1、臨床麻醉中的風(fēng)險與對策第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科楊天德臨床麻醉中的風(fēng)險與對策1臨床麻醉中的風(fēng)險與對策第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科楊天德前言-“麻醉要素”的變化鎮(zhèn)靜(sedation)鎮(zhèn)痛(analgesia)肌肉松弛(muscle relaxation) 無痛(painless)便利手術(shù)(surgical accesss)安全(patient safety)臨床麻醉中的風(fēng)險與對策2前言-“麻醉要素”的變化鎮(zhèn)靜(sedation麻醉的風(fēng)險有多大?據(jù)Lagasse對50年文獻的回顧分析:(1)總體圍術(shù)期死亡率是1/531/5417;(2)麻醉相關(guān)死亡率為1/13881/85708;(3)完全由麻醉引

2、起的圍術(shù)期死亡率是1/67951/200200;(4)可預(yù)防的麻醉相關(guān)死亡率為1/17071/48748我國三甲醫(yī)院的標(biāo)準:2/10000.臨床麻醉中的風(fēng)險與對策3麻醉的風(fēng)險有多大?據(jù)Lagasse對50年文獻的回顧分析:臨1麻醉風(fēng)險的構(gòu)成臨床麻醉中的風(fēng)險與對策41麻醉風(fēng)險的構(gòu)成臨床麻醉中的風(fēng)險與對策41.1病人全身狀況:ASA評分,死亡率本病:合并癥:合并癥是ASA評分較差(ASAIIIV)病人心跳驟停發(fā)生和死亡的主要原因,擇期手術(shù)病人心跳驟停發(fā)生和死亡的合并癥主要為心血管疾病，急診手術(shù)病人多為出血性休克。 特異質(zhì):惡性高熱特殊情況:臨床麻醉中的風(fēng)險與對策51.1病人全身狀況:ASA評分,死

3、亡率臨床麻醉中的風(fēng)險與1.1.1困難氣道病人的麻醉英國的一組資料顯示,在麻醉造成死亡或神經(jīng)系統(tǒng)損害的醫(yī)療事故中有1/3以上的病例與氣道管理困難有關(guān),而圍術(shù)期女性死亡病例中的1/3與麻醉有關(guān),插管困難是最主要的高危因素;澳大利亞報道的109例與麻醉相關(guān)的死亡病例中,氣道意外占死亡總數(shù)的69%(誤吸40%,梗阻13%,誤入食道4%);美國ASA索賠案例中，氣道困難最常見 ，1541件案例中有522例（34%）（196例死于通氣不足，96例死于未發(fā)現(xiàn)入食道） 。德國波恩大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院的一組資料顯示，其麻醉相關(guān)死亡率為1/10，000，造成病人死亡的前四位的原因分別是：困難氣道、誤吸、通氣不足、容量不

4、足。 臨床麻醉中的風(fēng)險與對策61.1.1困難氣道病人的麻醉英國的一組資料顯示,在麻醉造成死困難氣道的判定（尚未定論）ASA1993年標(biāo)準：1）定義：指在正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下，患者發(fā)生面罩通氣或氣管插管困難；2）面罩通氣困難是在純氧和正壓通氣的過程中，出現(xiàn)通氣不足，是麻醉前SPO290%的患者無法維持SPO290%以上；3）喉鏡暴露困難指常規(guī)喉鏡無法看到聲門的任一部分；4）氣管插管困難指常規(guī)喉鏡下氣管插管時間大于10分鐘或嘗試3次失?。ㄏ鄬^寬）。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策7困難氣道的判定（尚未定論）ASA1993年標(biāo)準：臨床麻醉中的1.1.2嗜鉻細胞瘤病人的麻醉嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、

5、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。這種瘤持續(xù)或間斷地釋放兒茶酚胺,引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓,伴頭痛、多汗、心悸,多個器官功能損害及代謝紊亂, 具有巨大的潛在危險。1886年，F(xiàn)raenkel首次尸檢發(fā)現(xiàn)該病。1926年Roux和Mayo首次切除該腫瘤；在70年代以前，國外報道該病占高血壓的0.11.0%,發(fā)病率為0.95/10萬,以后檢出和診斷率有所增加,多發(fā)于2050歲的人群；該病多發(fā)于腎上腺、占90%，腎上腺外占10%，其中雙側(cè)腎上腺發(fā)病占10%，惡性腫瘤占10%，10%為常染色體顯性遺傳或多發(fā)性內(nèi)分泌瘤，多數(shù)分泌去甲腎上腺素，少數(shù)分泌腎上腺素和多巴胺；臨床麻醉中的風(fēng)險與對策81.1.2嗜鉻細

