1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的定義急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，是冠狀動(dòng)脈的急性血管事件（vascular events）包括不穩(wěn)定性心絞痛、非致命性心肌梗死（nonfatal myocardial infarction）和致命性心肌梗死（fatal myocardial infarction） 2.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的定義急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute co動(dòng)脈血栓形成和血管栓塞Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulati

2、on 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑塊破裂血管栓塞栓子形成3.動(dòng)脈血栓形成和血管栓塞Adapted from: Topol急性冠狀動(dòng)脈綜合征舊的分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括：Q波心肌梗死（QwMI）非Q波心肌梗死（NQMI）CK-MB正常上限的2倍不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）CK-MB99%可信限的上限（新，ACC/ESC）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)7.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型1ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高ACS的危險(xiǎn)分層8.非ST段抬高ACS的危險(xiǎn)分層8.不穩(wěn)定性心絞痛初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛惡

3、化性心絞痛休息胸痛9.不穩(wěn)定性心絞痛初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛9.不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后 危險(xiǎn)但具有可挽救性六、七十年代自然病史觀察死亡或心肌梗死發(fā)生率在3個(gè)月為10%，24個(gè)月達(dá)到17%近期藥物研究中隨訪1個(gè)月死亡或者非致命性心肌梗死發(fā)生率為8%16%European Heart J, 2000, 21: 1406-143210.不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后 危險(xiǎn)但具有可挽救性EurUA(心絞痛）的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛，尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛20分鐘發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低1mm出現(xiàn)電不穩(wěn)定11.UA(心絞痛）的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式11.UA的

4、高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3、肺部羅音)、二尖瓣返流(新出現(xiàn)的收縮期雜音)或血壓下降心臟TnT(TnI)升高12.UA的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)75歲)其它影響危險(xiǎn)分層的因素CRP等炎性標(biāo)志物糖尿病冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變13.UA的高危病人高齡(75歲)其它影響危險(xiǎn)CRP等炎性標(biāo)志物UA的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正?；蛘邲]有變化心臟肌鈣蛋白不升高14.UA的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常或者沒ACS的治療對(duì)策15.ACS的治療對(duì)策15.ACS的治療對(duì)策胸痛中心

5、的建立和綠色通道病人的篩選與甄別、觀察與評(píng)價(jià)、診斷及危險(xiǎn)分層ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI16.ACS的治療對(duì)策胸痛中心的建立和綠色通道16.胸痛中心急救中心市區(qū)醫(yī)院各個(gè)社區(qū)綠色通道導(dǎo)管室監(jiān)護(hù)室熱線直通急診室其他科17.胸痛中心急救中心市區(qū)醫(yī)院各個(gè)社區(qū)綠色通道導(dǎo)管室監(jiān)護(hù)室熱線直通院前干預(yù)有胸痛到醫(yī)院：適當(dāng)?shù)暮艚泻娃D(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于ST段抬高的心肌梗死，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，晚到達(dá)醫(yī)院，晚到達(dá)治療，晚開通冠狀動(dòng)脈將使更多的心肌發(fā)生壞死，使

6、更多患病個(gè)體死亡；溶栓延遲小于30分鐘，直接PCI小于90分鐘對(duì)于ST段不抬高的ACS，如果病人不到達(dá)醫(yī)院，不到達(dá)治療，部分病人將會(huì)因此發(fā)生STEMI，甚至導(dǎo)致死亡院前300mg阿司匹林嚼服院前溶栓的效果有可能與直接PTCA相當(dāng)ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡發(fā)生在院外，多為原發(fā)性室顫，院外除顫能挽救許多因急性缺血導(dǎo)致的電紊亂病人18.院前干預(yù)有胸痛到醫(yī)院：適當(dāng)?shù)暮艚泻娃D(zhuǎn)運(yùn)18.院外心臟停搏out of hospital cardiac arrest維持生命鏈（ Chain of Survival，CS） 早期到達(dá)（early access）旁觀者識(shí)別問題和激活EMS（emergency

7、 medical services）系統(tǒng)早期心肺復(fù)蘇（early cardiopulmonary resuscitation，CPR）早期除顫（early defibrillation）automated externaldefibrillator (AED)早期高級(jí)心臟生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS）19.院外心臟停搏out of hospital cardiac胸痛病人需要解決的問題是否冠心病是否ACSST段抬高還是ST段不抬高危險(xiǎn)分層20.胸痛病人需要解決的問題是否冠心病20.胸痛為主訴病人分為非心臟原因轉(zhuǎn)其他科室慢性穩(wěn)定胸痛門

