1、利尿劑在腎臟疾病中的合理應(yīng)用1利尿劑在腎臟疾病中的合理應(yīng)用1主要內(nèi)容利尿劑的分類利尿劑作用機(jī)理利尿劑使用基本原則利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策利尿劑的不良反應(yīng)腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))托拉塞米注射液的特點(diǎn)及應(yīng)用2主要內(nèi)容利尿劑的分類2利尿劑分類利尿劑按藥效可為分：1、高效利尿劑：速尿、布美他尼、托拉塞米。2、中效利尿劑：主要為噻嗪類利尿藥。3、低效利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等。 3利尿劑分類利尿劑按藥效可為分：3利尿劑分類按作用機(jī)制分為 噻嗪類 襻利尿劑 醛固酮拮抗劑 碳酸酐酶抑制劑 滲透性利尿劑4利尿劑分類按作用機(jī)制分為4利尿劑分類保鉀利尿劑與排鉀利尿劑西藥與中草藥 澤瀉、茯苓、豬

2、苓、白術(shù)、木通、半邊蓮等 健脾利濕5利尿劑分類保鉀利尿劑與排鉀利尿劑5各種利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)口服利尿劑： 雙氫克尿噻：2h達(dá)高峰，腎臟分布最多，維持1218h 速尿片：利用度60%，1h高峰，46h，靜注后510h起效，30min高峰 t 1/2 1h，血漿結(jié)合率98% 布美他尼（丁尿胺）：1mg=速尿40mg，利用度80%，吸收快 安體舒通：在肝臟代謝，1d后起效，23d高峰， t 1/2 1314h，停藥 23d后仍有效 氨苯蝶啶：在肝臟代謝，2h起效，6h高峰，維持1216h，原藥及代謝 物從腎小管排泄 阿米洛利：15%26%吸收，6h高峰，維持1024h，原形進(jìn)入腎小管后 才起作用6各

3、種利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)口服利尿劑：6主要內(nèi)容利尿劑的分類利尿劑作用機(jī)理利尿劑使用基本原則利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策利尿劑的不良反應(yīng)腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))托拉塞米注射液的特點(diǎn)及應(yīng)用7主要內(nèi)容利尿劑的分類7腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位尿液的生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管再吸收及分泌、集合管的濃縮而實(shí)現(xiàn)的。8腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位尿液的生成是通過腎小球?yàn)V過阿米洛利9阿米洛利9袢利尿劑對(duì)髓袢升支厚壁段髓質(zhì)和皮質(zhì)部NaCL重吸收（30%35%）均有抑制稀釋和濃縮功能均有影響遠(yuǎn)曲小管及集合管5%10%Na+，Na+H+，Na+K+醛固酮調(diào)節(jié)增加滲透酶蛋白的合成而增加腔膜側(cè)Na+的內(nèi)流

4、；興奮間液側(cè)的K+Na+ATP酶；促進(jìn)細(xì)胞的生物氧化過程以提供ATP，為Na+泵活動(dòng)提供能量呋塞米可增加PGE的合成擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量滲透利尿劑擴(kuò)腎血管、髓質(zhì)逆流倍增系統(tǒng)受破壞、近曲小管滲透壓升高利尿劑作用機(jī)理10袢利尿劑對(duì)髓袢升支厚壁段髓質(zhì)和皮質(zhì)部NaCL重吸收（30%主要內(nèi)容利尿劑的分類利尿劑作用機(jī)理利尿劑使用基本原則利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策利尿劑的不良反應(yīng)腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))托拉塞米注射液的特點(diǎn)及應(yīng)用11主要內(nèi)容利尿劑的分類11利尿劑使用的適應(yīng)證水腫：心源性、肝源性、腎性急性心衰肺水腫藥物中毒加速藥物排泄（苯巴比妥、水楊酸類等）高血壓腦水腫高鈣血癥特發(fā)性高鈣

