1、臨床思維訓(xùn)練臨床思維訓(xùn)練呼吸困難2臨床思維訓(xùn)練呼吸困難2臨床思維訓(xùn)練概 念呼吸困難(dyspnea)指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)呼吸費力，嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸，可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。常是呼吸功能不全的一個重要癥狀。3臨床思維訓(xùn)練概 念呼吸困難(dyspnea)指患者主觀上感到空氣不足，病 因呼吸系統(tǒng)疾病 肺部疾?。悍窝?、肺水腫、慢性阻塞性肺氣腫、肺梗死、彌漫性間質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。 呼吸道梗阻：喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞胸廓活動障礙如胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等。 膈肌運動受限，

2、見于高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹水、過度肥胖等。4臨床思維訓(xùn)練病 因呼吸系統(tǒng)疾病 4臨床思維訓(xùn)練病 因循環(huán)系統(tǒng)疾病 如心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病、心包積液等。中毒性疾病 感染性毒血癥、酸中毒、尿毒癥、藥物中毒、有機磷殺蟲藥或滅鼠劑中毒、化學(xué)毒物或毒氣如亞硝酸鹽、苯胺、氯氣、氨、光氣、二氧化硫等。5臨床思維訓(xùn)練病 因循環(huán)系統(tǒng)疾病 5臨床思維訓(xùn)練病 因血液系統(tǒng)疾病 重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴利綜合征、腦血管意外等。其他 中暑、高山病、肺出血性鉤端螺旋體病。 6臨床思維訓(xùn)練病 因血液系統(tǒng)疾病 重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等6臨

3、床思護理評估病史臨床表現(xiàn)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸深度呼吸困難類型呼吸困難程度伴隨癥狀輔助檢查7臨床思維訓(xùn)練護理評估病史7臨床思維訓(xùn)練護理評估1. 病史 (1)發(fā)病急緩及以往有無類似發(fā)作、與季節(jié)的關(guān)系、發(fā)作持續(xù)時間等。 (2)是否有咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、是否發(fā)熱、胸痛或心悸。 (3)有無支氣管哮喘、心臟病、腎病、糖尿病等病史，有無過敏及吸煙史等。 (4)以往治療緩解的方法。8臨床思維訓(xùn)練護理評估1. 病史8臨床思維訓(xùn)練護理評估2. 臨床表現(xiàn) (1)呼吸頻率: 每分鐘呼吸超過24次稱為呼吸頻率加快，見于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、發(fā)熱等。每分鐘呼吸小于10次稱為呼吸頻率減慢，是呼吸中樞受抑制的表

4、現(xiàn)。見于急性鎮(zhèn)靜催眠藥、CO中毒等。9臨床思維訓(xùn)練護理評估2. 臨床表現(xiàn) 9臨床思維訓(xùn)練護理評估2. 臨床表現(xiàn) (2)呼吸深度：呼吸加深見于糖尿病及尿毒癥酸中毒，呼吸中樞受刺激，出現(xiàn)深而慢的呼吸，稱為酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸變淺見于肺氣腫、呼吸肌麻痹及鎮(zhèn)靜劑過量等。呼吸淺快，見于癔病發(fā)作，因過度通氣致呼吸性堿中毒而手足抽搐。 10臨床思維訓(xùn)練護理評估2. 臨床表現(xiàn)10臨床思維訓(xùn)練護理評估2. 臨床表現(xiàn) (3)呼吸節(jié)律：常見的節(jié)律異常是潮式呼吸或CheyneStokes呼吸。這是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，反映病情嚴(yán)重，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦部血液循環(huán)障礙，如腦動脈硬化，心力衰

5、竭、顱內(nèi)壓增高以及糖尿病昏迷和尿毒癥等。Biot呼吸是一種不規(guī)則的節(jié)律異常，偶見于腦膜炎、腦炎、中暑、顱腦外傷等。11臨床思維訓(xùn)練護理評估2. 臨床表現(xiàn)11臨床思維訓(xùn)練護理評估2. 臨床表現(xiàn)（4）呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難 多見于大氣道狹窄和阻塞，典型有吸氣時胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間肌下陷(三凹征)及吸氣性哮鳴音。呼氣性呼吸困難 多見于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等。表現(xiàn)呼氣延長且費力，并常有哮鳴音?；旌闲院粑щy 常見于肺胸疾病，也見于重度貧血、休克等?；颊呶鼩夂魵饩M力，呼吸頻率增快。12臨床思維訓(xùn)練護理評估2. 臨床表現(xiàn)12臨床思維訓(xùn)練護理評估2、臨床表現(xiàn)-

