1、PRACTALLCME病毒誘發(fā)喘息PRACTALLCME病毒誘發(fā)喘息PRACTALLCME病毒誘發(fā)喘息 共識(shí)報(bào)告內(nèi)容兒童哮喘及病毒誘發(fā)哮喘總論 兒童哮喘的定義 兒童哮喘的決定因素和危險(xiǎn)因素 喘息模式 哮喘表型 病毒誘發(fā)哮喘的定義 病毒誘發(fā)哮喘的流行病學(xué)PRACTALLCME病毒誘發(fā)喘息PRACTALLCME病毒 共識(shí)報(bào)告內(nèi)容兒童哮喘及病毒誘發(fā)哮喘總論 兒童哮喘的定義 兒童哮喘的決定因素和危險(xiǎn)因素 喘息模式 哮喘表型 病毒誘發(fā)哮喘的定義 病毒誘發(fā)哮喘的流行病學(xué) 共識(shí)報(bào)告內(nèi)容兒童哮喘及病毒誘發(fā)哮喘總論 兒童哮喘的定義 , . . 2008;63(1):534. 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘的定義 兒童哮喘

2、的定義： 兒童哮喘指反復(fù)發(fā)作的氣道阻塞，以及由觸發(fā)因 素引起的間歇性氣道反應(yīng)增高癥狀 觸發(fā)因素包括運(yùn)動(dòng)、接觸過敏原和病毒感染 , . . 2008;63(1):534. 共識(shí)報(bào) 共識(shí)報(bào)告哮喘的流行病學(xué)人口比例（%）無標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù) 共識(shí)報(bào)告哮喘的流行病學(xué)人口比例（%）無標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù) 共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的決定因素和危險(xiǎn)因素 年齡 性別 遺傳因素/傾向 過敏原 母乳喂養(yǎng)/營養(yǎng) 感染 吸煙 誘發(fā)因素 共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的決定因素和危險(xiǎn)因素 年齡摘自 . 摘自 , . . 2008;63(1):534. 共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的決定因素和危險(xiǎn)因素 年齡 兒童哮喘及哮喘相關(guān)癥狀的流行率高于成人 2歲以前發(fā)病率最高年齡(歲)

3、兒童比例%摘自 . 摘自 , . . 2008;63(1):5 性別 10歲 10-20歲. J 2003; 111:661-75 共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的決定因素和危險(xiǎn)因素過去1年中的活動(dòng)性喘息歲%歲%過去1年中的醫(yī)生診斷為活動(dòng)性哮喘 性別. J 2003; 111:661-75 共識(shí)報(bào)遺傳因素/傾向 有過敏家族史的兒童，哮喘發(fā)生率更高 環(huán)境和生活方式等因素可強(qiáng)烈影響哮喘的遺傳基礎(chǔ)過敏原母乳喂養(yǎng)/營養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)保護(hù)兒童免患過敏性疾病 嚴(yán)格禁食動(dòng)物蛋白，例如牛奶或雞蛋感染吸煙 被動(dòng)吸煙是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素之一 母親妊娠期間吸煙導(dǎo)致發(fā)育中胎兒的肺組織生長不良，這可能與生命早期的喘息癥狀有關(guān)誘發(fā)因素： 病毒

4、感染、室內(nèi)和室外過敏原、吸煙、空氣質(zhì)量差或污染、運(yùn)動(dòng)、天氣、心理壓力 共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的決定性因素和危險(xiǎn)因素遺傳因素/傾向 共識(shí)報(bào)告兒童哮喘的決定性因素和危險(xiǎn)因素短暫性 (早期)喘息 非過敏性喘息持續(xù)性哮喘重度間歇性喘息摘自 短暫性 (早期)喘息持續(xù)性喘息/哮喘非過敏性喘息年齡(歲)喘息發(fā)生率 共識(shí)報(bào)告喘息模式短暫性 (早期)喘息 持續(xù)性哮喘摘自 短暫性 (早期 共識(shí)報(bào)告喘息模式 反復(fù)發(fā)生喘息的嬰兒在進(jìn)入青少年期時(shí)發(fā)生持續(xù)性哮喘的風(fēng)險(xiǎn)更高 過敏兒童尤其可能發(fā)生持續(xù)性喘息 2歲前哮喘癥狀的嚴(yán)重程度與將來的預(yù)后具有強(qiáng)相關(guān)性 隨著年齡增長，喘息的發(fā)生率和階段患病率都顯著降低 共識(shí)報(bào)告喘息模式 反復(fù)發(fā)

