1、泌尿系統(tǒng)生理泌尿系統(tǒng)生理尿的化學(xué)成分與理化特性尿量：正常成人 12L/day，變化大；成分：來(lái)源于血漿，水：9597， 固體物質(zhì)：35 主要陽(yáng)離子：Na, K；主要陰離子：Cl 尿素、肌酐、尿酸、NH3等理化性質(zhì)：淺黃色， 滲透壓一般比血漿高，3601450 毫滲 pH 5.06.0，受食物影響大。尿的化學(xué)成分與理化特性尿量：正常成人 12L/day，尿生成的基本過(guò)程： 腎小球的濾過(guò)。 腎小管和集合管的重吸收。 腎小管和集合管的分泌。尿生成的基本過(guò)程：第一節(jié) 腎小球的濾過(guò)功能第一節(jié) 腎小球的濾過(guò)功能腎小球的濾過(guò)作用:血液流經(jīng)腎小球時(shí),血漿的水分和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。特

2、點(diǎn)：基本不含蛋白濾過(guò)的實(shí)驗(yàn)證據(jù):腎小囊微穿刺示意圖1. 基本概念腎小球的濾過(guò)作用:血液流經(jīng)腎小球時(shí),血漿的水分和小分子物質(zhì)通成 分 血漿 原尿水 900 980蛋白質(zhì) 80 微量葡萄糖 1 1Na+ 3.3 3.3 Cl- 3.7 3.7K+ 0.2 0.2尿酸 0.02 0.02尿素 0.3 0.3肌酐 0.01 0.01氨 0.001 0.001 血漿與原尿主要成分比較(g/L)原尿 = 血漿的超濾液成 分 血漿 原尿 血漿與原腎小球?yàn)V過(guò)率 (Glomerular filtration rate, GFR)： 單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量濾過(guò)分?jǐn)?shù)(Filtration fraction,

3、FF)： 腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比值 正常值：125ml/min正常值：125/660 100% =19%濾過(guò)的評(píng)價(jià)指標(biāo):腎小球?yàn)V過(guò)率 (Glomerular filtration 降支 升支近端小管、髓袢重吸收 滲透性利尿重吸收和分泌的特點(diǎn)： 選擇性：對(duì)機(jī)體有用的物質(zhì)重吸收多（如葡萄糖），無(wú)用的不吸收甚至分泌（如肌酐）。增加髓袢升支粗段對(duì)NaCl的重吸收指由濾過(guò)膜三層結(jié)構(gòu)上孔道所構(gòu)成的屏障。部位: 100%重吸收，僅限于近端小管濾過(guò)率（快速大量輸液）主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)逆電化學(xué)梯度通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的過(guò)程（轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程需要消耗能量）主要陽(yáng)離子：Na, K；腎小管與集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式這種低滲液最

4、后流經(jīng)高滲區(qū)的管道，對(duì)水的通透性是可以調(diào)節(jié)的 ADH的調(diào)節(jié)。2）遠(yuǎn)端小管和集合管以H+泵的形式主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)H+ 。尿酸 0.當(dāng)機(jī)體缺水時(shí)，ADH釋放增加，使遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性增加。腎小管與集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式HCO3- 80%在近端小管重吸收。電荷屏障：帶電荷狀態(tài)小管液應(yīng)先在一段對(duì)水不通透的管道（髓袢升段）中變成低滲液?？缂?xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：小管液上皮細(xì)胞血液2. 濾過(guò)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過(guò)膜濾過(guò)屏障：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分濾入腎小囊必須經(jīng)過(guò)的屏障結(jié)構(gòu)，又稱(chēng)濾過(guò)膜。含機(jī)械屏障和電荷屏障。（1）濾過(guò)膜的組成：毛細(xì)血管內(nèi)皮層基膜層足細(xì)胞裂孔膜層降支 升支2. 濾過(guò)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過(guò)（2）濾過(guò)膜的通透性

5、機(jī)械屏障：分子的有效半徑指由濾過(guò)膜三層結(jié)構(gòu)上孔道所構(gòu)成的屏障。小分的物質(zhì)易通過(guò)（分子量小于69000）。 電荷屏障：帶電荷狀態(tài)濾過(guò)膜三層結(jié)構(gòu)的表面都覆蓋有一層帶負(fù)電荷的唾液酸蛋白，這就使帶負(fù)電荷的物質(zhì)不易通過(guò)，而帶正電荷的物質(zhì)較易通過(guò)。（3）濾過(guò)面積人體兩側(cè)腎臟的腎單位總數(shù)達(dá)200萬(wàn)個(gè)，總濾過(guò)面積約1.5m2，十分有利于濾過(guò)。（2）濾過(guò)膜的通透性（3）濾過(guò)面積1. 足細(xì)胞 2. 基底膜 3.內(nèi)皮細(xì)胞 4. 被過(guò)濾物質(zhì)_ _ _ _ _ _ _-+-+-+12341. 足細(xì)胞 2. 基底膜 3.內(nèi)皮細(xì)胞 4.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：小管液上皮細(xì)胞血液管內(nèi)NaCl濃度倍增殺蟲(chóng)劑及除草劑：如有機(jī)磷、百草枯等