5、血癥和鈣結(jié)石尿崩癥噻嗪類利尿劑腎性尿崩癥和加壓素治療無效垂體性尿 崩癥（抑制磷酸二酯酶遠(yuǎn)曲小管和集合管cAMP的含量 提高遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的通透性，增加NaCL的排出，導(dǎo)致負(fù)鹽 平衡-減少口渴感和減少飲水量）12利尿劑使用的適應(yīng)證水腫：心源性、肝源性、腎性12利尿劑使用基本原則小劑量開始聯(lián)合（排鉀與保鉀類利尿劑）間斷口服為主在有效循環(huán)血量的前提下使用腎病患者利尿反應(yīng)出現(xiàn)后要及時(shí)調(diào)整劑量13利尿劑使用基本原則小劑量開始13主要內(nèi)容利尿劑的分類利尿劑作用機(jī)理利尿劑使用基本原則利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策利尿劑的副作用腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))托拉塞米注射液的特點(diǎn)及應(yīng)用14主要內(nèi)容利尿劑的

6、分類14利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策有效循環(huán)血量不足補(bǔ)充血容量低鈉血癥補(bǔ)充高滲鹽高鈉血癥限制鹽的攝入大劑量激素使用選擇合適的利尿劑類型腎功能不全醛固酮拮抗劑使用在Ccr在35ml/min以下無效利尿劑逃逸現(xiàn)象停藥數(shù)天后再用嚴(yán)重的低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白（但要慎用）心功能不全改善心功能高凝狀態(tài)抗凝治療15利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策有效循環(huán)血量不足補(bǔ)充血容量15主要內(nèi)容利尿劑的分類利尿劑作用機(jī)理利尿劑使用基本原則利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策利尿劑的副作用腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))托拉塞米注射液的特點(diǎn)及應(yīng)用16主要內(nèi)容利尿劑的分類16利尿劑的副作用水電解質(zhì)紊亂低鈉、低鉀、低容量、低氯鹼血癥

7、嚴(yán)重的低鉀血癥造成心律失常高尿酸血癥尿酸重吸收增加、竟?fàn)幣判箤?duì)血糖的影響高血糖對(duì)血脂影響高膽固醇、高甘油血癥耳毒性藥物引起耳內(nèi)淋巴中電解質(zhì)成分的改變，蝸管基膜 上毛細(xì)胞受損胃腸道反應(yīng)少見副作用急性胰腺炎17利尿劑的副作用水電解質(zhì)紊亂低鈉、低鉀、低容量、低氯鹼血癥利尿劑的副作用腎臟利尿劑依賴長(zhǎng)期應(yīng)用者腎小管間質(zhì)損害腎間質(zhì)纖維化氮質(zhì)血癥球管反饋滲透利尿劑急性腎衰（甘露醇、高滲葡萄糖、山犁醇）慢性腎功能不全加劇，血肌酐升高中藥性腎病木通18利尿劑的副作用腎臟利尿劑依賴長(zhǎng)期應(yīng)用者18主要內(nèi)容利尿劑的分類利尿劑作用機(jī)理利尿劑使用基本原則利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策利尿劑的副作用腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問

8、題(注意事項(xiàng))托拉塞米注射液的特點(diǎn)及應(yīng)用19主要內(nèi)容利尿劑的分類19 腎病性水腫： 腎內(nèi)水納排泄障礙 低蛋白血癥 RAS醛固酮系統(tǒng)及ADH增加 凹陷性浮腫 腎炎性水腫： GFR下降而腎小管功能基本正常引起球 管失衡，濾過分?jǐn)?shù)下降 容量擴(kuò)張，RAS下降 毛細(xì)血管通透性增加 緊張性水腫腎病患者水腫的機(jī)制20腎病患者水腫的機(jī)制20 水鈉潴留 RAS亢進(jìn) 腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少（激肽及前列腺生成減少）， 腎臟血管縮血管因子增加/舒張因子減少 （ET/NO） 腎小動(dòng)脈硬化性改變等 容量性高血壓與腎素性高血壓腎病患者高血壓的機(jī)制21 水鈉潴留腎病患者高血壓的機(jī)制21腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))

9、使用利尿劑的目的 利尿消腫 降壓 糾正心衰、降低死亡率 減輕腎臟水腫尤其腎間質(zhì)水腫 糾正電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥治療 使少尿型ARF向非少尿型 ARF轉(zhuǎn)化 其他：減少腎小管內(nèi)的蛋白管型 22腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))使用利尿劑的目的2腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))有無適應(yīng)征、對(duì)特發(fā)性水腫者不應(yīng)隨意使用利尿劑患者有效循環(huán)容量是處于高容量、正常、還是低容量 低容量下擴(kuò)容后再使用（代血漿、賀斯、白蛋白等）患者是否使用激素以醛固酮拮抗劑為主、還是其他利尿劑患者有無高凝狀態(tài)發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性利尿的強(qiáng)度要重視利尿劑對(duì)血鈣、血鎂的影響呼吸肌痙攣新舊利尿合劑的應(yīng)用腎動(dòng)靜彩超RI利尿劑