5、生喘息的嬰兒在進(jìn)入青少年期時(shí)發(fā)生 W . J ; 2004:114(2):239-247 共識(shí)報(bào)告喘息導(dǎo)致的月就診次數(shù)呈現(xiàn)季節(jié)性高峰，不同年齡兒童有所不同鼻病毒其他病毒流感病毒A或B4-8月9-11月12-3月4-8月9-11月12-3月患者數(shù)816551525142歲兒童的哮喘表型 , . . 2008;63(1):534. 共識(shí)報(bào)告哮喘表型患兒在發(fā)作間期是否完全緩解是是否感冒是否是最常見的加重因素？否運(yùn)動(dòng)是否是最常見的加重因素？否患兒是否有臨床相關(guān)的過敏性致敏？病毒誘發(fā)的哮喘*運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘*過敏原誘發(fā)的哮喘持續(xù)性哮喘*#是是是否每種表型均應(yīng)評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度；表型之間常常有重疊*兒童很可能也存

6、在過敏；#不同的病原學(xué)，包括刺激性暴露以及尚未證實(shí)的過敏原2歲兒童的哮喘表型 , . . 2008;63(1) 年齡和哮喘表型嬰兒(0-2歲)學(xué)齡前兒童 (3-5歲)病毒誘發(fā)哮喘 過敏原誘發(fā)哮喘 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘學(xué)齡兒童 (6-12歲)過敏原誘發(fā)哮喘 病毒誘發(fā)哮喘 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘青少年 (12歲)過敏原誘發(fā)哮喘 病毒誘發(fā)哮喘 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘 共識(shí)報(bào)告哮喘表型 年齡和哮喘表型 共識(shí)報(bào)告哮喘表型 , . . 2008;63(1):534. 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘的定義 病毒誘發(fā)哮喘的定義： 急性哮喘發(fā)作由呼吸道病毒感染引起 , . . 2008;63(1):534. 共識(shí)報(bào) ; ; 2006;55:369-

7、372 共識(shí)報(bào)告病毒感染與急性喘息性疾病和哮喘的關(guān)系健康嬰兒喘息性疾病緩解哮喘兒童哮喘加重鼻病毒過敏童年早期感染：麻疹、結(jié)核(-)、(+) ; ; 2006;55:369-372 共識(shí)報(bào)告病毒兒童( . 1995)成人( . 2002)檢測(cè)到的病毒中2/3為鼻病毒( , , 2005 )未檢測(cè)到病毒病毒檢測(cè)陽性 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué) 其他文獻(xiàn)顯示，臨床和流行病學(xué)觀察資料顯示，多達(dá)85%的兒童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重與病毒感染有關(guān)兒童( . 1995)成人( . 2002)檢測(cè)到的 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué) 與哮喘加重有關(guān)的呼吸道病毒類型取

8、決于兒童年齡大部分研究表明，學(xué)齡前兒童中最多見副流感病毒和鼻病毒較少見在年長兒童和成人中鼻病毒占全部病毒誘發(fā)哮喘加重的比例50%近期報(bào)告強(qiáng)調(diào)了兒童哮喘存在異質(zhì)性 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué) 與哮喘加重有關(guān)的 . ; J . 2008 1; 178(7):667-72 3歲前發(fā)生喘息合并鼻病毒()、呼吸道合胞病毒()或同時(shí)感染二者的兒童，在6歲時(shí)發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)：1.02.69.810.0*P0.05 .無0.05 . 僅喘息6歲時(shí)的哮喘發(fā)生率%3歲前 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué) . ; J . 2008 1; 178(7): F . ,2005,116(3): 571-5

9、77 共識(shí)報(bào)告病毒分離株 基于癥狀嚴(yán)重度評(píng)分的病毒回收率31%63%70%78%0(無)1-4(輕度)5-9(中度)10+(重度)病毒回收率%RSVRV多種病毒副流感病毒1-4NRVP流感病毒A腺病毒癥狀評(píng)分 F . ,2005,116(3): 571- W . J ; 2004:114(2):239-247 共識(shí)報(bào)告不同年齡喘息患者的病毒檢測(cè)陽性率流感病毒 A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年齡6個(gè)月6-12個(gè)月1-2歲3-9歲10-18歲患者例數(shù)24253034202種病毒46%28%17%0%0%病毒檢測(cè)陽性的患者比例% W . J ; 2004:114(2):239-2

10、4 ., 2000, 89, 654 共識(shí)報(bào)告細(xì)支氣管炎和反復(fù)喘息有利于無相關(guān)性有利于有相關(guān)性1嬰兒期呼吸道合胞病毒()細(xì)支氣管炎與兒童反復(fù)喘息之間的相關(guān)性比值比()及95如圖所示。5年隨訪顯示細(xì)支氣管炎組和對(duì)照組無顯著差異。豎實(shí)線表示1第一作者隨訪時(shí)間(年)對(duì)照(95)8-108/1305/1111.4(0.4-4.4)76/1005/2002.5(0.7-8.4)311/471/9328.8(3.5-225.7)231/709/708.0(3.0-18.5)5年42/11710/1635.5(2.4-12.6)5年14/23010/3212.4(0.7-8.4) ., 2000, 89,