8、診隨訪治療可能ACS留觀，心電圖和肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)，必要是行超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板，甚至冠狀動(dòng)脈造影檢查肯定ACS按ACS處理21.胸痛為主訴病人分為非心臟原因21.不提示心肌缺血的胸痛胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽導(dǎo)致的尖銳或刀割樣疼痛不適癥狀主要位于中下腹部疼痛可被局限為一個(gè)手指尖大小，尤其位于左室心尖部運(yùn)動(dòng)或者胸壁、上肢觸診誘發(fā)疼痛疼痛持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)非常短暫的胸痛，持續(xù)數(shù)秒甚至更短疼痛放射至下肢22.不提示心肌缺血的胸痛胸膜性胸痛 22.引起ST段和T波變化其他原因ST段抬高左室室壁瘤心包炎變異性心絞痛早期復(fù)極W-P-W綜合征正常的ST抬高T波深倒急性肺栓塞心肌肥厚中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件三環(huán)類抗抑郁藥或者

9、吩噻嗪類23.引起ST段和T波變化其他原因ST段抬高23.急性冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈綜合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI），變異性心絞痛？閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PTCA“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血、早期PCI可“防患未然”，具有可挽救性，應(yīng)未雨綢繆ST段抬高ST段不抬高24.急性冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈綜合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI），變STEMI的治療50年代消極治療60年代被動(dòng)治療

10、70年代干預(yù)并發(fā)癥80年代溶栓治療90年代介入治療臥床休息，30%監(jiān)護(hù)、除顫，15%漂浮導(dǎo)管、利多卡因，14%8%35%25.STEMI的治療50年代消極治療臥床休息，30%25.歐洲ACS指南體檢、ECG 監(jiān)測(cè)、血液標(biāo)本無(wú)持續(xù)的ST段抬高GpIIb/IIIa冠狀動(dòng)脈造影低危高危陽(yáng)性兩次陰性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影肝素 (LMWH or UFH), ASA,氯吡格雷*, -阻滯劑, 硝酸脂類第二次cTn測(cè)定新的ESC指南* 如果病人在5日內(nèi)行CABG，去掉氯吡格雷PCI、CABG 或者藥物治療依臨床和造影特點(diǎn)而定第一次cTn測(cè)定26.歐洲ACS指南體檢、ECG 監(jiān)測(cè)、血液標(biāo)本無(wú)持續(xù)的GpIIb-阻

11、滯劑在冠心病的應(yīng)用適應(yīng)癥穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高心肌梗死的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的二級(jí)預(yù)防27.-阻滯劑在冠心病的應(yīng)用適應(yīng)癥穩(wěn)定性心絞痛27.-阻滯劑的使用STEMI靜脈給藥緩解缺血性疼痛（I、B）控制高血壓、竇性心動(dòng)過速（I、B）猝死的一級(jí)預(yù)防（I、B）持續(xù)性室性心動(dòng)過速（I、C）室上性心動(dòng)過速（I、C）限制梗死面積（IIa、A）沒有禁忌癥的所有病人（IIb、A）口服給藥沒有禁忌癥的所有病人（I、A）28.-阻滯劑的使用STEMI靜脈給藥28.ACS的抗栓治療29.ACS的抗栓治療29.低分子肝素與非ST段抬高的ACS效果至少與普通肝素相當(dāng)可能更安全效果可以

12、預(yù)測(cè)，不需要監(jiān)測(cè)皮下注射使用方便應(yīng)用更廣泛，更多病人從中獲益不具備監(jiān)測(cè)條件的地方價(jià)格更低30.低分子肝素與非ST段抬高的ACS效果至少與普通肝素相當(dāng)30.低分子肝素與STEMI提高開通的速率提高開通率防止再閉塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深靜脈血栓形成31.低分子肝素與STEMI提高開通的速率31.低分子肝素的使用時(shí)間ST抬高的AMI7天左右ST段不抬高的ACS介入者，術(shù)前不停，術(shù)后根據(jù)具體情況不介入者，穩(wěn)定后停用VTE預(yù)防810天VTE治療用至INR達(dá)標(biāo)后2日32.低分子肝素的使用時(shí)間ST抬高的AMI32.氯吡格雷的應(yīng)用血管事件的二級(jí)預(yù)防（心、腦和外周血管）單用好于阿司匹林不用負(fù)荷量獲益的同時(shí)不增加風(fēng)險(xiǎn)用藥時(shí)間二級(jí)預(yù)防：不用負(fù)荷量，時(shí)間同阿斯匹林ACS：用負(fù)荷量，干預(yù)者用藥1年，不干預(yù)者用藥9個(gè)月33.氯吡格雷的應(yīng)用血管事件的二級(jí)預(yù)防（心、腦和外周血管）33.升壓藥多巴胺、多巴酚丁胺體重3（mg）+50ml，1ml/h=1g/min/kg阿拉明10mg（1ml）/支以15mg100mg加入生理鹽水