1、骨關(guān)節(jié)炎匯總骨關(guān)節(jié)炎匯總骨關(guān)節(jié)炎（ osteoarthritis OA）以關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要特點(diǎn)的難治性慢性退行性病變?nèi)虼蠹s1.9億人患有OA65歲以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OA我國OA患者至少在5千萬以上骨關(guān)節(jié)炎匯總2骨關(guān)節(jié)炎（ osteoarthritis OA）以關(guān)節(jié)軟骨破骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的社會(huì)問題和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)通常發(fā)生于負(fù)重關(guān)節(jié)和過度勞累的關(guān)節(jié)，如膝、髖、脊柱和手關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)好發(fā)部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP則較少發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎匯總3骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量骨關(guān)節(jié)炎匯總3OA的好發(fā)關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎匯總4OA的好發(fā)關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎匯總4骨關(guān)節(jié)炎

2、發(fā)病機(jī)制軟骨破壞滑膜炎癥軟骨下骨重塑骨關(guān)節(jié)炎匯總5骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制軟骨破壞骨關(guān)節(jié)炎匯總5 骨關(guān)節(jié)炎 軟骨降解 軟骨合成骨關(guān)節(jié)炎匯總6 骨關(guān)節(jié)炎 軟骨降解 軟骨合成骨關(guān)節(jié)炎匯總6細(xì)胞因子與OA合成作用 調(diào)節(jié)作用 分解作用IGF-1 IL-6 IL-1TGF- IL-10 TNF-BMPs IL-13 IL-17IL-4 IL-18 基質(zhì)合成基質(zhì)降解骨關(guān)節(jié)炎匯總7細(xì)胞因子與OA合成作用 調(diào)節(jié)作用 IL-1以IL- 1和IL-1兩種亞型形式存在IL-1 參與軟骨破壞由軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生，釋放入滑液OA患者滑液中可檢測出IL-1OA的炎癥主要是由于細(xì)胞因子 IL-1引起骨關(guān)節(jié)炎匯總8IL-1以IL

3、- 1和IL-1兩種亞型形式存在骨關(guān)節(jié)炎匯IL-1誘導(dǎo)軟骨降解的作用機(jī)制誘導(dǎo)MMP及其它的蛋白酶的激活誘導(dǎo)iNOS表達(dá)，使軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過量的NO誘導(dǎo)酶的激活物合成-尿激酶樣纖溶酶原激活物（uPA）抑制軟骨組織成分合成正反饋激發(fā)炎癥反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎匯總9IL-1誘導(dǎo)軟骨降解的作用機(jī)制誘導(dǎo)MMP及其它的蛋白酶的激活骨關(guān)節(jié)炎的病理變化骨關(guān)節(jié)炎匯總10骨關(guān)節(jié)炎的病理變化骨關(guān)節(jié)炎匯總10 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制示意圖軟骨基質(zhì)溶解顆粒和降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜襯里細(xì)胞滑膜的炎癥和滲出炎癥因子（IL-1和TNF-a）等抑制II型膠原和蛋白聚糖合成新合成的基質(zhì)異常蛋白聚糖降解新合成的軟骨被降解和破壞軟骨受損、軟骨細(xì)胞代謝異常創(chuàng)

4、傷、代謝、遺傳等多種因素軟骨破壞、骨質(zhì)裸露、骨關(guān)節(jié)炎晚期改變骨關(guān)節(jié)炎匯總11 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制示意圖軟骨基質(zhì)溶解顆粒和降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜襯骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨丟失和軟骨細(xì)胞代謝的變化 骨的再塑形增加 和成骨細(xì)胞表型的變化軟骨下骨基質(zhì)降解斷裂纖維化軟骨被腐蝕 基質(zhì)降解Modified from Clinical Symposia, 1996骨關(guān)節(jié)炎匯總12骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨丟失和軟 骨的再塑形增加 和軟骨下骨基質(zhì)降解臨床表現(xiàn)1、起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢2、多發(fā)于40歲以后，女性多于男性3、常累及的部位是遠(yuǎn)端指 間關(guān)節(jié)、髖、膝、第一 腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān) 節(jié)，頸椎等。骨關(guān)節(jié)炎匯總13臨床表現(xiàn)1、起病隱匿，病