6、胞瘤病人的麻醉嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、麻醉醫(yī)師關(guān)心的焦點:需不需要術(shù)前準備、術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和各種危象及并發(fā)癥的處理。未經(jīng)-受體阻滯劑準備病人麻醉和手術(shù)死亡率較高（264560%不等），80年代大約為13%,90年中期下降到3%，目前為1.05%;突出的病理生理改變：大量兒茶酚胺釋放、全身血管收縮或痙攣、血容量減少、多器官功能受損和代謝紊亂。循環(huán)穩(wěn)定靠容量和血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用；突出的危象為高血壓危象、心肌代謝性危象（表現(xiàn)為心肌收縮帶壞死、心律失常等）和多器官功能損害。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策9麻醉醫(yī)師關(guān)心的焦點:需不需要術(shù)前準備、術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和各種危象1.1.3腎上腺皮質(zhì)功能不全病人的麻醉

7、腎上腺皮質(zhì)功能不全分原發(fā)性（阿狄森病）和繼發(fā)性（下丘腦-垂體功能低下、藥源性等）。正常人腎上腺皮質(zhì)分泌氫化可的松20mg，在創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴重感染時可達正常量的10倍；腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，在創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴重感染的打擊時不能滿足應(yīng)激所需的腎上腺皮質(zhì)激素，甚至發(fā)生急性危象。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策101.1.3腎上腺皮質(zhì)功能不全病人的麻醉腎上腺皮質(zhì)功能不全分原腎上腺危象：是指由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏所表現(xiàn)的臨床癥狀群。診斷要點:腎上腺皮質(zhì)嚴重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者,突發(fā)極度乏力、高熱(40)、嚴重脫水、少尿無尿、心動過速(160次/min)、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹

8、瀉、嚴重腹痛、煩躁不安、意識障礙。實驗室檢查:三低(低血糖、低血鈉、低皮質(zhì)醇)、兩高(高血鉀、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒細胞增高(0.3109/L)。術(shù)中表現(xiàn)為:持續(xù)低血壓,且對收縮血管藥及輸血輸液等抗休克治療無效,須用糖皮質(zhì)激素。搶救措施:即刻靜脈滴注氫化可的松、糾正糖及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策11腎上腺危象：是指由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏圍術(shù)期處理：1）預(yù)防：對正在服用皮質(zhì)激素或在612月內(nèi)服用皮質(zhì)激素超過12周的病人可先做血氫化可的松測定或ACTH試驗，如確定腎上腺皮質(zhì)功能不全，手術(shù)前、后均應(yīng)肌注一定量的氫化可的松。對于急診手術(shù)病人可在術(shù)前、術(shù)中

9、和術(shù)后3日內(nèi)給予平時兩倍的劑量；重者可于術(shù)日晨給氫化可的松100200mgVD或地塞米松1020mgIV；2）治療：皮質(zhì)激素沖擊治療，給氫化可的松200200mgVD或地塞米松2030mgIV；3）注意處理水電紊亂、低血糖等。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策12圍術(shù)期處理：臨床麻醉中的風(fēng)險與對策121.1.4重癥肌無力的麻醉重癥肌無力（MG）是重點累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸膜后膜部位乙酰膽堿受體,主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo),細胞免疫依賴性,補體參與的自身免疫性疾病。其病理改變是全身性的、由橫紋肌收縮力減弱引起的一系列功能障礙。Thomas Willis于1672年首次報道該病,在成人中的發(fā)病率為1/200

10、00。80%90%的重癥肌無力病人并有胸腺異常,多數(shù)為胸腺增生,并存生發(fā)中心,而胸腺瘤病人中18%20%并有重癥肌無力。MG的治療包括使用膽堿酯酶抑制劑該善神經(jīng)肌肉傳遞、用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進行免疫抑制、用血漿置換降低循環(huán)血中的抗體以及胸腺切除。國內(nèi)外公認胸腺切除,縱隔脂肪組織清除術(shù)是治療重癥肌無力首選的有效方法。麻醉醫(yī)師關(guān)心的中心問題是:病人對肌肉松弛劑反應(yīng)的不可預(yù)知性、術(shù)后呼吸衰竭的高度易感性和呼吸支持。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策131.1.4重癥肌無力的麻醉重癥肌無力（MG）是重點累及神經(jīng)-術(shù)前準備和術(shù)前用藥：1）術(shù)前準備：膽堿酯酶抑制劑的使用有爭執(zhí)(副交感亢進、抑制局麻藥和去極化肌松劑