11、654 共識(shí)報(bào)告細(xì)支氣管普通感冒 最常見的呼吸道病毒感染由、冠狀病毒、其他病毒引起由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染 流感病毒ABC 腺病毒 麻疹病毒 水痘帶狀皰疹病毒宿主年齡不同，報(bào)告的病毒流行病學(xué)和病毒誘發(fā)的哮喘加重譜有所不同 共識(shí)報(bào)告與兒童病毒誘發(fā)哮喘有關(guān)的病毒普通感冒 共識(shí)報(bào)告與兒童病毒誘發(fā)哮喘有關(guān)的病毒 . J . 1999;159:785. 共識(shí)報(bào)告于急診就診的喘息兒童 比較喘息和非喘息（對(duì)照）兒童 年齡、過敏情況、嗜酸性粒細(xì)胞標(biāo)記物 在2歲的喘息兒童中 呼吸道病毒的檢出率為82% (18/22) 最多見，占68% (15/22) 在2歲的喘息兒童中 呼吸道病毒的檢出率為83% (4

12、0/48) 最多見，占71% (34/48) 、鼻嗜酸性粒細(xì)胞或鼻升高的患者比例為48% (23/48) . J . 1999;159:785. 共識(shí)報(bào) ., J 2002; 141:631-6 共識(shí)報(bào)告病毒性呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)中的喘息天數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 室內(nèi)過敏原過敏室外過敏原過敏無過敏原過敏喘息天數(shù)月 ., J 2002; 141:631-6 共識(shí)報(bào)告病 共識(shí)報(bào)告內(nèi)容哮喘及病毒誘發(fā)哮喘的病理生理 哮喘的病理生理學(xué) 病毒誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué) 臨床實(shí)踐關(guān)鍵信息及研究方向 共識(shí)報(bào)告內(nèi)容哮喘及病毒誘發(fā)哮喘的病理生理 哮喘的病理生理 共識(shí)報(bào)告內(nèi)容 哮喘的病

13、理生理學(xué) 概述 免疫異常 結(jié)構(gòu)-功能相互作用 共識(shí)報(bào)告內(nèi)容 哮喘的病理生理學(xué)概述生命早期病毒感染導(dǎo)致的氣道組織損傷與吸入性過敏原之間的相互作用在哮喘病原學(xué)中的作用。嬰兒期1細(xì)胞低能與呼吸道感染和呼吸道過敏風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān) 共識(shí)報(bào)告病理生理學(xué)摘自 . 緩解偶爾喘息反復(fù)喘息出生出生后年齡增長吸入性過敏原增強(qiáng)增強(qiáng)耐受或低水平TH1免疫TH2極化免疫過敏原暴露過敏原暴露氣道炎癥反應(yīng)氣道功能異常無癥狀上呼吸道感染下呼吸道感染氣道炎癥反應(yīng)反復(fù)感染和炎癥反應(yīng)氣道功能異常反復(fù)喘息偶爾喘息無癥狀出生后TH1功能延遲成熟持續(xù)性哮喘加劇和蔓延概述 共識(shí)報(bào)告病理生理學(xué)摘自 . 緩解偶爾喘息反復(fù)喘息 共識(shí)報(bào)告病理生理學(xué) 免

14、疫異常 T細(xì)胞免疫：T細(xì)胞在哮喘的病理生理中起了主要而復(fù)雜的作用 氣道高反應(yīng)性 雖然正常嬰兒和幼兒的氣道反應(yīng)性高于年長兒童和成人，但氣道高反應(yīng)性和支氣管炎癥反應(yīng)仍被認(rèn)為是兒童哮喘的標(biāo)志 氣道高反應(yīng)性引起支氣管炎癥反應(yīng)（反之亦然）與氣道重塑相關(guān)，并與哮喘的嚴(yán)重程度相關(guān) 支氣管炎癥反應(yīng) 支氣管炎癥反應(yīng)涉及上皮水平的改變、炎癥細(xì)胞的募集以及多種介質(zhì)的分泌 在兒童哮喘中，嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞于上皮內(nèi)浸潤并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。中性粒細(xì)胞性炎癥反應(yīng)與兩種病毒誘發(fā)因素和疾病的加重均相關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥反應(yīng)與哮喘和過敏反應(yīng)有關(guān)，還與癥狀持續(xù)有關(guān)?；罱M織檢查、支氣管肺泡灌洗液研究和炎癥反應(yīng)的間接評(píng)價(jià)例