6、。指由濾過(guò)膜三層結(jié)構(gòu)上孔道所構(gòu)成的屏障。（一）髓袢的逆流倍增作用 腎小管和集合管的重吸收。在失血性休克、缺O(jiān)2等病理情況下，由于交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，腎血漿流量急劇減少，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降。滲透性利尿：由小管液溶質(zhì)濃度增加，滲透壓升高，阻礙了腎小管對(duì)Na+和水的重吸收而引起尿量增多的現(xiàn)象。肺靜脈 C.腎小球 B.蛋白質(zhì) 80 微量抗利尿激素的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)及其作用示意圖 第四節(jié) 尿液生成的調(diào)節(jié)下腔靜脈 B.下腔靜脈 B.意義：維持尿量和溶質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定來(lái)源: 腎上腺皮質(zhì)球狀帶(指醛固酮)等滲尿:尿滲透壓=血漿滲透壓腎臟為活性物質(zhì)產(chǎn)生部位，如前列腺素，其調(diào)節(jié)腎血流的作用受某些藥物如非甾體類(lèi)抗炎藥的影響殺

7、菌消毒劑：如甲酚間苯二酚、甲醛等;重金屬類(lèi)腎毒物：如汞、鎘、砷、鈾、鉻、鋰、鉍、鉛和鉑等;3. 濾過(guò)的動(dòng)力有效濾過(guò)壓腎小球毛細(xì)血管血壓動(dòng)力血漿膠體滲透壓阻力腎小囊內(nèi)壓阻力有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）Pcap較高的原因：1、入球小動(dòng)脈粗短，阻力小。2、毛細(xì)血管直接發(fā)出，流入容易。3、出球小動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)，阻力大。跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：小管液上皮細(xì)胞血液3. 濾過(guò)的動(dòng)力有效入球端：有效濾過(guò)壓=45 (25+10) =10mmHg0有濾液生成出球端：有效濾過(guò)壓=45 (35+10)= 0mmHg0無(wú)濾液生成入球端：有效濾過(guò)壓=45 (25+10) =10mmHg4. 影響腎小球

8、濾過(guò)的因素主要有三方面：濾過(guò)膜的改變通透性的改變總面積的改變有效濾過(guò)壓的改變腎小球毛細(xì)血管血壓血漿膠體滲透壓腎小囊內(nèi)壓腎血漿流量的變化4. 影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素主要有三方面：4.1 濾過(guò)膜的變化在生理情況下，腎小球?yàn)V過(guò)膜的面積與通透性都是比較穩(wěn)定。當(dāng)腎疾病引起濾過(guò)膜面積和通透性發(fā)生改變時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率也將發(fā)生顯著變化。例如：腎小球炎癥，濾過(guò)膜通透性增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，可出現(xiàn)蛋白尿，甚至血尿。急性腎小球腎炎，可使濾過(guò)膜面積減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，造成少尿甚至無(wú)尿及水腫。4.1 濾過(guò)膜的變化在生理情況下，腎小球?yàn)V過(guò)膜的面積與通透性4.2 腎小球毛細(xì)血管血壓自身調(diào)節(jié)機(jī)制動(dòng)脈血壓變動(dòng)于80-180

9、mmHg范圍內(nèi)， 腎小球?yàn)V過(guò)率保持穩(wěn)定。機(jī)制：肌源性機(jī)制，管球反饋超出自身調(diào)節(jié)范圍，腎小球毛細(xì)血管的血壓，濾過(guò)量增加。腎小球毛細(xì)血管的血壓，濾過(guò)量減少。 在失血性休克、缺O(jiān)2等病理情況下，由于交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，腎血漿流量急劇減少，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降。在高血壓病晚期，入球小動(dòng)脈由于硬化而縮小，腎小球毛細(xì)血管血壓可明顯降低，于是腎小球?yàn)V過(guò)率減少而導(dǎo)致少尿。4.2 腎小球毛細(xì)血管血壓自身調(diào)節(jié)機(jī)制在失血性休克、缺O(jiān)2等4.3 囊內(nèi)壓在正常情況下，腎小囊內(nèi)壓較穩(wěn)定。病理變化：腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，腎盂內(nèi)壓顯著升高，囊內(nèi)壓也將升高，有效濾過(guò)壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，尿量減