11、降解、增加非去極化肌松劑耐量），但多數(shù)主張用至手術(shù)日晨(尤其是未采用血漿置換者,置換后療效可維持412天)；2）術(shù)前用藥：阿托品0.5mg,安定酌量。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策14術(shù)前準備和術(shù)前用藥：臨床麻醉中的風(fēng)險與對策14肌肉松弛劑的選用:重癥肌無力患者神經(jīng)-肌肉接頭處功能性乙酰膽堿受體及其“安全盈余”均減少，對去極化肌松劑耐藥且易產(chǎn)生II相阻滯，其ED50和ED95是常人2.02.6倍。而對非去極化肌松劑非常敏感、且個體差異大，常用量的1/10可達肌松。目前認為非去極化肌松劑更安全。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策15肌肉松弛劑的選用:臨床麻醉中的風(fēng)險與對策15術(shù)后呼吸支持的問題：病程6年（12分）、

12、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病（10分）、術(shù)前48小時吡啶斯的明用量750mg/日（2分）、術(shù)前肺活量10分，常需支持3天以上。有50%的病人需支持三小時以上。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策16術(shù)后呼吸支持的問題：臨床麻醉中的風(fēng)險與對策16MG如不能及時治療,10年內(nèi)該病的病死率約40%，主要死因為MG危象引發(fā)的呼吸衰竭。MG危象包括肌無力危象、反拗性危象和膽堿能危象。肌無力危象是最常見,是由于抗膽堿酯酶藥物不足引起的危象，新斯的明1mg;反拗性危象發(fā)生率次之,該危象的特點為逐漸地對抗膽堿酯酶藥物無反應(yīng)性,主要靠呼吸機維持生命體征;膽堿能危象很少見,是由于抗膽堿酯酶藥物過量造成,屬醫(yī)源性,阿托品12mg，30分

13、鐘后重復(fù)。在MG的治療過程中,由于治療不當(dāng),3種危象可以轉(zhuǎn)換。MG危象潛在誘因主要有病情的惡化、惡性胸腺瘤、對手術(shù)的恐懼、麻醉藥物、感染、乏氧等。引起術(shù)后早期MG危象發(fā)生的誘因主要為麻醉藥物在體內(nèi)的潴留,造成呼吸肌無力。臨床麻醉中的風(fēng)險與對策17MG如不能及時治療,10年內(nèi)該病的病死率約40%，主要死因為1.1.5其他動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurymal subarachnoid hemorrhage,SAH）有1015%的病人猝死，發(fā)病后神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性很低；多囊腎腎衰的病人,其它臟器有囊性改變.另外多囊腎患者顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率高達2541.2%.臨床麻醉中的風(fēng)險與對策181.1.

14、5其他動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurymal s1.2麻醉麻醉方法麻醉藥物操作(操作常規(guī))臨床麻醉中的風(fēng)險與對策191.2麻醉麻醉方法臨床麻醉中的風(fēng)險與對策191.2.1椎管內(nèi)麻醉的有關(guān)問題 神經(jīng)功能障礙近幾年，有關(guān)椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)功能障礙的報到有所增加。1996年，國外一篇文章報道，一孕婦硬膜外麻醉后出現(xiàn)原因不明的神經(jīng)功能障礙（無血腫、膿腫等），作者認為，除麻醉因素外、產(chǎn)科本身的因素、病人自身的原因都要考慮。廣州的一家醫(yī)院報道，在120例椎管內(nèi)麻醉病人中穿刺、置管無異感的病人有兩例出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，40例有異感的病人中有5例出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，術(shù)后病人癥狀與穿刺時癥狀的強度相關(guān)。其結(jié)論是：