5、程進(jìn)展緩慢骨關(guān)節(jié)炎匯總13骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎匯總14骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎匯總14骨關(guān)節(jié)炎匯總15骨關(guān)節(jié)炎匯總15癥 狀1、疼痛：是骨性關(guān)節(jié)炎的最常見癥狀，關(guān)節(jié)疼痛可發(fā)生于活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后，嚴(yán)重時(shí)休息不能緩解，并可以出現(xiàn)夜間疼痛加劇。2、晨僵和粘著感：即緩慢發(fā)生的活動(dòng)受限，一般不超過30分鐘。骨關(guān)節(jié)炎匯總16癥 狀1、疼痛：是骨性關(guān)節(jié)炎的最常見癥狀，關(guān)節(jié)疼痛可發(fā)生于體 征1、壓痛： 受累的關(guān)節(jié)局部可以有壓痛，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)亦可引起疼痛。2、關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響或摩擦音：常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，可能是由于軟骨受損和關(guān)節(jié)面粗糙所致。3、關(guān)節(jié)腫脹：可能是由于局部的骨性增生或滲出性滑膜炎所致引起。腫脹嚴(yán)重時(shí)可以引起關(guān)節(jié)畸形，半脫

6、位等。骨關(guān)節(jié)炎匯總17體 征1、壓痛： 受累的關(guān)節(jié)局部可以有壓痛，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)亦常見的不同部位的骨關(guān)節(jié)炎1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2、手關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4、足關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5、脊柱關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎匯總18常見的不同部位的骨關(guān)節(jié)炎1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎匯總18特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎1、原發(fā)性全身性骨性關(guān)節(jié)炎 （primary generalized osteoarthritis）2、侵蝕性炎癥性骨性關(guān)節(jié)炎 （erosive inflammatory osteoarthritis）3、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥 （diffuse idiopathic skeletal hyperostos

7、is, DISH）骨關(guān)節(jié)炎匯總19特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎1、原發(fā)性全身性骨性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎匯總19輔助檢查1、常規(guī)檢查2、關(guān)節(jié)液檢查3、X線檢查：主要特點(diǎn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下關(guān)節(jié)面硬化和變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及游離骨贅（關(guān)節(jié)鼠）軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚；髖關(guān)節(jié)變形和關(guān)節(jié)半脫位。4、CT及MRI骨關(guān)節(jié)炎匯總20輔助檢查1、常規(guī)檢查骨關(guān)節(jié)炎匯總20各部骨關(guān)節(jié)炎的病變骨關(guān)節(jié)炎匯總21各部骨關(guān)節(jié)炎的病變骨關(guān)節(jié)炎匯總21Normal hand骨關(guān)節(jié)炎匯總22Normal hand骨關(guān)節(jié)炎匯總224R21: Osteoarthritis: hand (radiograph)Osteoarthriti

8、s: hand骨關(guān)節(jié)炎匯總234R21: Osteoarthritis: hand (ra4R22: Osteoarthritis: Heberdens node (radiographs)Osteoarthritis: Heberdens node骨關(guān)節(jié)炎匯總244R22: Osteoarthritis: Heberden4R23: Erosive osteoarthritis: hand (radiograph)Erosive osteoarthritis: hand骨關(guān)節(jié)炎匯總254R23: Erosive osteoarthritis: Erosive osteoarthritis:

9、hands (radiograph)骨關(guān)節(jié)炎匯總26Erosive osteoarthritis: hands Normal knee (radiograph, anteroposterior)骨關(guān)節(jié)炎匯總27Normal knee (radiograph, anterDiffuse idiopathic skeletal hyperostosis骨關(guān)節(jié)炎匯總28Diffuse idiopathic skeletal hy骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎匯總29骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎匯總29Normal pelvis (radiograph, anteroposterior)骨關(guān)節(jié)炎匯總30Normal pelvi

10、s (radiograph, ant4R24: Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph)Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph) 骨關(guān)節(jié)炎匯總314R24: Osteoarthritis: hips, ea4R1.1: Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph)Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph)骨關(guān)節(jié)炎匯總324R1.1: Osteoar

11、thritis: cervicaDiffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar spine骨關(guān)節(jié)炎匯總33Diffuse idiopathic skeletal hy膝骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（1995ACR）1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 有骨磨擦感 晨僵38歲 有骨性膨大 滿足+或+或+可診斷 骨關(guān)節(jié)炎匯總34膝骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（1995ACR）1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：前月大2、臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線標(biāo)準(zhǔn): 前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 骨贅形成 關(guān)節(jié)液檢查 年齡40歲 晨僵30min 有骨磨擦感 滿足+或+ 或+可診斷骨關(guān)節(jié)炎匯總352、臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線標(biāo)準(zhǔn)

12、: 前月大多數(shù)時(shí)間有骨關(guān)節(jié)炎匯總培訓(xùn)課件髖骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1995ACR)1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：大多數(shù)日髖痛 髖內(nèi)旋15o ESR45mm/h 髖屈曲15o 晨僵50歲 內(nèi)旋時(shí)疼痛滿足+或+ 或+可診斷骨關(guān)節(jié)炎匯總37髖骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1995ACR)1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：大多數(shù)2、臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線: 大多數(shù)日有髖痛 ESR45mm/h X線骨贅形成 X線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足+或+ 或+可診斷骨關(guān)節(jié)炎匯總382、臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線:骨關(guān)節(jié)炎匯總38 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡30-50歲 多為50歲左右誘發(fā)因素 感染、自身免疫、 內(nèi)分泌 創(chuàng)傷、肥胖、衰老 遺傳和環(huán)境因素 代謝障礙和遺傳因素起病 緩