10、少。4.3 囊內(nèi)壓在正常情況下，腎小囊內(nèi)壓較穩(wěn)定。影響因素濾過(guò)率的變化濾過(guò)膜 濾過(guò)膜的孔徑濾過(guò)率（血尿） 濾過(guò)膜帶負(fù)電荷濾過(guò)率（蛋白尿） 濾過(guò)膜面積濾過(guò)率（少尿）有效濾過(guò)壓 腎小球Cap血壓濾過(guò)率（大失血） 血漿膠體滲透壓濾過(guò)率（快速大量輸液） 囊內(nèi)壓濾過(guò)率（結(jié)石、腫瘤）腎血漿流量濾過(guò)率（中毒性休克）影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素影響因素濾過(guò)率的變化濾過(guò)膜 濾過(guò)膜的孔徑濾過(guò)率（血尿沉默的殺手：尿毒癥沉默的殺手：尿毒癥尿改變尿量尿質(zhì)少尿、無(wú)尿多尿、夜尿 血尿 蛋白尿管型尿水腫 高血壓氮質(zhì)血癥尿毒癥尿毒癥尿改變尿量尿質(zhì)少尿、無(wú)尿多尿、夜尿 血尿 蛋白尿管型延伸：紅斑狼瘡與循環(huán)免疫復(fù)合物延伸：紅斑狼瘡與循環(huán)免

11、疫復(fù)合物泌尿系統(tǒng)生理完整版課件主要有 肌酐、H+、 K+和NH3等。濾過(guò)分?jǐn)?shù)(Filtration fraction, FF)：ADH的作用：大量水分進(jìn)入腎臟間質(zhì)，被直小血管等重吸收，尿液得以濃縮。進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，均在近曲小管被主動(dòng)分泌。動(dòng)脈血壓變動(dòng)于80-180mmHg范圍內(nèi)， 腎小球?yàn)V過(guò)率保持穩(wěn)定。指由濾過(guò)膜三層結(jié)構(gòu)上孔道所構(gòu)成的屏障。下腔靜脈 B.ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合氨基酸、葡萄糖全部被重吸收。沙鼠可以產(chǎn)生高于血漿20倍的濃縮尿。H+的分泌：腎小管各段和集合管都能分泌H+水利尿：大量飲清水后尿量增多的現(xiàn)象

12、。(一)腎交感神經(jīng)的作用：尿量減少近端小管、髓袢重吸收 滲透性利尿腎靜脈 D.有限性重吸收：轉(zhuǎn)運(yùn)體的數(shù)目有限的緣故另外：刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、E；血漿膠體滲透壓阻力延伸：紅斑狼瘡與循環(huán)免疫復(fù)合物（一）髓袢的逆流倍增作用尿崩癥：抗利尿激素的缺乏所引起的腎臟排出水分增加的現(xiàn)象。大量飲水 血漿晶體滲透壓 下丘腦滲透壓感受器（-） 反射性ADH分泌 遠(yuǎn)曲小管、集合管水重吸收 尿量，尿液稀釋。主要有 肌酐、H+、 K+和NH3等。腎小球基底膜正常厚度：約300nm 糖尿病腎病患者可達(dá)600nm 長(zhǎng)期糖尿病病人結(jié)節(jié)性腎小球硬化的PAS染色。圖右下的小動(dòng)脈管壁顯著增厚，是糖尿病腎病的玻璃樣變性

13、的小動(dòng)脈的典型表現(xiàn) 腎小球基底膜正常厚度：約300nm 糖尿病腎病患者可達(dá)60/AMuseum/organs/nzqk/rgs/fmtx.html/AMuseu第二節(jié) 重吸收和分泌第二節(jié) 重吸收和分泌重吸收與分泌重吸收:物質(zhì)從小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中。高達(dá)99%分泌:小管上皮細(xì)胞將本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到小管液中。主要有 肌酐、H+、 K+和NH3等。進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，均在近曲小管被主動(dòng)分泌。g/24h H2O Na+ K+ Glu 尿素 肌酐 氨 原尿 180L 500 28 140 53 1.8 0.45 終尿 1.5L 35

14、 35 0 25 2.2 1.2重吸收與分泌重吸收:物質(zhì)從小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中。高達(dá)99%g腎小管與集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)順電化學(xué)梯度通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的過(guò)程擴(kuò)散、滲透、易化擴(kuò)散、溶劑拖曳(溶質(zhì)隨水分子一起轉(zhuǎn)運(yùn))例如：尿素和水主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)逆電化學(xué)梯度通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的過(guò)程（轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程需要消耗能量）原發(fā)性(鈉泵、氫泵、鈣泵)/繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，同向/異向轉(zhuǎn)運(yùn)例如：葡萄糖、氨基酸、 Cl-、Na+、K+等途徑：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：小管液上皮細(xì)胞血液細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：小管液 細(xì)胞間隙 血液腎小管與集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)順電化學(xué)梯度通過(guò)泌尿系統(tǒng)生理完整版課件重吸收的特點(diǎn)：選擇性氨

15、基酸、葡萄糖全部被重吸收。90%以上的Na+ Cl-、85%的HCO3-被重吸收。 H2O絕大部分被重吸收。70%的K+被重吸收有限性重吸收：轉(zhuǎn)運(yùn)體的數(shù)目有限的緣故各段腎小管的重吸收能力不同近曲小管吸收70%腎小管袢升支吸收20%遠(yuǎn)曲小管吸收8%9%排泄到尿中的鈉量?jī)H約為腎小球?yàn)V過(guò)量的1%重吸收的特點(diǎn)：選擇性重吸收：水Na+葡萄糖分泌肌酐NH3K+H+藥物重吸收：(1) 近曲小管：重吸收量最大，重吸收的物質(zhì)種類(lèi)也最多，是重吸收最主要的部位。 原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等，幾乎全部在近曲小管重吸收。Na+、K+、Cl-、HCO3-等無(wú)機(jī)鹽離子絕大部分在此段重吸收。 (2) 髓袢：