10、對(duì)腎病患者高脂血癥的影響？利尿長(zhǎng)期使用橫紋肌溶解癥？23腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))有無適應(yīng)征、對(duì)特發(fā)主要內(nèi)容利尿劑的分類利尿劑作用機(jī)理利尿劑使用基本原則利尿劑療效欠佳的原因及對(duì)策利尿劑的副作用腎病患者使用利尿劑應(yīng)思考的問題(注意事項(xiàng))托拉塞米注射液的特點(diǎn)及應(yīng)用24主要內(nèi)容利尿劑的分類24特蘇尼TM托拉塞米注射液新一代強(qiáng)效、長(zhǎng)效髓袢類利尿劑已進(jìn)入國(guó)家基本醫(yī)保目錄25特蘇尼TM托拉塞米注射液新一代強(qiáng)效、長(zhǎng)效髓袢類利尿劑2名稱與結(jié)構(gòu)通用名：托拉塞米注射液商品名：特蘇尼TM英文名：Torasemide Injection漢語拼音：Tesuni Zhusheye主要成分:托拉塞米化學(xué)名稱

11、：N（1甲基乙基）氨基羰基 4（3甲苯基）氨基3吡啶磺酰胺結(jié)構(gòu)式：分子式：C16H20N4O3S分子量：348.4326名稱與結(jié)構(gòu)通用名：托拉塞米注射液26 開發(fā)背景特蘇尼注射液的主要成分是托拉塞米（Torasemide）該藥是挪威Hafslund Nycomed公司開發(fā)的一種強(qiáng)效袢利尿劑國(guó)內(nèi)由上海醫(yī)工院與新港公司聯(lián)合開發(fā)，開發(fā)期近10年27 開發(fā)背景特蘇尼注射液的主要成分是 國(guó)外應(yīng)用情況1993年在德國(guó)上市;1994年在美國(guó)上市;10年來美國(guó)FDA唯一批準(zhǔn)的髓袢利尿藥物;臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)充分證明了其高效性與安全性;目前國(guó)外已將其列為一線利尿劑28 國(guó)外應(yīng)用情況28特蘇尼的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)起效迅速：

12、靜脈用藥，10分鐘即可起效，達(dá)峰時(shí)間為1小時(shí)臨床作用時(shí)間長(zhǎng)：體內(nèi)半衰期3.8小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)58小時(shí)肝腎雙通道代謝：本品80%經(jīng)肝臟代謝，20%以原形經(jīng)腎臟排出。當(dāng)肝功能下降時(shí)，經(jīng)過腎的排泄會(huì)增加；反之亦然29特蘇尼的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)起效迅速：靜脈用藥，10分鐘即可起藥理作用（1）利尿作用：機(jī)理：抑制Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體系統(tǒng)對(duì)Na+、Cl-的重吸收.特點(diǎn)：本品作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管兩個(gè)靶位.30藥理作用（1）利尿作用：30健康人靜脈注射托拉塞米2.580mg后 有明顯的利尿作用 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2002，18（1）：61-65尿 量 ml劑量(mg)31健康人

13、靜脈注射托拉塞米2.580mg后 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2002，18（1）：61-65靜脈注射托拉塞米在2.540mg范圍內(nèi) 利尿作用與劑量的對(duì)數(shù)呈線性關(guān)系尿 量 ml劑量對(duì)數(shù)32中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2002，18（1）：61-65靜脈注射中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2002，18（1）：61-65劑量(mg)尿中電解質(zhì)排泄量(mmol)健康人靜脈注射托拉塞米各劑量組 04h尿液中電解質(zhì)含量測(cè)定結(jié)果33中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2002，18（1）：61-65劑量(m藥理作用（2）擴(kuò)血管作用：抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中PGE2、PGI2濃度34藥理作用（2）擴(kuò)血管作用：34藥理作用（

