1、PAGE PAGE 2附件1編號：2000 寧波市乙乙種危險險化學品品經營許許可證申申請表申請單位： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填表日期： _年_月月_日寧波市安全全生產監(jiān)監(jiān)督管理理局制二00六年年七月PAGE PAGE 10填 寫 說說 明1、本表適適用于寧寧波市乙乙種危險險化學品品經營許許可證申申請。2、本表用用碳素墨墨水鋼筆筆、簽字字筆填寫寫或打印印機打印印，字跡跡要清晰晰、工整整。3、本表的的 “地址”和“電子信信箱”欄目填填寫全稱稱。4、本表中中“經營單單位類型型”，具體體分為：內資企企業(yè)；國國有企業(yè)業(yè)；集體體企業(yè)；股份合合作企業(yè)業(yè)；聯(lián)營營企業(yè)；有限責責任公司司；股份份有限公公司；私私營

2、企業(yè)業(yè)；港、澳澳、臺商商投資企企業(yè)合資資經營企企業(yè)（港港或澳、臺臺資）；合作經經營企業(yè)業(yè)（港或或澳、臺臺資）；港、澳澳、臺商商獨資經經營企業(yè)業(yè)；港、澳澳、臺商商投資股股份有限限公司；外商投投資企業(yè)業(yè)；中外外合資經經營企業(yè)業(yè)；中外外合作經經營企業(yè)業(yè)；外資資企業(yè)；外商投投資股份份有限公公司;個個體工商商戶。5、個體工工商戶不不得經營營工業(yè)生生產、農業(yè)生生產、國防軍軍工等使使用的危危險化學學品和運運輸工具具用成品品油和液液化石油油氣、液化天天然氣、壓縮天天然氣;個體工工商戶不不得經營營建筑裝裝飾、科教文文衛(wèi)、家庭生生活等使使用的劇劇毒化學學品。6、選擇項項請在上打“”。7、許可證證登記編編號格式式：

3、 “甬安經（乙乙）字（YYYYYY）QQQQQ號號”市級AA 慈溪B 余余姚C 奉化化D 寧寧海E象山FF 鄞州G 北北侖H 鎮(zhèn)海海I 海海曙J江東KK 江北L 科技園園區(qū)M 保稅稅區(qū)N大榭開發(fā)區(qū)區(qū)P 東錢湖湖旅游度度假區(qū)Q其中：表示企企業(yè)所在在行政區(qū)區(qū)域代號號。其中中YYYYY表示發(fā)發(fā)證的年年號，QQQQQQ表示發(fā)發(fā)證流水水號。 8、申請請單位基基本情況況表由申申請單位位填寫。申請單位基基本情況況表 編號號：2000經營類別票據貿易易 零售店店面（民民用小包包裝） 經營帶帶儲存（經經營地與與儲存地地在同一一行政區(qū)區(qū)域、屬屬小型倉倉庫且儲儲存量未未構成重重大危險險源）經營單位類類型經營方式批發(fā)

4、 零售法定代表人人主要負責人人郵編傳真電子信箱經營場所地址 行政區(qū)域 縣（市市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)、街道道）經營面積（使用面面積）存放危險化化學品有 無儲存場所地址行政區(qū)域縣（市、區(qū)區(qū)） 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街街道）儲存量( m3 )儲存面積 （使使用面積積）安全評價機機構名稱稱安全評價日日期 年 月 日 申報資料無儲存：寧波市市乙種危危險化學學品經營營許可證證申請表表一式式三份；安全評價價報告書書及整改改確認書書；經營場所所設施產產權或租租賃協(xié)議議及相應應的出租租者設施施產權證證明（復復印件）；單位主要要負責人人、安全全生產管管理人員員經市安安全生產產監(jiān)督管管理局核核發(fā)的資資格證書書（復印印件）； 安全管