16、主要重吸收一部分水和 NaCl。在尿液的濃縮稀釋等功能中起重要作用。 (3) 遠(yuǎn)曲小管和集合管：繼續(xù)重吸收部分水和 Na+等，重吸收量分別受到血管升壓素和醛固酮的調(diào)節(jié)，在決定終尿的量和質(zhì)（體液平衡）方面起著重要作用。分泌H+、NH3和K+，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡，決定尿液酸堿度。重吸收和分泌的部位與功能(1) 近曲小管：重吸收量最大，重吸收的物質(zhì)種類(lèi)也最多，是重各段腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)比較 主要物質(zhì)近球小管髓袢遠(yuǎn)球小管和集合管NaCl 的重吸收 67%20%12%水的重吸收67%12%8-17%（與進(jìn)水量有關(guān)）葡萄糖和氨基酸的重吸收100%K+的重吸收67%20%K+的分泌主要部位HCO3-的重

17、吸收85%與H+分泌量相呼應(yīng)H+的分泌部分主要部位NH3的分泌主要部位重吸收和分泌的特點(diǎn)： 選擇性：對(duì)機(jī)體有用的物質(zhì)重吸收多（如葡萄糖），無(wú)用的不吸收甚至分泌（如肌酐）。 有一定的限度：遠(yuǎn)曲小管和集合管的機(jī)能可調(diào)節(jié)：遠(yuǎn)曲小管和集合管雖然重吸收的量較其它部位少，但這里是可以被調(diào)節(jié)的主要部位各段腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)比較 主要物質(zhì)近球小管髓袢遠(yuǎn)球小略略濾過(guò)率（結(jié)石、腫瘤）氨 0.腎單位 D.有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）H+的分泌：腎小管各段和集合管都能分泌H+抗利尿激素釋放增加和髓質(zhì)高滲環(huán)境使水重吸收腎小球 B.http:/amuseum.正常值：125/660

18、 100% =19%Na+ 3.3、出球小動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)，阻力大。在失血性休克、缺O(jiān)2等病理情況下，由于交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，腎血漿流量急劇減少，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降。血漿膠體滲透壓阻力動(dòng)脈血壓-壓力感受器（頸動(dòng)脈竇）蛋白質(zhì) 80 微量腎小球毛細(xì)血管血壓動(dòng)力抗利尿激素的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)及其作用示意圖血管收縮腎血流量濾過(guò)藥物在此轉(zhuǎn)化時(shí)，可產(chǎn)生有毒物質(zhì)。ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管尿素均不通透；入球端：有效濾過(guò)壓=45 (25+10) =10mmHg0有濾液生成近端小管HCO3- 重吸收和H+分泌的示意圖HCO3- 80%在近端小管重吸收。Na+-H+交換。

19、轉(zhuǎn)變成CO2形式吸收，需碳酸酐酶。意義：排酸保堿略濾過(guò)率（結(jié)石、腫瘤）近端小管HCO3- 重吸收和H+分泌的NH3的分泌與H+、HCO3-轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系機(jī)制：?jiǎn)渭償U(kuò)散集合管分泌NH3示意圖谷氨酰胺泌NH3的意義:促進(jìn)泌H+促進(jìn)HCO3-重吸收排酸保堿略NH3的分泌與H+、HCO3-轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系機(jī)制：?jiǎn)渭償U(kuò)散集合管H+的分泌：腎小管各段和集合管都能分泌H+1）近端小管是分泌H+的主要部位。在小管細(xì)胞內(nèi)生成的 H+與小管液中的Na+以11經(jīng)管腔膜的載體逆向同步轉(zhuǎn)運(yùn)，即H+進(jìn)入小管液，Na+進(jìn)入小管細(xì)胞內(nèi)，這一過(guò)程稱(chēng)為H+-Na+交換。腎小管每分泌一個(gè)H+入小管液，就可從小管液中重吸收一個(gè)Na+和一個(gè)HC

20、O3-入血。2）遠(yuǎn)端小管和集合管以H+泵的形式主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)H+ 。 H+的分泌既可促進(jìn)Na+的吸收又可促進(jìn)HCO3-的吸收，而NaHCO3又是人體的儲(chǔ)備堿，這種排酸保堿的作用對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)的酸堿平衡有重要意義。略H+的分泌：腎小管各段和集合管都能分泌H+1）近端小管是分泌葡萄糖的重吸收部位: 100%重吸收，僅限于近端小管特點(diǎn):與Na+的重吸收相耦聯(lián)，是繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的重吸收有一定限度腎糖閾：不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度，稱(chēng)為。 160180mg/100ml葡萄糖吸收極限量:男 375mg/min，女 300mg/min 葡萄糖的重吸收部位: 100%重吸收，僅限于近端小管延伸：腎小管壞死藥物的排泄