14、3）對(duì)腎素血管緊張素醛固酮（RAA）系統(tǒng)的抑制作用機(jī)理：抑制腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與受體的結(jié)合，降低醛固酮活性特點(diǎn)：雙重排鈉，進(jìn)一步增加利尿效果相對(duì)保鉀，減少、減輕電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)35藥理作用（3）對(duì)腎素血管緊張素醛固酮（RAA）系統(tǒng)的抑藥理作用小結(jié)強(qiáng)效：雙靶位作用，雙重排鈉安全：以肝臟為主的雙通道代謝途徑，減少腎臟負(fù)擔(dān)，很少發(fā)生藥物蓄積持久：作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)58小時(shí)獨(dú)特：對(duì)抗醛固酮活性，一般不引起低鉀血癥及其它離子紊亂和酸堿失衡36藥理作用小結(jié)強(qiáng)效：雙靶位作用，雙重排鈉36毒 理動(dòng)物試驗(yàn)LD50為500/kg無肝毒性、腎毒性、耳毒性無致畸、致突變作用37毒 理動(dòng)物試驗(yàn)LD50為500/k

15、g373838特蘇尼注射液特點(diǎn)總結(jié)39特蘇尼注射液特點(diǎn)總結(jié)391、雙靶位作用、雙重利尿401、雙靶位作用、雙重利尿402、臨床療效優(yōu)異效能卓越：本品最大利尿效果優(yōu)于呋塞米；多數(shù)臨床病例中，特蘇尼的利尿作用是呋塞米的兩倍以上。412、臨床療效優(yōu)異效能卓越：41 同劑量的特蘇尼比呋塞米 利尿效果更顯著42 同劑量的特蘇尼比呋塞米423、療效持久穩(wěn)定特蘇尼利尿作用持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于呋塞米；在相當(dāng)大的治療劑量范圍內(nèi)，特蘇尼仍可以保持非常良好量效關(guān)系433、療效持久穩(wěn)定434、不良反應(yīng)輕微獨(dú)特的醛固酮拮抗作用，一般不引起低鉀血癥及其它離子紊亂和酸堿失衡；對(duì)糖脂代謝無影響；無高尿酸血癥引起的痛風(fēng)444、不良

16、反應(yīng)輕微獨(dú)特的醛固酮拮抗作用，一般不引起低鉀特蘇尼對(duì)血鉀、尿鉀的影響45特蘇尼對(duì)血鉀、尿鉀的影響45接受托拉塞米與呋塞米/其他利尿劑 治療的病人平均血鉀水平比較The European Journal of Heart Failure 4(2002) 50751346接受托拉塞米與呋塞米/其他利尿劑The European J5、應(yīng)用更加安全通過肝腎雙通道代謝，并且以肝臟代謝為主，對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)很小475、應(yīng)用更加安全通過肝腎雙通道代謝，并且以肝臟代謝為主，6、更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求提高臨床預(yù)后縮短住院時(shí)間降低復(fù)發(fā)率 從而減少整體治療費(fèi)用486、更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求提高臨床預(yù)后48特蘇尼臨床應(yīng)用4

17、9特蘇尼臨床應(yīng)用49一、多種原因所致的中、重度水腫國(guó)內(nèi)中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、雙盲及平行對(duì)照臨床研究表明：特蘇尼注射液對(duì)充血性心力衰竭、腎功能衰竭、腎病綜合征、肝硬化腹水等多種原因所致的中、重度水腫患者療效卓著，利尿效果明顯優(yōu)于呋塞米 50一、多種原因所致的中、重度水腫國(guó)內(nèi)中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)托拉塞米與呋塞米對(duì)水腫患者體重的影響Arzneim.-Forsch.Drug Res. 38 (I),Nr. la(1988)51托拉塞米與呋塞米對(duì)水腫患者體重的影響Arzneim.-For二、治療急、慢性心力衰竭國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究表明，心衰治療時(shí)，靜脈注射特蘇尼具有良好的

