?。?，建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障 礙等均屬高?；颊?，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。.入院后72小時內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢 查者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。.十二指腸降部及水平部出血有時需借助小腸鏡或小腸CT明確病因二、上消化道出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10 ： K92.201/K92.202/K92.203/K92.207/K92.208）患者姓名：

8、 性別：年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年一月 日出院日年 月一準(zhǔn)住院日：3 4日日期住院第1天住院第2天主要診療工作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口安排入院常規(guī)檢查口上級醫(yī)師查房及病情評估根據(jù)病情決定是否輸血口簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書口仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程 口進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估口上級醫(yī)師查房完成入院檢查根據(jù)病情決定是否輸血口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口完成內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡1、止血口仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科 室（外科、放 射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn) 入其他流程重占 八、 醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理

9、常規(guī)一級/特級護(hù)理病重/病危禁食、禁水，記出入量靜脈輸液（方案視患者情況而定）靜脈抑酸藥口營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨時醫(yī)囑生長抑素/垂體后葉素（必要時）口抗菌藥物（必要時）止血藥（必要時）口輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護(hù)（必要時）吸氧（必要時）口監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）口血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播的常見病相 關(guān)指標(biāo)）X線胸片、心電圖、腹部超聲口胃鏡檢查前感染篩查項目口建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導(dǎo)管血氣分析吸氧（必要時）長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級/特級護(hù)理口病重口禁食水，記出入量靜脈輸液（方案視患者情況而定）靜脈抑酸藥口營養(yǎng)

10、治療藥物臨時醫(yī)囑口抗菌藥物（必要時）止血藥（必要時）吸氧（必要時）口血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝腎功 能、電解質(zhì)、凝血功能口輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護(hù)（必要時）口監(jiān)測中心靜脈（必要時）口胃鏡檢查，必要時內(nèi)鏡、止血主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評估口填寫營養(yǎng)評估表口營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識）口營養(yǎng)治療護(hù)理病情變 異記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士簽 名醫(yī)師簽名日期住院第3 4天 （出院日）主要 診療 工作口已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進(jìn)入相關(guān)流程口觀祭有無胃鏡檢查并發(fā)癥口上級醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流程，制訂后續(xù)診治方案口住院醫(yī)師完成病程記錄評估患者可否進(jìn)流食口繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能口仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程重占 八、 醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口二級/ 一級護(hù)理口病重靜脈抑酸藥口既往用藥口開始進(jìn)流食（出血已止者）靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減