1、液體治療在危重患者中的思考血壓千歲 容量萬(wàn)歲液體治療在危重患者中的思考血壓千歲 容量萬(wàn)歲病例分析：歲，女性，雙胎妊娠，珍貴兒，孕周，重度子癇前期，低蛋白血癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后半小時(shí)，頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)咳嗽，擬入住。腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血，輸液約，尿量，血壓。病例分析：歲，女性，雙胎妊娠，珍貴兒，孕周，重度子癇前期，低 ：，次分，：次分： 神志清，畏寒伴寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，四肢末梢皮溫低，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，子宮收縮差。詢問(wèn)術(shù)中血壓，術(shù)中血壓基本正常，未給予降壓藥物應(yīng)用。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?：，次分，：次分動(dòng)脈血?dú)夥治觯?患者未訴胸悶、呼吸困難。心電圖： 患者未訴胸悶、呼吸困難。心電圖： 血壓

2、？乳酸？ 血壓？ 病情演變：入半小時(shí)產(chǎn)后出血量。 入小時(shí)產(chǎn)后出血量。產(chǎn)科和介入科急會(huì)診小時(shí)后患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞后，補(bǔ)液達(dá)，患者血壓上升至術(shù)前血壓、四肢末梢溫暖。 病情演變：入半小時(shí)產(chǎn)后出血量?？梢?jiàn)，該患者入時(shí)血容量已經(jīng)不足，血壓下降。怎么看待血容量與血壓的關(guān)系呢？可見(jiàn)，該患者入時(shí)血容量已經(jīng)不足，血壓下降。怎么看待血容量與血血壓的影響因素血壓阻力灌注壓血壓的影響因素： .每博輸出量. .心率. .外周阻力. .主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性. .循環(huán)血量和血管容積. 血壓的影響因素血壓阻力灌注壓由此可見(jiàn)，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量由此可見(jiàn)，要維持良好的組織灌注， 對(duì)于每一個(gè)繁忙的，每天

3、都會(huì)經(jīng)歷類(lèi)似的 情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病 人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來(lái)越水腫仍然低 血壓和無(wú)尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而 又能避免它潛在的危害？危重病人容量管理是每一個(gè)醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)！ 對(duì)于每一個(gè)繁忙的，每天都會(huì)經(jīng)歷類(lèi)似的 情節(jié)，當(dāng) 普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用 藥的載體 危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失 液體治療是為了 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用 藥的載體 危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙 燒傷 組織灌注不足 胃腸道丟失

4、 氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征 器官衰竭 血管內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)容量不足危重病患者的容量不足的原因容量不足液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明膿毒癥 膿毒癥是機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的 。 隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)患者死亡。 膿毒癥已經(jīng)給人類(lèi)社會(huì)健康和社會(huì)發(fā)展造成 嚴(yán)重威脅。膿毒癥 膿毒癥是機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命 年，提出：實(shí)施，可使感染性休

5、克病人 的死亡率由 降至。至今，方案已被廣大 醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施 即小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) ： （中心靜脈壓）維持 （平均動(dòng)脈壓） （尿量） （中心靜脈氧飽和度） . . ; : . 年，提出：實(shí)施，可使感染性休克病人 的死液體復(fù)蘇膿毒癥血管擴(kuò)張外周血管池?cái)U(kuò)張組織間隙水腫毛細(xì)血管通透性增加有效循環(huán)血容量減少前負(fù)荷下降心室舒張壓下降每搏輸出量下降心輸出量下降組織灌注不足液體復(fù)蘇膿毒癥血管擴(kuò)張外周血管池?cái)U(kuò)張組織間隙水腫毛細(xì)血管通液體復(fù)蘇當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時(shí)，根據(jù)斯塔林（）曲線，通過(guò)液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。液體復(fù)蘇目標(biāo)

6、：最佳心室舒張末容積最佳收縮力、增加改善組織灌注。液體復(fù)蘇當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時(shí)，根據(jù)斯塔林（）曲線，通開(kāi)放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇開(kāi)放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇膿毒癥液體管理存在爭(zhēng)議指南指南指南晶體白蛋白羥乙基淀粉目標(biāo)高低“濕干”膿毒癥液體管理存在爭(zhēng)議指南指南指南是膿毒癥治療指南的核心 推薦是膿毒癥治療指南的核心 推薦新的時(shí)代（） 近年眾多發(fā)表在權(quán)威雜志發(fā)表了多篇文章對(duì) 的地位提出了挑戰(zhàn)。膿毒癥指南工作組對(duì)原有的集束化治療（）也進(jìn)行了修定,其本質(zhì)在于強(qiáng)調(diào)通過(guò)多種方法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者器官功能的全面評(píng)估,通過(guò)多元的措施達(dá)到監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)治療的目的。新的時(shí)代（） 近年眾多發(fā)表在權(quán)威雜志發(fā)表了多篇文章早期開(kāi)

7、放性液體復(fù)蘇降低病人病死率 早期開(kāi)放性液體復(fù)蘇降低病人病死率 中國(guó)個(gè)的例嚴(yán)重全身性感染患者，治療天病死率下降 (存活率 . , ) 中國(guó)個(gè)的例嚴(yán)重全身性感染患者，治療天病死率下降 (存活率液體復(fù)蘇： ， ？!“ , ! !”天哪，天哪！我好像深感淹沒(méi)水中之苦；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！查理三世液體復(fù)蘇： ， ？!“ , ! 膿毒癥指南的容量管理 對(duì)于全身性感染誘發(fā)患者，如果沒(méi)有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略() 等發(fā)表的一項(xiàng)研究比較了例急性肺損傷（）患者按預(yù)先制定的方案分別予以開(kāi)放性或限制性液體管理策略。膿毒癥指南的容量管理 等發(fā)表的一項(xiàng)研究比較了過(guò)度