15、穿刺時有無異感與神經(jīng)功能障礙無關(guān)，穿刺時癥狀的強度與術(shù)后癥狀和恢復(fù)時間有關(guān)，早期治療（脫水、神經(jīng)營養(yǎng)）可助早日恢復(fù)。注意：麻醉過程中：脊髓損傷，脊休克、損傷在穿刺平面以下；神經(jīng)根損傷，在穿刺平面或上、下；注意復(fù)合因素（椎間盤脫出、椎管狹窄、腫瘤）；如發(fā)生截癱要立即檢查，爭取盡快手術(shù)；麻醉藥物有神經(jīng)毒性！其它。 臨床麻醉中的風(fēng)險與對策201.2.1椎管內(nèi)麻醉的有關(guān)問題 神經(jīng)功能障礙臨床麻醉中的風(fēng)局麻藥中加用腎上腺素的傳統(tǒng)觀念存在質(zhì)疑:腎上腺素延緩局麻藥吸收不是椎管內(nèi)血管收縮的結(jié)果,而是推遲峰濃度出現(xiàn)時間，但不能降低其濃度，也可能是腎上腺素全身作用引起心輸量增加，藥物分布容積變大所致.腎上腺素減少

16、局麻藥中毒目前還無大樣本數(shù)據(jù)支持,有動物實驗證實腎上腺素可增加局麻藥的神經(jīng)毒性。因此建議:不作為常規(guī),如需要應(yīng)嚴格控制濃度小于1:4000001:500000 (2.02.5ug/ml)。加用腎上腺素的禁忌證:糖尿病，動脈粥樣硬化，腫瘤化療患者.。神經(jīng)損傷，感染或其他病理性改變。術(shù)中體位，器械牽拉擠壓神經(jīng)。嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸堿平衡失衡等。 臨床麻醉中的風(fēng)險與對策21局麻藥中加用腎上腺素的傳統(tǒng)觀念存在質(zhì)疑:臨床麻醉中的風(fēng)險與對 脊髓前動脈綜合征（也稱Beck綜合征），指脊髓前動脈發(fā)生閉塞，其供應(yīng)的脊髓腹側(cè)2/3區(qū)域缺血，引起病變水平以下上運動神經(jīng)元癱瘓、分離性感覺障礙和膀胱直腸功能障礙，是神經(jīng)

17、系統(tǒng)疾病中較少見的疾病。 臨床麻醉中的風(fēng)險與對策22 脊髓前動脈綜合征（也稱Beck綜合征），指脊髓前動脈腰麻穿刺點的選擇有人對L1、L2、L3、L4、L5的定位進行觀察并與X線比較，發(fā)現(xiàn)其準確率小于90%；推薦腰穿部位L3-4；抽出腦脊液；低于L23是最好的選擇!人有變異！操作時的誤差！定位的誤差！臨床麻醉中的風(fēng)險與對策23腰麻穿刺點的選擇臨床麻醉中的風(fēng)險與對策23硬膜外麻醉與抗凝劑:硬膜外血腫的發(fā)生機率為：1/190，000實驗室禁忌:INR1.5APTT40s血小板50000/ul血小板功能異常臨床麻醉中的風(fēng)險與對策24硬膜外麻醉與抗凝劑:臨床麻醉中的風(fēng)險與對策24美國區(qū)域麻醉協(xié)會建議:

18、使用低分子肝素(LMWH)的病人,硬膜外穿刺或?qū)Ч馨纬鰬?yīng)在上次用藥1012h以后,恢復(fù)用藥應(yīng)在置管或拔管2h以后,如遇反復(fù)穿刺或出血恢復(fù)用藥應(yīng)推遲24h.使用華法林(如換瓣后)病人,應(yīng)停藥35天,INR正?；蚰捻椪７秶?拔管再考慮恢復(fù)使用.臨床麻醉中的風(fēng)險與對策25美國區(qū)域麻醉協(xié)會建議:使用低分子肝素(LMWH)的病人,硬膜臨床麻醉中的風(fēng)險與對策26臨床麻醉中的風(fēng)險與對策26特發(fā)性硬脊膜外血腫（spontaneous spinal epidural hematoma. SSEH）指病理基礎(chǔ)與發(fā)病誘因不確定的硬脊膜外血腫；自1869年Jackson首次報告以來，國內(nèi)外已有許多報道。該病發(fā)病

