1、講者 蔣佩茹 第一節(jié) 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 妊娠合并心血管疾病講者 蔣佩茹 第一節(jié) 妊娠合并心血管疾病 第一節(jié) 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一高居第二位發(fā)病率：1.06%2第一節(jié) 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響妊娠期血容量心排出量、心率心臟位置發(fā)生改變（向左、向上移位）分娩期（心臟負(fù)擔(dān)最重）子宮收縮孕婦動脈壓與子宮內(nèi)壓之間壓力差子宮收縮液體被擠入體循環(huán)全身血容量第二產(chǎn)程屏氣肺循環(huán)壓

2、力 發(fā)紺胎盤娩出后，胎盤循環(huán)突然中斷以及腹壓 大量血液向內(nèi)臟灌注心衰產(chǎn)褥期 子宮收縮、組織間潴留的液體回心， 3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重妊娠合并心血管疾病3妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響妊娠期血容量分娩期（心臟負(fù)擔(dān)妊娠合并心臟病的種類先心?。ㄕ?5-50%）風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病心肌炎妊娠合并心血管疾病4妊娠合并心臟病的種類先心?。ㄕ?5-50%）妊娠合并心血管疾先天性心臟病左右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉無分流性先心病-肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征（Marfan）妊娠合并心血管疾病右左分流性先心病_法洛氏四聯(lián)癥，艾森曼格綜合癥輕！重！5先天

3、性心臟病左右分流性先心病無分流性先心病妊娠合并心血管疾風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：最多見妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量，MVS造成左心房的壓力，急性肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency, MI)：單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥妊娠合并心血管疾病6風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 (mitral valve st風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)：

4、重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 (bacterial endocarditis, BE)妊娠合并心血管疾病7風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣狹窄(aortic valve sten妊娠期高血壓疾病性心臟病以往無心臟病病史及體征，突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉潴留、血液粘度，加重心臟負(fù)荷，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。妊娠合并心血管疾病8妊娠期高血壓疾病性心臟病以往無心臟病病史及體征，突然發(fā)生以L易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；病因消除后多能恢復(fù)。妊娠合并心血管疾病妊娠期高血壓疾病性心臟病9易誤診為上感和支氣管炎，

5、早期診斷極為重要；妊娠合并心血管疾病圍生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等心衰表現(xiàn)；部分發(fā)生相應(yīng)器官栓塞癥狀。輔助檢查：胸片見心臟普遍增大、肺淤血。ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常; 超聲心動圖顯示心腔擴(kuò)大，以左室、左房大為主，心縮力、射血分?jǐn)?shù)；一部分因HF、PI、心律失常而死亡；妊娠合并心血管疾病10圍生期心肌病 (peripartum cardiomyopa妊娠合并心臟

6、病對胎兒的影響心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性（先心、心肌病、馬方）妊娠合并心血管疾病11妊娠合并心臟病對胎兒的影響心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育妊娠合診 斷病史癥狀 體征輔助檢查妊娠合并心血管疾病四方面依據(jù)12診 斷病史妊娠合并心血管疾病四方面依據(jù)12并發(fā)癥心衰亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧紫紺靜脈栓塞和肺栓塞13并發(fā)癥心衰13早期心衰的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)HR110次/分，呼吸20次/分；夜間陣發(fā)性呼吸困難 (nocturnal paroxysmal dyspnea )肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。妊娠合并心血管疾病14早期

7、心衰的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；妊娠合并心血咨詢答案可以妊娠 不宜妊娠輕度心臟病心功能-級沒有心衰史，沒有并發(fā)癥處理：認(rèn)真定期規(guī)范產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療早期心衰紫紺型心臟病右向左分流合并心內(nèi)膜病變急性心肌炎、心內(nèi)膜炎心功能-級，沒有心衰史活動性風(fēng)心病處理：及時(shí)終止妊娠15咨詢答案可以妊娠 不宜妊娠期處理定期產(chǎn)前檢查心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查、勤檢查、提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH早期心衰者藥物治療心衰的治療妊娠合并心血管疾病16妊娠期處理定期產(chǎn)前檢查妊娠合并心血管疾病16選擇分娩方式陰式分娩：心功能級；胎兒不大，宮頸條件好者。剖