8、液體復(fù)蘇增加病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭個(gè)，年月日年月日搜集病人基本資料，時(shí)間，參數(shù)評(píng)價(jià)病人液體過(guò)負(fù)荷與天死亡率之間關(guān)系液體過(guò)負(fù)荷：累計(jì)液體積聚量大于體重。過(guò)度液體復(fù)蘇增加病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究液體積聚量與病死率正相關(guān)液體積聚量與病死率正相關(guān)過(guò)度液體復(fù)蘇損傷腎功能過(guò)度液體復(fù)蘇損傷腎功能過(guò)度液體復(fù)蘇損傷肺及腹腔 結(jié)論： 液體正平衡阻礙機(jī)械通氣患者的脫機(jī)結(jié)論：液體過(guò)負(fù)荷加重腹腔間隔氏綜合征。過(guò)度液體復(fù)蘇損傷肺及腹腔 結(jié)論： 液體正平衡阻礙機(jī)械通氣患者何去何從？開(kāi)放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)把握何去何從？開(kāi)放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)把握急性炎癥損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征微

9、循環(huán)障礙分布性休克：落潮期臟器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性進(jìn)一步增加漲潮期-液體重分布小時(shí)小時(shí)開(kāi)放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇急性炎癥損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙分布性休克：落潮期臟膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對(duì)象是例膿毒癥休克合并患者早期充分的液體復(fù)蘇定義為：保證大于情況下，應(yīng)用血管加壓素小時(shí)之內(nèi)，給予每公斤體重的液體復(fù)蘇后期保守液體管理（）的定義是在感染性休克發(fā)病后天內(nèi)至少連續(xù)天的液體負(fù)平衡膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性 : . : 評(píng)估病人容量1.平均動(dòng)脈壓 2.尿量 3.精神狀態(tài) 4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋

10、溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10.ScvO211. 混合靜脈PCO2評(píng)估血管內(nèi)容量1.中心靜脈壓力 2.肺動(dòng)脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù) 評(píng)估容量反應(yīng)性1.容量負(fù)荷試2.收縮壓變異3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)6.心臟彩超：下腔靜脈變異度評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)灌注不足？ 水腫？正確液體復(fù)蘇四部曲評(píng)估病人容量評(píng)估血管內(nèi)容量評(píng)估容量反應(yīng)性評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)正確液體 ?評(píng)估病人容量.平均動(dòng)脈壓 .尿量.精神狀態(tài) .毛細(xì)血管灌注.皮膚灌注 .四肢厥冷.大腿和膝蓋溫差 .血乳酸值、 . . 混合靜脈

11、分壓 ?評(píng)估病人容量.平均動(dòng)脈壓 ？ 臨床表現(xiàn) 濃縮尿液 低血壓 心動(dòng)過(guò)速 .中心靜脈壓力 .肺動(dòng)脈楔壓 .右心室舒張末期容積 .左心室舒張末期容積 .下腔靜脈直徑 .胸腔內(nèi)血容量指數(shù) .心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù) 評(píng)估血管內(nèi)容量 ？ 臨床表現(xiàn) .中心靜脈壓力 ?評(píng)估容量反應(yīng)性.容量負(fù)荷試驗(yàn).收縮壓變異度.脈搏變異指數(shù).被動(dòng)抬腿試驗(yàn).心臟彩超：下腔靜脈變異度? ?評(píng)估容量反應(yīng)性.容量負(fù)荷試驗(yàn) ?評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)腦水腫肺水腫腹腔間隔室綜合征其它 ?評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)腦水腫重視不足嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病死亡率最高嚴(yán)重膿毒癥的死亡率等同于 膿毒癥死亡率，發(fā)生 ， 起病小時(shí)內(nèi)的病情變化與預(yù)后相關(guān)性最為密切，早期目標(biāo)治

12、療可使死亡率下降重視不足嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病死亡率最高膿毒性休克的早期識(shí)別的膿毒癥、的感染性休克患者在急診室期間并不滿足標(biāo)準(zhǔn)病史詢問(wèn)：重要線索察言觀色：精氣神，時(shí)刻堤防生命體征：如有異常，警報(bào)響起體格檢查：體溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查：、血培養(yǎng)等等，全面反復(fù)影像檢查：尋找感染灶隨訪患者加強(qiáng)宣教：體溫、狀態(tài)、尤其尿量膿毒性休克的早期識(shí)別的膿毒癥、的感染性休克患者在急診室期機(jī)會(huì)一再錯(cuò)過(guò)首診毫無(wú)戒備（如果測(cè)了體溫查了）復(fù)診發(fā)現(xiàn)明顯升高后（如果行）發(fā)現(xiàn)皮膚花斑后（如果行）在行前如果先行最后沒(méi)有了如果，我們只能期待下一次機(jī)會(huì)一再錯(cuò)過(guò)首診毫無(wú)戒備（如果測(cè)了體溫查了）最后沒(méi)有了如果， 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過(guò)生理需要的液體輸入則成 為敵人。保守的液體管理和開(kāi)放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。不同于政策的對(duì)與錯(cuò)，在液體管理中，保守和開(kāi)放都是對(duì)的。 具體問(wèn)題具體分析，前輩們給了我們很多拐杖 但不是隨手拿來(lái)即用。風(fēng)愈急，而心愈緩。 . ； 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而 危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，因?yàn)橐后w太