19、率雖低，但病情緊急，進展迅速；若發(fā)生于硬膜外麻醉術(shù)后，往往彼此難以鑒別，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并涉及法律問題； 臨床麻醉中的風(fēng)險與對策27特發(fā)性硬脊膜外血腫（spontaneous spinal e1.3手術(shù)手術(shù)部位手術(shù)刺激手術(shù)并發(fā)癥（大出血、各種栓塞、損傷）臨床麻醉中的風(fēng)險與對策281.3手術(shù)手術(shù)部位臨床麻醉中的風(fēng)險與對策281.3.1麻醉中的栓塞事件腔鏡手術(shù)中的氣栓長骨骨折骨水泥的應(yīng)用腫瘤栓子、靜脈血栓、粥樣硬化斑塊的脫落，微栓羊水栓塞吸脂手術(shù)臨床麻醉中的風(fēng)險與對策291.3.1麻醉中的栓塞事件腔鏡手術(shù)中的氣栓臨床麻醉中的風(fēng)險與 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓（ VTE ）流行病學(xué)調(diào)查 在未用預(yù)防狀況下

20、,其發(fā)生率各作者報道不一,這可能與病例數(shù)量大小、所用診斷方法不同以及其他相關(guān)因素(如手術(shù)時間長短!出血量大小等)有關(guān)。 由于現(xiàn)代麻醉及手術(shù)技術(shù)的提高有所下降：綜合文獻報道,其發(fā)生率在39%84%,而深靜脈血栓(DVT)在39%73%,近端DVT在15%25%,肺栓塞(PE)在3%49%,致命的PE在0.5%3.4%。 過去大多數(shù)人一直認為亞洲患者此類并發(fā)癥甚少,但最近一些研究顯示,亞洲患者術(shù)后發(fā)生DVT并不少見。如馬來西亞人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為62.5%。香港髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為37%,我國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%,。 這類病人的麻醉注意：術(shù)前有無血栓、止血藥的應(yīng)

21、用要小心臨床麻醉中的風(fēng)險與對策30 臨床麻醉中的風(fēng)險與對策30長骨骨折可產(chǎn)生脂肪栓塞:發(fā)生率117%,多發(fā)骨折時發(fā)生率高達2235%,死亡率635%肺部(ARDS),暴風(fēng)雪樣改變,10%的病人可先出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀X照片 男性,下肢雙骨折9天入院,硬膜外麻醉未用鎮(zhèn)靜藥術(shù)中一直清醒,手術(shù)快結(jié)束時病人突然意識障礙漸漸出現(xiàn)氧飽和度下降心跳未停,照片肺部暴風(fēng)雪樣改變.搶救無效死亡.臨床麻醉中的風(fēng)險與對策31長骨骨折可產(chǎn)生脂肪栓塞:發(fā)生率117%,多發(fā)骨折時發(fā)生率高1.3.2手術(shù)中的突發(fā)事件出血：動脈瘤的破裂、大血管損傷臟器的損傷不良神經(jīng)反射！（膽心，眼心等） 這些突發(fā)事件可以使血流動力學(xué)急劇變化而致

22、呼吸、心跳驟停！ 麻醉醫(yī)師在與不在或能否識別，其責(zé)任的劃分是不一樣的！臨床麻醉中的風(fēng)險與對策321.3.2手術(shù)中的突發(fā)事件出血：動脈瘤的破裂、大血管損傷臨床1.4其他儀器、設(shè)備故障斷電、斷氣等等臨床麻醉中的風(fēng)險與對策331.4其他儀器、設(shè)備故障臨床麻醉中的風(fēng)險與對策332風(fēng)險意識2.1發(fā)現(xiàn)異常 術(shù)前訪視 術(shù)中監(jiān)測 尋問病史 體 檢 化 驗 單 各種檢查異常臨床麻醉中的風(fēng)險與對策342風(fēng)險意識2.1發(fā)現(xiàn)異常異常臨床麻醉中的風(fēng)險與對策342.2評估危害 凝血異常 硬膜血腫 術(shù)中止血困難 截癱 大量輸血 凝血障礙等臨床麻醉中的風(fēng)險與對策352.2評估危害 2.3風(fēng)險意識形成可能性(文獻、經(jīng)驗)專業(yè)敏感性提出處理意見（會診、討論）臨床麻醉中的風(fēng)險與對策362.3風(fēng)險意識形成臨床麻醉中的風(fēng)險與對策363對策3.1風(fēng)險教育 職業(yè)道德教育 職業(yè)培訓(xùn)