6、伴隨癥狀 伴咳嗽、咯痰則考慮支氣管肺部疾病；伴鐵銹色痰考慮大葉性肺炎；大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫、左心衰；果醬色痰考慮肺吸蟲病、肺阿米巴病。伴發(fā)熱胸痛則考慮肺炎、胸膜炎、心包炎等。突發(fā)呼吸困難伴胸痛可見于肺梗死、自發(fā)性氣胸或急性心肌梗死。13臨床思維訓(xùn)練護理評估2、臨床表現(xiàn)-伴隨癥狀 13臨床思維訓(xùn)練護理評估2、臨床表現(xiàn)-伴隨癥狀 呼吸困難伴昏迷多見于中毒、腦溢血、腦腫瘤呼吸進行性加快伴頑固性發(fā)紺可見于ARDS呼吸困難伴上腔靜脈綜合征見于縱隔腫瘤14臨床思維訓(xùn)練護理評估2、臨床表現(xiàn)-伴隨癥狀 14臨床思維訓(xùn)練護理評估2、臨床表現(xiàn)-呼吸困難的程度 病人一口氣不間斷地說出話語的長度是反映呼吸困

7、難嚴(yán)重程度的一個有效指標(biāo)病人如能說完整的語句表示輕度或無呼吸困難說短語為中度呼吸困難僅能說單一詞匯則為重度呼吸困難15臨床思維訓(xùn)練護理評估2、臨床表現(xiàn)-呼吸困難的程度15臨床思維訓(xùn)練護理評估2、臨床表現(xiàn)-呼吸困難的程度 體位也可以提示呼吸困難的程度如病人可以平臥為輕度呼吸困難或可平臥但愿取端坐位為中度呼吸困難無法平臥為嚴(yán)重呼吸困難 16臨床思維訓(xùn)練護理評估2、臨床表現(xiàn)-呼吸困難的程度16臨床思維訓(xùn)練護理評估3、血氣分析Pa02:60mmHg應(yīng)考慮呼吸衰竭PaC02 :升高至60mmHg時，出現(xiàn)中樞興奮癥狀；升至80mmHg時出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。剩余堿:(BE) BE不受呼吸因素影響，代謝性酸

8、中毒時BE負值增大，代謝性堿中毒時，BE正值增大。Sa02:貧血、失血時血紅蛋白減少，Sa02雖正常，血氧含量仍低。Sa0275時應(yīng)考慮呼吸衰竭。17臨床思維訓(xùn)練護理評估3、血氣分析17臨床思維訓(xùn)練護理評估4、輔助檢查血、尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血清及尿滲透壓、血尿素氮、肌酐痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗、痰找結(jié)核桿菌或癌細胞。特殊檢查： 胸部X線檢查、 心電圖檢查、 胸部、頭部CT檢查、 纖維支氣管鏡檢查18臨床思維訓(xùn)練護理評估4、輔助檢查18臨床思維訓(xùn)練護理評估心源性與肺源性呼吸困難的鑒別(1)心臟疾病的相應(yīng)病史、體征、X線和超聲表現(xiàn)。(2)心源性呼吸困難的發(fā)生較急驟；肺源性呼吸困難除哮喘、自發(fā)性氣

9、胸、肺栓塞、ARDS外，多數(shù)發(fā)作較緩慢。(3)心源性呼吸困難有夜間陣發(fā)性發(fā)作和端坐呼吸。19臨床思維訓(xùn)練護理評估心源性與肺源性呼吸困難的鑒別19臨床思維訓(xùn)練護理評估心源性與肺源性呼吸困難的鑒別(4)肺源性呼吸困難可有阻塞性通氣障礙和PaC02明顯增高。(5)用SwanGanz導(dǎo)管直接測定肺毛細血管楔壓可間接反映左心室舒張末期壓，小于10mmHg者可排除心源性病因。 20臨床思維訓(xùn)練護理評估心源性與肺源性呼吸困難的鑒別20臨床思維訓(xùn)練護理診斷低效型呼吸型態(tài) 與病人意識不清、呼吸肌疲勞和支氣管痙攣有關(guān)氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)清理呼吸道無效 與分泌物增加、意