21、腎小球?yàn)V過(guò)： 血漿中大多數(shù)游離型藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)。近端腎小管分泌：部分藥物通過(guò)由近端腎小管分泌的方式隨尿液排泄。腎小管重吸收：經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管分泌的藥物，可通過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)散或特殊轉(zhuǎn)運(yùn)方式不同程度地被腎小管重吸收。略延伸：腎小管壞死藥物的排泄略藥源性腎損害的主要原因：原尿的濃縮，使尿中藥物濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，易產(chǎn)生結(jié)晶阻塞腎小管藥物通過(guò)直接作用損傷腎小管上皮細(xì)胞，其毒力程度與藥物濃度有關(guān)，主要累及腎小管細(xì)胞的功能。腎臟代謝酶活性高（耗氧量?jī)H次于心?。?。藥物在此轉(zhuǎn)化時(shí)，可產(chǎn)生有毒物質(zhì)。或干擾腎臟代謝。腎臟為活性物質(zhì)產(chǎn)生部位，如前列腺素，其調(diào)節(jié)腎血流的作用受某些藥物如非甾體類(lèi)抗炎藥的影響抗原抗體復(fù)合

22、物沉積于腎臟基底膜，主要表現(xiàn)為藥物的變態(tài)反應(yīng)。1、藥物腎毒性損害：發(fā)病率有升高趨勢(shì)，分別占總急腎衰發(fā)病率的11%和內(nèi)科病因急腎衰的17.1%。常見(jiàn)藥物為氨基糖甙類(lèi)抗菌素如慶大霉素、卡那和丁胺卡那霉素多粘菌素B妥布霉素，磺胺類(lèi)藥物，解熱鎮(zhèn)痛藥和抗癌藥等。中草藥主要有：斑蝥、雷公藤、鉤吻、山慈姑、魚(yú)膽、毒蕈、倉(cāng)耳子、木通、防己、澤瀉、巴豆、草（川）烏、馬錢(qián)子、朱砂、雄黃、輕粉、洋金花、青木香、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、朱砂蓮、細(xì)辛、使君子、番瀉葉、蘆薈、白頭翁，等等。 2、毒物腎毒性損害：重金屬類(lèi)腎毒物：如汞、鎘、砷、鈾、鉻、鋰、鉍、鉛和鉑等;工業(yè)毒物：如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、乙烯二醇和氯仿等;殺菌

23、消毒劑：如甲酚間苯二酚、甲醛等;殺蟲(chóng)劑及除草劑：如有機(jī)磷、百草枯等。3、生物毒素：4、造影劑腎損傷：略藥源性腎損害的主要原因：1、藥物腎毒性損害：發(fā)病率有升高趨勢(shì)第三節(jié) 尿的濃縮與稀釋參與者髓袢遠(yuǎn)曲小管和集合管直小血管第三節(jié) 尿的濃縮與稀釋參與者原發(fā)性(鈉泵、氫泵、鈣泵)/繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，同向/異向轉(zhuǎn)運(yùn)腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比值濾過(guò)率（中毒性休克）腎靜脈 D.第三節(jié) 尿的濃縮與稀釋7 3.遠(yuǎn)曲小管吸收8%9%腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性ADH釋放遠(yuǎn)曲小管和集合管水重吸收髓袢的逆流倍增作用：建立梯度3、出球小動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)，阻力大。髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素易通透；H+的分泌：腎小管各段和集合管都能分泌H

24、+腎小球的濾過(guò)作用:血液流經(jīng)腎小球時(shí),血漿的水分和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。尿素 0.與Na+的重吸收相耦聯(lián)，是繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)尿的濃縮與稀釋的生理?xiàng)l件1）近端小管是分泌H+的主要部位。正常值：125/660 100% =19%內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透+尿素高(當(dāng)ADH時(shí)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性尿素)。 發(fā)生部位和原理:抗利尿激素的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)及其作用示意圖一、腎臟主動(dòng)濃縮或稀釋尿液高滲尿:尿滲透壓血漿滲透壓 尿液被濃縮低滲尿:尿滲透壓 2.5L/d： 多尿尿量 400ml/d：少尿尿量 100ml/d：無(wú)尿原發(fā)性(鈉泵、氫泵、鈣泵)/繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，同向/異向轉(zhuǎn)運(yùn)一二、尿濃

25、縮和稀釋的過(guò)程腎小管各部水Na+尿素髓袢降支細(xì)段易通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段不易通透易通透中等通透髓袢升支粗段不易通透易通透不易通透遠(yuǎn)端小管有ADH時(shí)易通透易通透不易通透集合管有ADH時(shí)易通透易通透內(nèi)髓質(zhì)易通透二、尿濃縮和稀釋的過(guò)程腎小管各部水Na+尿素髓袢降支細(xì)段易通水重吸收的調(diào)控：ADH和水通道遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當(dāng)ADH作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。ADH水重吸收的調(diào)控：ADH和水通道遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有尿濃縮和稀釋的過(guò)程尿濃縮和稀釋過(guò)程主要在遠(yuǎn)曲小管和集合管中進(jìn)行受抗利尿激素（ADH）的調(diào)節(jié)。（一）尿液的濃縮 當(dāng)機(jī)