15、如，均表明：有呼吸道癥狀和哮喘的幼童存在支氣管炎癥反應(yīng) 共識(shí)報(bào)告病理生理學(xué) 免疫異常 共識(shí)報(bào)告病理生理學(xué)結(jié)構(gòu)功能相互作用 氣道重塑:炎癥的作用 臨床后果 鼻部炎癥反應(yīng) 在部分過敏性哮喘兒童中，鼻部炎癥反應(yīng)程度似乎與臨床病史有關(guān) 上皮的作用 支氣管上皮在哮喘中發(fā)揮核心作用，它可與外部刺激發(fā)生反應(yīng)，并在炎癥反應(yīng)和重塑過程中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用 此外，活組織檢查已經(jīng)表明哮喘兒童的上皮屏障受累 氣道阻塞 氣道阻塞由水腫、粘膜高分泌和平滑肌收縮等因素共同導(dǎo)致，可發(fā)生于所有年齡以及所有哮喘表型中 共識(shí)報(bào)告病理生理學(xué)結(jié)構(gòu)功能相互作用 共識(shí)報(bào)告病理生理學(xué)：氣道網(wǎng)狀基底膜；：細(xì)胞外基質(zhì) 結(jié)構(gòu)-功能相互作用：臨床后果哮喘

16、中氣道重塑的后果氣道重塑平滑肌量增加粘膜腺體增加炎癥反應(yīng)細(xì)胞持續(xù)存在至纖維化生長因子釋放彈性組織離解 發(fā)作期間嚴(yán)重支氣管痙攣炎癥反應(yīng)持續(xù)存在氣道壁彈性降低發(fā)作期間重要的粘液分泌膠原蛋白沉積于RBM和ECM摘自 共識(shí)報(bào)告病理生理學(xué)：氣道網(wǎng)狀基底膜；：細(xì)胞外基質(zhì) 結(jié)構(gòu)- 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué) 呼吸道病毒和哮喘 免疫應(yīng)答和呼吸道病毒感染 病毒誘發(fā)的氣道高反應(yīng)性 結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì) 免疫細(xì)胞和功能 病毒感染和其他因素之間的相互作用 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué) 呼吸道病毒和哮喘 M ; ; 2003:184-192 共識(shí)報(bào)告病毒誘發(fā)喘息的潛在機(jī)制急性炎癥反應(yīng)小氣道功能改變水腫

17、和氣道壁增厚氣道阻塞神經(jīng)支配異常（證據(jù)主要來源于動(dòng)物模型）干擾M2受體功能感覺C纖維上皮屏障受損中性內(nèi)肽酶減少中性粒細(xì)胞招募和激活產(chǎn)生8和4單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放急性期細(xì)胞因子，如介質(zhì)4和2腎上腺素能敏感性降低粒細(xì)胞對(duì)異丙腎上腺素反應(yīng)降低1受體上調(diào)病毒粘附力增加支氣管反應(yīng)性增加（）肺功能降低氣道壁改變支氣管縮窄膽堿能反應(yīng)增加受阿托品阻斷調(diào)節(jié)物質(zhì)P誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)促進(jìn)膽堿能神經(jīng)傳遞對(duì)收縮劑的反應(yīng)增強(qiáng)最大反應(yīng)增強(qiáng)與氣道炎癥反應(yīng)的相互作用對(duì)過敏原反應(yīng)增強(qiáng)放大早期反應(yīng)增強(qiáng)晚期反應(yīng)增強(qiáng)過敏原穿透性增強(qiáng)炎癥反應(yīng)瀑布嗜酸粒細(xì)胞招募等2型T細(xì)胞細(xì)胞因子強(qiáng)勢(shì)分泌所致的抗病毒反應(yīng)減弱 M ; ; 2003:184-192 共識(shí)報(bào)告病毒 共識(shí)報(bào)告病毒感染對(duì)呼吸道影響的總結(jié)腎上腺素能活性降低感覺神經(jīng)末梢暴露保護(hù)性介質(zhì)減少中性內(nèi)肽酶減少物質(zhì)P增加神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)內(nèi)皮破壞M2毒蕈堿受體功能障礙 膽堿能反應(yīng)性增強(qiáng)病毒上皮B和T細(xì)胞上調(diào)中性粒細(xì)胞增加嗜酸性粒細(xì)胞增加IgE增加抑制Th1增殖Th2表型單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞激肽組胺釋放增加 M ; ; 2003:184-192 共識(shí)報(bào)告病毒感染對(duì)呼吸道影響的總結(jié)腎上腺素能活性降低感 共識(shí)報(bào)告免疫細(xì)胞和功能嗜酸性粒細(xì)胞:中性粒細(xì)胞：8產(chǎn)生，與重癥哮喘相關(guān)嗜堿性