10、識障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關(guān)21臨床思維訓(xùn)練護理診斷低效型呼吸型態(tài) 與病人意識不清、呼吸肌疲勞和支氣管治療護理措施治療原則針對呼吸困難的不同病因糾正缺氧及二氧化碳潴留保持氣道通暢控制感染糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡22臨床思維訓(xùn)練治療護理措施治療原則22臨床思維訓(xùn)練治療護理措施吸氧：供氧裝置根據(jù)供氧速率可分為低流量和高流量2種低流量供氧裝置包括鼻導(dǎo)管或鼻塞、簡易面罩、部分重復(fù)呼吸面罩和無重復(fù)呼吸面罩。高流量供氧裝置包括文丘里（Venturi）面罩、噴霧面罩等。這些裝置可以為病人以815L/min的氧流量提供24%100的氧。23臨床思維訓(xùn)練治療護理措施吸氧：供氧裝置根據(jù)供氧速率可

11、分為低流量和高流量2治療護理措施吸氧 常用鼻導(dǎo)管及面罩供氧慢性阻塞性肺病常用低流量供氧(12Lmin)其他原因引起的呼吸困難吸氧流量25Lmin如用輔助呼吸和呼吸興奮劑時，吸氧濃度可稍高。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（）214氧流量（L/min）24臨床思維訓(xùn)練治療護理措施吸氧 常用鼻導(dǎo)管及面罩供氧24臨床思維訓(xùn)練治療護理措施鼻導(dǎo)管或鼻塞優(yōu)點：簡單、方便，不影響患者咳痰、進食。缺點：氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時對局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。25臨床思維訓(xùn)練治療護理措施鼻導(dǎo)管或鼻塞25臨床思維訓(xùn)練治療護理措施簡易面罩優(yōu)點：可以快速供氧,以58L/min氧流量

12、供氧，氧濃度可達4060，且能保證足夠的濕度。缺點：病人可能感到不舒適，面罩內(nèi)皮膚會由于壓力大和潮濕而可能發(fā)生皮膚破損。不易保持口腔清潔。26臨床思維訓(xùn)練治療護理措施簡易面罩26臨床思維訓(xùn)練治療護理措施簡易面罩的護理要點盡量舒適地固定面罩保持流量在5L/min以上，避免呼出氣體在面罩內(nèi)的聚集；觀察皮膚的改變，加強面罩內(nèi)皮膚的護理在病人進食時改為鼻導(dǎo)管給氧 27臨床思維訓(xùn)練治療護理措施簡易面罩的護理要點27臨床思維訓(xùn)練治療護理措施部分重復(fù)呼吸面罩儲氣袋保存氧氣，高流量通氣可以保持儲氣袋在呼吸時23膨脹根據(jù)病人的狀況調(diào)整模式，保持儲氣袋的膨脹。 保證儲氣袋沒有扭曲，沒有漏氣。28臨床思維訓(xùn)練治療護

13、理措施部分重復(fù)呼吸面罩28臨床思維訓(xùn)練治療護理措施無重復(fù)呼吸面罩可以高濃度供氧(8095%)；吸氣時氧氣進入氣袋和面罩，呼氣時活瓣可以防止呼出的氣體進入氣袋。要注意保持活瓣功能良好29臨床思維訓(xùn)練治療護理措施無重復(fù)呼吸面罩29臨床思維訓(xùn)練治療護理措施文丘里（Venturi） 面罩可以精確調(diào)節(jié)供氧的濃度，并可以保證足夠的濕度 。監(jiān)測氧流量是否適度保持文丘里銜接器開放注意面罩置放舒適，通氣管道沒有纏繞和扭結(jié)。30臨床思維訓(xùn)練治療護理措施文丘里（Venturi） 面罩30臨床思維訓(xùn)練治療護理措施氣管插管與氣管切開如因呼吸困難和缺氧出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或昏迷時，應(yīng)予氣管插管和輔助呼吸，以保證氣道通暢，且有利于

14、供氧。插管3天以上或病人清醒不能耐受插管，但病情仍需要時，可行氣管切開術(shù)。31臨床思維訓(xùn)練治療護理措施氣管插管與氣管切開31臨床思維訓(xùn)練治療護理措施機械通氣作用正壓通氣利于克服呼吸道阻力，改善通氣避免呼吸肌疲勞胸內(nèi)正壓可減少回心血量，減輕心臟前負荷，緩解肺淤血，肺毛細血管壓力下降。肺泡內(nèi)正壓對肺間質(zhì)有擠壓作用，可減少血漿的滲出，利于肺間質(zhì)水腫的消退。缺氧改善后，心肌收縮力增強，洋地黃及利尿劑能充分顯效。若使用PEEP可擴張呼吸道和肺泡，改善低氧血癥。32臨床思維訓(xùn)練治療護理措施機械通氣作用32臨床思維訓(xùn)練治療護理措施注意監(jiān)測血氣變化遵醫(yī)囑及時、正確給予支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物、糾