26、體缺水時(shí)，ADH釋放增加，使遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性增加。當(dāng)小管液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和集合管時(shí)，由于髓質(zhì)高滲梯度的存在，其中水分不斷進(jìn)入組織液被重吸收，管內(nèi)溶質(zhì)濃度不斷升高變?yōu)楦邼B，尿被濃度、尿量減少。（二）尿液的稀釋 當(dāng)機(jī)體水過(guò)剩時(shí)，ADH釋放減少，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性降低，水重吸收減少，而遠(yuǎn)曲小管、集合管仍繼續(xù)主動(dòng)重吸收NaCl，小管液滲透壓不斷降低，尿被稀釋、尿量增加。尿濃縮和稀釋的過(guò)程尿濃縮和稀釋過(guò)程主要在遠(yuǎn)曲小管和集合管中進(jìn)髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管和集合管低滲小管液低滲尿?qū)λ煌ㄍ钢鲃?dòng)重吸收NaCl抗利尿激素釋放減少, 水重吸收減少NaClH2ONaCl其他溶質(zhì)1. 尿液的稀釋 發(fā)

27、生部位和原理: 髓袢升支粗段對(duì)水不通透+主動(dòng)重吸收NaCl低滲尿 ADH釋放遠(yuǎn)曲小管和集合管水重吸收髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管和集合管低滲小管液低滲尿?qū)λ煌ㄍ钢鲃?dòng)重髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管和集合管低滲小管液對(duì)水不通透主動(dòng)重吸收NaClNaClNaCl其他溶質(zhì)高滲尿H2O滲透壓梯度抗利尿激素釋放增加和髓質(zhì)高滲環(huán)境使水重吸收2. 尿液的濃縮 發(fā)生部位和原理: 腎髓質(zhì)間質(zhì)高滲易于重吸收水 ADH釋放遠(yuǎn)曲小管和集合管水重吸收髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管和集合管低滲小管液對(duì)水不通透主動(dòng)重吸收N小管液應(yīng)先在一段對(duì)水不通透的管道（髓袢升段）中變成低滲液。這種低滲液最后流經(jīng)高滲區(qū)的管道，對(duì)水的通透性是可以調(diào)節(jié)的 ADH的調(diào)節(jié)

28、。尿濃縮必要條件腎髓質(zhì)組織液高滲，以便重吸收水分。水重吸收的動(dòng)力血液將高滲區(qū)的水分和溶質(zhì)帶走時(shí)，保持了髓質(zhì)的滲透壓梯度不被破壞。尿的濃縮與稀釋的生理?xiàng)l件略小管液應(yīng)先在一段對(duì)水不通透的管道（髓袢升段）中變成低滲液。三、腎髓質(zhì)滲透壓梯度腎皮質(zhì)組織間液與血漿滲透壓是等滲的 腎髓質(zhì)組織間液的滲透壓高于血漿滲透壓 從外髓向內(nèi)髓逐漸升高， 在腎乳頭部位最高，約為血漿滲透壓的4倍尿液的濃縮和稀釋過(guò)程主要在腎臟髓質(zhì)中進(jìn)行，髓質(zhì)內(nèi)層越發(fā)達(dá)，髓袢越長(zhǎng)者，濃縮能力亦越強(qiáng)。沙鼠可以產(chǎn)生高于血漿20倍的濃縮尿。 人可產(chǎn)生高于血漿45倍的濃縮尿。三、腎髓質(zhì)滲透壓梯度腎皮質(zhì)組織間液與血漿滲透壓是等滲的 腎髓質(zhì)高滲梯度的形成

29、機(jī)制髓袢的逆流倍增作用：建立梯度直小血管逆流交換作用：維持梯度逆流學(xué)說(shuō)U形的髓袢直小血管腎髓質(zhì)高滲梯度的形成機(jī)制髓袢的逆流倍增作用：建立梯度逆流學(xué)說(shuō)逆流交換與逆流倍增Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+甲乙丙M1M2逆流倍增誰(shuí)帶走熱量多？逆流交換與逆流倍增Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+（一）髓袢的逆流倍增作用（1）髓袢降支細(xì)段：對(duì)NaCl不易通透對(duì)尿素不易通透對(duì)水高度通透水被重吸收管內(nèi)NaCl濃度倍增 (管內(nèi)為高滲梯度)(鈉鹽管內(nèi) 鈉鹽管外)(尿素管內(nèi) 尿素管外（一）髓