13、慢、偶有急性發(fā)作 緩慢皮下結(jié)節(jié) 常見類風(fēng)濕結(jié)節(jié) Hebebrden, Bouchard結(jié)節(jié) 受累關(guān)節(jié) 以近指、掌指、 以遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)、膝、 腕等小關(guān)節(jié)為主 髖和頸、腰椎為主晨僵 大于1小時(shí) 很少超過30分鐘類風(fēng)濕因子 陽性 陰性X線表現(xiàn) 軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄 骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)囊性變、骨破壞性改變 軟骨下骨質(zhì)硬化骨關(guān)節(jié)炎匯總39 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 OA治療原則-ELUAR2003理想的膝OA治療需藥物和非藥物治療的結(jié)合根據(jù)危險(xiǎn)因素、疼痛程度、是否喪失勞動(dòng)力、炎癥的體征、結(jié)構(gòu)破壞的部位、程度，制定治療方案非藥物治療膝OA包括教育、鍛煉、減重和器械對(duì)乙酰氨基酚為首選的口服止痛劑，如有效推薦長

14、期服用外用NSAID和辣椒堿有效、安全骨關(guān)節(jié)炎匯總40OA治療原則-ELUAR2003理想的膝OA治療需藥物和非藥對(duì)乙酰氨基酚無效者考慮用NSAIDs，有胃腸道危險(xiǎn)因素者，用選擇性COX2抑制劑包括選擇性COX2抑制劑的NSAID禁忌、無效或不耐受時(shí)，選用麻醉性鎮(zhèn)痛藥SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、雙醋瑞因）有鎮(zhèn)痛、結(jié)構(gòu)改善作用關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作伴積液時(shí)可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效激素持續(xù)頑固性疼痛，殘廢者關(guān)節(jié)置換OA治療原則-ELUAR2003骨關(guān)節(jié)炎匯總41對(duì)乙酰氨基酚無效者考慮用NSAIDs，有胃腸道危險(xiǎn)因素者，用骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會(huì)心理治療物理/職業(yè)治療減重 鍛煉藥

15、物治療止痛劑 NSAIDs局部外用藥關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸 緩解關(guān)節(jié)癥狀的慢作用藥-SYSADOA手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換 骨關(guān)節(jié)炎匯總42骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療藥物治療手術(shù)骨關(guān)節(jié)炎匯總42非藥物治療患者教育制定自身治療計(jì)劃社會(huì)支持減重有氧鍛煉計(jì)劃物理/職業(yè)治療活動(dòng)度聯(lián)系肌力強(qiáng)化練習(xí)行走輔助器械支具關(guān)節(jié)保護(hù)和能量儲(chǔ)存日常活動(dòng)的輔助設(shè)施骨關(guān)節(jié)炎匯總43非藥物治療患者教育骨關(guān)節(jié)炎匯總43藥物治療口服 對(duì)乙酰氨基酚 COX-2特異性抑制劑 非選擇性NSAID加上米索前列醇或一種質(zhì)子泵抑制劑 其他止痛劑 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑關(guān)節(jié)內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸局部外用藥

16、骨關(guān)節(jié)炎匯總44藥物治療口服骨關(guān)節(jié)炎匯總44局部用藥（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸 主要作用為保持和潤滑、恢復(fù)滑膜及軟骨的生理屏障作用；抑制炎癥過程、減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出、緩解關(guān)節(jié)疼痛。 常用施沛特：2ml每周一次, 5次為一個(gè)療程； 欣維可：2ml每周一次，3次為一個(gè)療程。（2）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素只適用于伴有滑膜炎、出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，做關(guān)節(jié)腔局部注射，不主張全身應(yīng)用。骨關(guān)節(jié)炎匯總45局部用藥（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸骨關(guān)節(jié)炎匯總45全身用藥 （1）對(duì)乙酰氨基酚 公認(rèn)它是最為安全的一種止痛藥物，如無不良反應(yīng)可長期應(yīng)用，但如與抗凝劑合用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。（2）非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 常用藥物為雙氯酚酸鈉、舒林酸等， 但消炎痛、阿司匹林和保泰松等應(yīng)避免使用。 COX-2抑制劑包括 瑞力芬、 莫比可和西樂葆等。骨關(guān)節(jié)炎匯總46全身用藥 （1）對(duì)乙酰氨基酚骨關(guān)節(jié)炎匯總46改善關(guān)節(jié)癥狀的OA慢作用藥SYSADOA 結(jié)構(gòu)改善和抗炎作用 Symptomatic slow acting drugs for OA骨關(guān)節(jié)炎匯總4