5、理理制度；零售店面還還應提供供如下資資料：公安消防防部門出出具的經經營場所所建筑筑物消防防安全驗驗收文件件或消消防安全全檢查意意見書（復復印件）；崗位操作作規(guī)程；本單位的的事故應應急救援援預案；經營市場場內民用用小包裝裝經營單單位，還還應提供供市場整整體性安安全評價價報告。經營帶儲存存：寧波市市乙種危危險化學學品經營營許可證證申請表表一式式三份；地方政府府（含鄉(xiāng)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)街街道）同同意設立立的意見見書；可行性研研究報告告或初步步設計文文件資料料；安全評價價報告書書及整改改確認書書；單位主要要負責人人、安全全生產管管理人員員、特種種作業(yè)人人員資格格證書（復復印件）；安全管理理制度和和崗位安安全操作作

6、規(guī)程；產品安全全技術說說明書和和安全標標簽；本單位事事故應急急救援預預案；公安消防防部門出出具的經經營、儲儲存場所所建筑筑物消防防安全驗驗收文件件或消消防安全全檢查意意見書（復復印件）；經營、儲儲存場所所設施產產權或租租賃協(xié)議議及相應應的出租租者設施施產權證證明（復復印件）。申請經營危危險化學學品范圍圍類項品名（票據據貿易只只需明確確主要品品名）其中屬易制制毒化學學品苯乙酸 醋酸酐酐 三氯甲甲烷 乙醚 哌啶 甲苯 丙酮 甲基乙乙基酮 高錳酸鉀鉀 鹽酸 硫酸申請單位承諾本單位提供供的申報報資料、信信息均真真實可靠靠。法定代表人人（主要要負責人人）簽字字： （單單位蓋章章） 年 月 日日注：1、票

7、票據貿易易經營單單位換證證申請時時，如經經營范圍圍未擴大大，地址址未變更更，則無無需重新新提供安安評報告告。2、有儲存存裝置的的危險化化學品單單位，評評價機構構對儲存存裝置每每兩年進進行一次次安全評評價。儲儲存裝置置、品種種、數(shù)量量、儲存存地址、周周邊環(huán)境境沒有發(fā)發(fā)生變化化，且評評價報告告仍在兩兩年有效效期內，換換證時可可以不重重新安全全評價。3、換證申申請按照照首次申申請?zhí)峁┕┎牧贤馔?，還應應提供原原經營許許可證正正（副）本本。審 查 意意 見 書 編號號：2000經營單位名名稱主要負責人人經營場所地址經營單位類類型存放危險化化學品 有 無儲存地址經營方式批發(fā) 零售許可經營范范圍（類項）（票

8、據貿易易）類項備注：本許可不包包括如下下危險化化學品：劇毒品成品油一類易制毒毒化學品品許可經營范范圍（類、項和和品名）（經營帶儲儲存、零零售店面面）類項品名審查依據1、危險險化學品品安全管管理條例例（國國務院令令3444號）2、危險險化學品品經營許許可證管管理辦法法（原原國家經經貿委令令36號號）3、關于危危險化學學品經營營許可證證管理辦辦法的的實施意意見（浙浙經貿安安全22002214467號號）4、關于于進一步步明確寧寧波市乙乙種危險險化學品品經營許許可證管管理的若若干意見見（甬甬安監(jiān)管管?；?0006661號）縣（市、區(qū)區(qū)）安全全生產監(jiān)監(jiān)督管理理局意見見無儲存：該企業(yè)申請請資料完完整，內內容正確確規(guī)范，符符合規(guī)定定要求；該企業(yè)經營營條件現(xiàn)現(xiàn)場考核核合格。 有儲存存：該企業(yè)申請請資料完完整，內內容正確確規(guī)范，符符合規(guī)定定要求。 年 月 日（公公章）經辦人（簽簽字）：科負責人（簽簽字）：局負責人（簽簽字）：寧波市安全全生產監(jiān)監(jiān)督管理理局意見見審查合格 年年 月 日（公公章）經辦人（簽簽字）：處負責人（簽簽字）：局負責人（簽簽字）：許可證登記記編號發(fā)證日期年 月 日許可證有效效期年 月月 日 至 年 月 日注