30、袢的逆流倍增作用（1）髓袢降支細(xì)段：對(duì)NaCl不易通（2）髓袢升支細(xì)段：對(duì)NaCl高度通透對(duì)尿素中等通透對(duì)水不通透由腎內(nèi)髓滲透壓梯度已形成。NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散管內(nèi)濃度倍減 (但仍為高滲梯度)(管外為高滲梯度) (管內(nèi)鈉鹽 漸) (管內(nèi)尿素 漸)（2）髓袢升支細(xì)段：由腎內(nèi)髓滲透壓梯度已形成。NaCl向物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的差異：腎小管各段對(duì)水、溶質(zhì)通透性不同肺靜脈 C.腎小球炎癥，濾過(guò)膜通透性增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，可出現(xiàn)蛋白尿，甚至血尿。直小血管 直小血管提高內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性1、藥物腎毒性損害：發(fā)病率有升高趨勢(shì)，分別占總急腎衰發(fā)病率的11%和內(nèi)科病因急腎衰的17.濾過(guò)率（結(jié)石、腫瘤

31、）尿崩癥：抗利尿激素的缺乏所引起的腎臟排出水分增加的現(xiàn)象。成分：來(lái)源于血漿，水：9597，被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)順電化學(xué)梯度通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的過(guò)程N(yùn)H3的分泌與H+、HCO3-轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系直小血管的作用：維持該梯度內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透+尿素高(當(dāng)ADH時(shí)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性尿素)。圖右下的小動(dòng)脈管壁顯著增厚，是糖尿病腎病的玻璃樣變性的小動(dòng)脈的典型表現(xiàn)遠(yuǎn)曲小管吸收8%9%160180mg/100ml與Na+的重吸收相耦聯(lián)，是繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)1）近端小管是分泌H+的主要部位。g/24h H2O Na+ K+ Glu 尿素 肌酐 氨另外：刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、E；有限性重吸收：轉(zhuǎn)運(yùn)體的

32、數(shù)目有限的緣故(1) 近曲小管：重吸收量最大，重吸收的物質(zhì)種類(lèi)也最多，是重吸收最主要的部位。（3）髓袢升支粗段：對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素不通透對(duì)水不通透NaCl向管外擴(kuò)散管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液) (管外為高滲梯度)(鈉鹽管內(nèi)鈉鹽管外)腎外髓滲透壓梯度已形成。物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的差異：腎小管各段對(duì)水、溶質(zhì)通透性不同（3）髓袢升支（4）尿素循環(huán)：條件：.髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管尿素均不通透；.髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素易通透；.內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透+尿素高(當(dāng)ADH時(shí)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性尿素)。過(guò)程：尿素出內(nèi)髓集合管入髓袢升支細(xì)段經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管內(nèi)髓集合管。

33、作用：建立和維持腎內(nèi)髓高滲梯度。尿素在循環(huán)，水呢？（4）尿素循環(huán)：尿素在循環(huán)，水呢？小結(jié)： 形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：外髓質(zhì)： 主要是NaCl。 內(nèi)髓質(zhì)： 主要是NaCl+尿素 形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：逆流系統(tǒng)+各段對(duì)物質(zhì)的選擇性通透逆流倍增現(xiàn)象。泌尿系統(tǒng)生理完整版課件（二）直小血管的逆流交換作用：不帶走溶質(zhì)，帶走水直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：降支 升支同水平組織間液的滲透壓 直小血管 直小血管 尿素和NaCl 尿素和NaCl入直小血管 出直小血管 水出直小血管 水入直小血管當(dāng)升支離開(kāi)外髓時(shí)帶走的溶質(zhì)水維持髓質(zhì)高滲梯度水進(jìn)鈉出水出鈉進(jìn)（二

34、）直小血管的逆流交換作用：不帶走溶質(zhì)，帶走水直小血管通透小結(jié)尿液的濃縮和稀釋?zhuān)?.結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)2.物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的差異：腎小管各段對(duì)水、溶質(zhì)通透性不同3. 逆流倍增機(jī)制：建立髓質(zhì)高滲梯度4.尿素再循環(huán)：使?jié)B透梯度加強(qiáng)5.直小血管的作用：維持該梯度6.ADH的作用：大量水分進(jìn)入腎臟間質(zhì)，被直小血管等重吸收，尿液得以濃縮。略小結(jié)略第四節(jié) 尿液生成的調(diào)節(jié)第四節(jié) 尿液生成的調(diào)節(jié)尿的生成調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)（一）小管液中溶質(zhì)的濃度滲透性利尿：由小管液溶質(zhì)濃度增加，滲透壓升高，阻礙了腎小管對(duì)Na+和水的重吸收而引起尿量增多的現(xiàn)象。舉例：糖尿病多尿, 甘露醇脫水臨床上給病人使用可被腎小

35、球?yàn)V過(guò)而又不被腎小管重吸收的物質(zhì)來(lái)提高小管液中溶質(zhì)的濃度，借以達(dá)到利尿和消除水腫的目的。如甘露醇。腦水腫近端小管、髓袢重吸收 滲透性利尿集合管重吸收 水利尿尿的生成調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)腦水腫近端小管、髓袢重吸收（二）球管平衡概念：不論腎小球?yàn)V過(guò)率增多或減少，近端小管的重吸收率始終占腎小球?yàn)V過(guò)率的6570%左右。（定比重重吸收）意義：維持尿量和溶質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定形成機(jī)制：以腎小球?yàn)V過(guò)率增加為例 管周血管血壓 血漿膠體滲透壓 近端小管對(duì)Na+ 、水的重吸收率（二）球管平衡660125NaClH2O150535Cap血壓膠滲壓(510)球管平衡示意圖略660125NaClH2O150535Cap血壓膠滲