18、利尿和降低左室舒張末壓的作用。52二、治療急、慢性心力衰竭國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究表明，心衰治療時(shí)急性心衰單次靜脈注射特蘇尼與呋塞米對(duì)尿量的影響 53急性心衰單次靜脈注射特蘇尼與呋塞米對(duì)尿量的影響 53急性心衰單次靜脈注射特蘇尼與呋塞米對(duì)左心室末舒張壓的影響 54急性心衰單次靜脈注射特蘇尼與呋塞米對(duì)左心室末舒張壓的影響 特蘇尼治療心衰的臨床應(yīng)用特點(diǎn)增加尿量，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷；擴(kuò)血管作用能降低心臟后負(fù)荷降低左心室舒張末壓擴(kuò)張肺血管容量，降低肺毛細(xì)血管通透性，抑制肺水腫的形成及發(fā)展，所以對(duì)伴發(fā)肺水腫的左心衰有較好的療效治療頑固性心衰更有效：不會(huì)產(chǎn)生利尿抵抗不良反應(yīng)少，使用安全：較少出現(xiàn)低血鉀

19、現(xiàn)象，大大降低低鉀性心律失常的發(fā)生率；也不會(huì)產(chǎn)生藥物的蓄積55特蘇尼治療心衰的臨床應(yīng)用特點(diǎn)55更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求234名住院的心力衰竭患者，隨機(jī)接受托拉塞米或呋噻米治療。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，托拉塞米使心力衰竭患者再住院率降低13%303名心力衰竭患者，隨機(jī)接受托拉塞米或呋塞米治療一年，呋塞米組心源性死亡率為2.7%，托拉塞米組為1.2%；呋塞米組總死亡率為3.4%，托拉塞米組為2.0%藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)表明:托拉塞米通過降低住院率和再住院率而降低總花費(fèi)，顯示了在臨床和經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)勢(shì)56更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求234名住院的心力衰竭患者，隨機(jī)Am.J.Med.2001,111:513520托拉塞米與呋塞米治療的

20、心衰病人再住院率比較57Am.J.Med.2001,111:513520托拉塞米與中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊 2001年 第3卷 第6期58中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊 2001年 第3卷 第6期58接受托拉塞米與呋塞米或其他利尿劑 治療的病人死亡率比較The European Journal of Heart Failure 4(2002) 50751359接受托拉塞米與呋塞米或其他利尿劑The European J結(jié) 論臨床研究表明: 特蘇尼可有效改善心衰患者臨床癥狀，減輕患者體重，副反應(yīng)少，是治療心衰的最有效的利尿劑60結(jié) 論臨床研究表明: 特蘇尼可有效改善心衰患者臨床癥狀三、治療少尿型急、慢性腎衰竭國(guó)內(nèi)中山醫(yī)院、華

21、山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院進(jìn)行的臨床研究表明: 特蘇尼治療急、慢性腎功能衰竭臨床效果顯著61三、治療少尿型急、慢性腎衰竭國(guó)內(nèi)中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞6262托拉塞米對(duì)腎衰患者血壓和體重的影響 Nephron 1990, 55:14114563托拉塞米對(duì)腎衰患者血壓和體重的影響 Nephron 199特蘇尼治療腎衰的臨床應(yīng)用特點(diǎn)：強(qiáng)效持久的利尿作用，即使其它利尿劑失效時(shí)，特蘇尼仍有可能起效長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生利尿抵抗擴(kuò)張腎臟血管，增加腎皮質(zhì)深部血流量，預(yù)防急性腎功能衰竭不良反應(yīng)輕微：獨(dú)特的拮抗醛固酮作用，使特蘇尼很少引起腎衰病人非常敏感的電解質(zhì)紊亂高安全性：以肝代謝為主的雙通道代謝途徑，使特蘇尼在腎衰患者體內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生藥物蓄積64特蘇尼治療腎衰的臨床應(yīng)用特點(diǎn)：64結(jié)論國(guó)內(nèi)外研究表明：特蘇尼應(yīng)用具有高效、安全、持久等優(yōu)點(diǎn)，是治療急、慢性腎衰的最有效的利尿劑65結(jié)論國(guó)內(nèi)外研究表明：特蘇尼應(yīng)用具有高效、安全、持久等優(yōu)點(diǎn)，是四、治療腦水腫特蘇尼做為高效利尿藥，使尿量增多，機(jī)體和腦組織迅速脫水，降低顱內(nèi)壓脫水劑使組織間隙的水份轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，應(yīng)用特蘇尼，使水分快速排出體外，減輕腦水腫特蘇尼還可抑制Na+內(nèi)流，有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞66四、治療腦水腫66特蘇尼治療腦水腫的應(yīng)用