8、宮產(chǎn)妊娠合并心血管疾病17選擇分娩方式陰式分娩：妊娠合并心血管疾病17分娩中的處理第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+25%GS20ml iv 慢速；產(chǎn)程開始給抗生素預(yù)防感染。妊娠合并心血管疾病18分娩中的處理第一產(chǎn)程：妊娠合并心血管疾病18分娩中的處理第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓；產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度。妊娠合并心血管疾病19分娩中的處理第二產(chǎn)程：妊娠合并心血管疾病19產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心功能級以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用

9、抗菌素。妊娠合并心血管疾病20產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測；妊娠合并心血管疾病2心臟手術(shù)問題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進(jìn)行主動脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險(xiǎn)。妊娠合并心血管疾病21心臟手術(shù)問題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)妊娠合并心血管疾病21第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis 第十七章妊娠合并內(nèi)科疾病22第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy

10、wit肝炎種類 嗜肝病毒甲肝乙肝丙肝丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎23肝炎種類 嗜肝病毒己肝妊娠合并急性病毒性肝炎23妊娠時(shí)肝功變化肝掌、蜘蛛痣血清白蛋白血清轉(zhuǎn)氨酶血清總膽紅素凝血因子血液高凝妊娠合并急性病毒性肝炎24妊娠時(shí)肝功變化妊娠合并急性病毒性肝炎24妊娠與肝炎（妊娠對肝炎的影響）不增加對肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高妊娠合并急性病毒性肝炎25妊娠與肝炎（妊娠對肝炎的影響）不增加對肝炎病毒的易感性 妊娠妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加

11、 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高 孕產(chǎn)婦病死率升高妊娠合并急性病毒性肝炎26妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）妊娠早、中期妊娠晚期妊娠合并急肝炎病毒的傳播 途徑(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播 ：假說產(chǎn)時(shí)傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播 妊娠合并急性病毒性肝炎27肝炎病毒的傳播 途徑(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播 ：假說妊娠合并急診 斷流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并肝炎的類型 妊娠合并急性病毒性肝炎28診 斷流行病學(xué)病史妊娠合并急性病毒性肝炎28病毒血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎29病毒

12、血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HBc-IgM(+)妊HBSAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義+_+_+/_HBV感染，傳染性強(qiáng)+_+/_+HBV感染，有傳染性+_+_HBV感染，有傳染性+/_+/_+/_HBV感染，有傳染性+_HBV感染潛伏期，有傳染性_+_+/_+既往HBV感染已恢復(fù)_+_+_既往HBV感染已恢復(fù)_+_接種疫苗或既往HBV感染_+/_+既往HBV感染已恢復(fù)_+_既往HBV感染已恢復(fù)_既往無HBV感染、易感染HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義HBSAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義+妊娠合并肝炎的類型(以乙肝為例）急性肝炎 慢性肝炎重癥

13、肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎31妊娠合并肝炎的類型(以乙肝為例）急性肝炎 妊娠合并急性病毒性診斷（重肝診斷要點(diǎn)）消化道癥狀嚴(yán)重；血清總膽紅素171umol/L,或黃疸加深，每日上升17.1umol/L；凝血功能障礙，PTA40%；肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，肝功能明顯異常；肝性腦??；肝腎綜合征。妊娠合并急性病毒性肝炎32診斷（重肝診斷要點(diǎn)）消化道癥狀嚴(yán)重；妊娠合并急性病毒性肝炎3鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害妊娠合并急性病毒性肝炎33鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝 妊娠合并急性病毒性肝炎33處 置原則休息、營養(yǎng)、保肝及對癥重肝處理要點(diǎn)護(hù)肝

14、，對癥支持治療，防治并發(fā)癥，防治感染，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。妊娠合并急性病毒性肝炎34處 置原則妊娠合并急性病毒性肝炎34產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理妊娠合并急性病毒性肝炎35產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃新生兒處理妊娠合并急性病毒性肝預(yù) 防乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防妊娠合并急性病毒性肝炎36預(yù) 防乙肝的預(yù)防妊娠合并急性病毒性肝炎36第三節(jié) 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus第十七章妊娠合并內(nèi)科疾病37第三節(jié) 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Di概 念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊

15、娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠合并糖尿病38概 念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：妊娠合并糖尿病38妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué)我國的發(fā)生率為1%5%，近年來有明顯的增高趨勢GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會增加 妊娠合并糖尿病39妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué)我國的發(fā)生率為1%5%，近妊娠期糖代謝的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄糖增加；孕期腎血流量及腎小球

16、濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。 妊娠合并糖尿病40妊娠期糖代謝的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空妊娠期糖代謝的特點(diǎn)早中期空腹血糖約降低10%孕中晚期，胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM妊娠合并糖尿病41妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠合并糖尿病41糖尿病對孕婦的影響胚胎發(fā)育異常甚至死亡流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%30% 妊娠期高血壓疾病的可能性

17、較非糖尿病孕婦高24倍感染巨大兒多，手術(shù)產(chǎn)多羊水過多易發(fā)生酮癥酸中毒復(fù)發(fā)率高妊娠合并糖尿病42糖尿病對孕婦的影響胚胎發(fā)育異常甚至死亡妊娠合并糖尿病42妊娠期糖尿病對胎兒的影響巨大胎兒（25%42% ）胎兒生長受限（FGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高妊娠合并糖尿病43妊娠期糖尿病對胎兒的影響巨大胎兒（25%42% ）妊娠合并糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒低血糖 妊娠合并糖尿病44糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 妊娠合并診 斷診斷依據(jù) （1） 病史 ：家族、90kg、既往流產(chǎn)、死胎、巨大兒、 FGR史，現(xiàn)在巨大兒、FGR、羊水多 （

18、2） 臨床表現(xiàn)：三多一少不典型 （3） 實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠合并糖尿病45診 斷診斷依據(jù)妊娠合并糖尿病45糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診妊娠前未進(jìn)行血糖檢查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖、一級親屬患2型糖尿病、GDM史或大于胎齡兒分娩史、PCOS及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性，首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病1）空腹血糖7.0mmol/L2）糖化血紅蛋白6.5%3）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖11.1mmol/L糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診GDM的診斷：OGTT：方法 Who(75g) 5.1 10.0 8.5標(biāo)準(zhǔn) FPG 1Hr 2H r任何1項(xiàng)達(dá)到或超過以上標(biāo)準(zhǔn)，即可診

19、斷為妊娠期糖尿病。醫(yī)療資源缺乏的，建議2428周查FPG。FPG5.1mmol/L，即可診斷；4.4mmol/LFPG5.1mmol/L，應(yīng)盡早做OGTT47GDM的診斷：OGTT：方法 Who(75g) 妊娠合并糖尿病的分期（根據(jù)發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期）A級：妊娠期診斷的糖尿病。A1級：經(jīng)控制飲食，F(xiàn)PG5.3mmol/L，餐后2h 6.7mmol/L。A2級：經(jīng)控制飲食，F(xiàn)PG5.3mmol/L，餐后2h 6.7mmol/L。B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年。C級：發(fā)病年齡1019歲，或病程達(dá)1019年。D級：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單

20、純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。妊娠合并糖尿病的分期（根據(jù)發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在處 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：空腹血糖控制在3.35.3mmol/L餐前30min：3.35.3mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜間：4.46.7 mmol/L尿酮體（）妊娠合并糖尿病49處 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：妊娠合并糖尿病49飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒

21、生長發(fā)育正常胰島素治療 經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者妊娠合并糖尿病50飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)妊娠不同時(shí)期機(jī)體對胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠妊娠合并糖尿病51妊娠不同時(shí)期機(jī)體對胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0

22、.1u/kgh靜滴。每12小時(shí)監(jiān)測血糖一次血糖13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠合并糖尿病52妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整妊娠合并糖尿病53孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：妊娠合并糖尿病53孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后每周檢查胎心監(jiān)護(hù)一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-

23、胎盤功能等監(jiān)測B超，AFP 檢測排除畸形妊娠合并糖尿病54孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后妊娠合并糖尿病54分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量38周后終止妊娠提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫 妊娠合并糖尿病55分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征 妊娠合并糖尿病56分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征妊娠合并糖尿病分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)妊娠合并糖尿病57分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜妊娠合并糖尿病57陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用