36、壓(髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管尿素均不通透；g/24h H2O Na+ K+ Glu 尿素 肌酐 氨機(jī)制：肌源性機(jī)制，管球反饋常見(jiàn)藥物為氨基糖甙類(lèi)抗菌素如慶大霉素、卡那和丁胺卡那霉素多粘菌素B妥布霉素，磺胺類(lèi)藥物，解熱鎮(zhèn)痛藥和抗癌藥等。腎小球毛細(xì)血管血壓動(dòng)力過(guò)程：尿素出內(nèi)髓集合管入髓袢升支細(xì)段經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管內(nèi)髓集合管。HCO3- 80%在近端小管重吸收。ADH釋放遠(yuǎn)曲小管和集合管水重吸收跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：小管液上皮細(xì)胞血液Na+ 3.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)逆電化學(xué)梯度通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的過(guò)程（轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程需要消耗能量）中等濃度進(jìn)一步刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；腎

37、小球的濾過(guò)作用:血液流經(jīng)腎小球時(shí),血漿的水分和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。中等濃度進(jìn)一步刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；腎髓質(zhì)高滲梯度的形成機(jī)制 大量飲水 血漿晶體滲透壓 下丘腦滲透壓感受器（-） 反射性ADH分泌 遠(yuǎn)曲小管、集合管水重吸收 尿量，尿液稀釋。濾過(guò)分?jǐn)?shù)(Filtration fraction, FF)：腎小管袢升支吸收20%http:/amuseum.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)逆電化學(xué)梯度通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的過(guò)程（轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程需要消耗能量）降支 升支二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)(一)腎交感神經(jīng)的作用：尿量減少血管收縮腎血流量濾過(guò)球旁細(xì)胞腎素釋放血管緊張素和醛固酮 NaCl和水的重吸收髓袢升

38、支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管尿素均不通透；二、神(二)血管升壓素(抗利尿激素ADH )來(lái)源: 下丘腦視上核、室旁核儲(chǔ)存、釋放: 神經(jīng)垂體作用:水的重吸收, 使尿液濃縮, 尿量提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性增加髓袢升支粗段對(duì)NaCl的重吸收提高內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性分泌因素：血漿晶體滲透壓-滲透壓感受器（下丘腦）循環(huán)血量-容量感受器（心房和胸腔內(nèi)大靜脈器）動(dòng)脈血壓-壓力感受器（頸動(dòng)脈竇）(二)血管升壓素(抗利尿激素ADH )ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收內(nèi)髓集合管尿素通透性袢升粗段主動(dòng)重吸收NaC

39、l內(nèi)髓高滲梯度尿濃縮尿 量 下丘腦釋放ADH略ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活c-AMP小管液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度集合管對(duì)水通透性集合管對(duì)水重吸收低滲尿(尿稀釋)集合管對(duì)水通透性集合管對(duì)水重吸收高滲尿(尿濃縮)ADH ADH略小管液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度集合管對(duì)水通透性集合管對(duì)水重吸抗利尿激素的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)及其作用示意圖 血漿晶體滲透壓循環(huán)血量動(dòng)脈血壓應(yīng)激、疼痛、情緒激動(dòng)滲透壓感受器+容量感受器-壓力感受器-中樞神經(jīng)系統(tǒng) +下丘腦視上核、室旁核下丘腦-垂體束神經(jīng)垂體抗利尿激素腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性水重吸收尿量血漿晶體滲透壓恢復(fù)循環(huán)血量、動(dòng)脈血壓恢復(fù)+抗利尿激素的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)

40、及其作用示意圖 血漿晶體滲透壓循環(huán)血略略水利尿：大量飲清水后尿量增多的現(xiàn)象。大量飲水 血漿晶體滲透壓 下丘腦滲透壓感受器（-） 反射性ADH分泌 遠(yuǎn)曲小管、集合管水重吸收 尿量，尿液稀釋。尿崩癥：抗利尿激素的缺乏所引起的腎臟排出水分增加的現(xiàn)象。 水利尿：大量飲清水后尿量增多的現(xiàn)象。（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)源: 腎上腺皮質(zhì)球狀帶(指醛固酮)作用: 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收Na+, 排出K+(保鈉排鉀), 水隨Na+重吸收, 尿量(水鈉潴留)（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 腎素分泌的刺激因素:循環(huán)血容量腎動(dòng)脈壓入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器腎動(dòng)脈壓腎血流量 球 旁 器 細(xì) 胞 腎交感N興奮腎小球?yàn)V過(guò)率遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-負(fù)荷循環(huán)血容量心房容量感受器動(dòng)脈