15、正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、記錄出入量、監(jiān)測生命體征預(yù)防受傷：呼吸困難致缺氧和二氧化碳潴留會導(dǎo)致病人意識障礙；氣管插管和機械通氣可能造成病人氣道或肺部的損傷；由于呼吸、說話和移動困難也增加了受傷的危險。護士應(yīng)注意觀察病人，防止上述危險因素導(dǎo)致受傷。33臨床思維訓(xùn)練治療護理措施注意監(jiān)測血氣變化33臨床思維訓(xùn)練治療護理措施遵醫(yī)囑正確應(yīng)用呼吸興奮劑保持呼吸道通暢適當(dāng)提高吸入氧濃度靜脈滴注時速度不宜過快注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、睫毛反應(yīng)、神志變化以及動脈血氣的變化，以便調(diào)節(jié)劑量。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。常用:尼可剎米、 山梗菜堿靜脈注射34臨床思維訓(xùn)練治療護理措施遵醫(yī)

16、囑正確應(yīng)用呼吸興奮劑34臨床思維訓(xùn)練肺 栓 塞35臨床思維訓(xùn)練肺 栓 塞35臨床思維訓(xùn)練臨床思維訓(xùn)練培訓(xùn)課件病例分析女性，50歲，下肢靜脈血栓病史2年。4月前受涼后出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動后加重，無咳嗽、咳痰，無咯血，無發(fā)熱，無胸痛，無暈厥，外院CT檢查示：雙肺下葉間質(zhì)炎癥，予以頭孢類藥物治療，效果欠佳。近7天來，上述癥狀加重，活動耐力明顯下降，上3層樓即出現(xiàn)胸悶、憋喘，無頭暈，無意識喪失，行心臟彩超示：1.右心增大 2.肺動脈高壓（中度），門診以“胸悶原因待診”收入院。37臨床思維訓(xùn)練病例分析女性，50歲，下肢靜脈血栓病史2年。37臨床思維訓(xùn)練病例分析T 36.9 P 95次/分 R26次/分

17、BP149/87mmHg神志清，平靜下無明顯憋喘。全身皮膚黏膜無黃染,口唇無紫紺，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，靜脈無充盈。胸廓對稱，呼吸運動對稱，雙側(cè)觸覺語顫相等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。38臨床思維訓(xùn)練病例分析T 36.9 P 95次/分 R26次/分 B病例分析超聲所見：右心增大，左心房室內(nèi)徑正常，室間隔及左室游離壁厚度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及運動未見明顯異常。大動脈內(nèi)徑正常。主動脈弓降部未見異常。心包腔未見異常。超聲提示：右心增大三尖

18、瓣反流（輕度） 肺動脈高壓（中度）39臨床思維訓(xùn)練病例分析超聲所見：39臨床思維訓(xùn)練40臨床思維訓(xùn)練40臨床思維訓(xùn)練41臨床思維訓(xùn)練41臨床思維訓(xùn)練肺動脈CTA結(jié)果右肺動脈上、中及下葉肺動脈及其分支、左肺下葉動脈、上葉舌段動脈分支近段管腔均見柱狀充盈缺損影。左肺下葉透亮度不均，層磨玻璃樣改變。提示右肺動脈各葉主干及分支、左肺下葉動脈及分支、上葉舌段動脈分支多發(fā)肺栓塞左肺下葉透亮度不均，考慮通氣血流比例失調(diào)所致。42臨床思維訓(xùn)練肺動脈CTA結(jié)果右肺動脈上、中及下葉肺動脈及其分支、左肺下葉 血氣分析PaO2 70mmHg 104.2-0.27年齡（坐位）/103.5-0.42年齡（臥位） PaCO

19、2 35mmHg（3545mmHg）SaO2 91%D-二聚體明顯升高43臨床思維訓(xùn)練 血氣分析43臨床思維訓(xùn)練病例分析分析患者為中年女性，既往下肢靜脈血栓病史； 因“胸悶、憋氣4月余，加重7天”入院；4月來活動耐量較前明顯下降血氣分析所見心臟彩超提示肺動脈高壓，右心增大CTA提示肺動脈血栓形成結(jié)合患者病史、癥狀和檢查結(jié)果，考慮肺栓塞的可能。44臨床思維訓(xùn)練病例分析分析44臨床思維訓(xùn)練病例分析肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞是肺栓塞最常見的類型，占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。45臨床思維訓(xùn)練病例分析肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因病例分析引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE實際上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞綜合癥。急性PTE造成肺動脈廣泛阻塞時，