1、大綱 壹、開顱手術(shù)後常見之問題 貳、腦部監(jiān)測 參、意識評估 肆、顱內(nèi)壓上升的處理 伍、開顱手術(shù)後急性期的護(hù)理加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/20221大綱 壹、開顱手術(shù)後常見之問題加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/2/壹、開顱手術(shù)後常見之問題 出血(延遲性出血、傷口出血) 顱內(nèi)壓升高 癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態(tài)) 意識改變 腦水腫 水腦癥加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/20222壹、開顱手術(shù)後常見之問題 出血(延遲性出血、傷神經(jīng)加護(hù)概念1970年以來：顱內(nèi)壓控制 25 mmHg 預(yù)後不良顱內(nèi)壓的處理 限水 ( Fluid restriction ) 高張利尿劑 ( Mannitol、Glycerol ) 過度換

2、氣 ( Hyperventilation ) 類固醇 ( Steroid )近年來：腦缺血的預(yù)防 顱內(nèi)壓的控制 提升腦灌流壓 降低腦部代謝避免腦缺血 CPP=MAP-ICP加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/20223神經(jīng)加護(hù)概念1970年以來：加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/2/202貳、腦部監(jiān)測一、神經(jīng)學(xué)檢查及生理監(jiān)測 昏迷指數(shù) (GCS)、瞳孔、肌肉張力 生理監(jiān)測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和 度(SaO2) 、中心靜脈壓(CVP)、潮氣 末二氧化碳(End Tital CO2)二、顱內(nèi)壓監(jiān)測 (ICP monitor) 壓力感應(yīng)：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質(zhì)內(nèi) CPP = MAP ICP CPP

3、 ：70 mmHg加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/20224貳、腦部監(jiān)測一、神經(jīng)學(xué)檢查及生理監(jiān)測加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/2五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen saturation monitoring ) 監(jiān)測大腦皮質(zhì)血氧飽和度 (靜脈) 可早期發(fā)現(xiàn)大腦半球病變六、神經(jīng)性生理監(jiān)測 ( Neurophysiology monit- oring) 1.腦波(EEG)：持續(xù)監(jiān)測可提供早期腦缺血訊號 CBF至16 22ml/100g/min 慢波 CBF至11 19ml/100g/min 振波變小 CBF至10ml/100g/min 腦波停止 2.誘發(fā)電位( EP )：(SSEP) 監(jiān)測腦皮質(zhì)下病

4、變(腦缺血) CBF16ml/100g/min 皮質(zhì)誘發(fā)電位振幅減少50% CBF12ml/100g/min 則振幅消失加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/20225五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen satura三、頸顱杜卜勒超音波 ( Transcranial Dpppler； TCD ) 監(jiān)測動脈平均流速 ( mean velocity；MV )、 動脈指數(shù)( pulstaility index ；PI ) 大小、波型改變 判別腦血流高低、血管痙攣、腦死 PI = ( VMAX-VMIN ) / VMean=0.7-0.9 PI 阻力大四、頸靜脈竇氧氣飽和度 (Jugular bulb

5、 oxygen staturation；SjVO2 ) 監(jiān)測腦部代謝情況 SjVO2 ： 55% 75% SjVO2 48小時發(fā)生視力模糊，複視，視 野、視力 4.頭暈：IICP 蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/202223四、顱內(nèi)壓上升癥狀：加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/2/202223 5.生命徵象、意識變化：動脈壓：IICP 延髓血管收縮中心受刺激 全身周 圍血管收縮 導(dǎo)致動脈壓 ICP MAP 腦組織缺血 BP 心跳變慢：血管運(yùn)動中樞缺氧 迷走N.對心臟刺激增加 心跳變慢 (40 50 次/分) 呼吸異常： 大腦半球潮氏呼吸(Cheyne-strokes Resp)橋腦

6、上段快速呼吸(Central neurogenic Resp)橋腦中段閉氣性呼吸(Apeneustic Breathing)加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/202224 5.生命徵象、意識變化：大腦半球潮氏呼吸橋腦上段快速 6.體溫：下視丘受壓迫 7.意識改變： 天幕上疝脫癥候群 ( Supratentorial Heriation syndrome ) 中央疝脫癥候群：大腦半球腫塊 早期即意識改變 鉤疝脫癥候群：顳葉或或側(cè)面大腦外病變 為第三對 腦N.受壓迫，早期意識未改變 天幕下疝脫癥候群( Subtentorial Herniation syndrome) 昏迷、呼吸異常、運(yùn)動改變、瞳孔變化橋

7、腦下段叢聚性呼吸(Cluster Breathing)延 腦失調(diào)性呼吸(Ataxic Breathing)加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/202225 6.體溫：下視丘受壓迫橋腦下段叢聚性呼吸延 伍、顱內(nèi)壓上升的處理： 避免顱內(nèi)壓升高的基本原則 降低顱內(nèi)壓前應(yīng)注意事項 1.CCP 維持 70 mmHg ，體液應(yīng)為正常容積狀態(tài) 2.CVP 維持6 15 mmHg ，體液維持等張液(isotonic crystalloid) 或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 血管內(nèi)滲透壓過低水分滲入腦組織 腦水腫 3.PaO2 39C 易使腦缺血 神經(jīng)元死亡) 加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/202226伍、顱內(nèi)壓上

8、升的處理：加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/2/2022261.一線療法： 腦脊髓液引流( CSF drainage) ： 腦室引流( Ventriculostomy )：有效，缺點少，75cc/8hrs 鎮(zhèn)靜劑、Sedation、神經(jīng)肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked) midazoiam propofol atracurium、pancuronium、vecuronium 注意呼吸、血壓 神經(jīng)肌肉阻斷劑需與鎮(zhèn)靜劑合併使用： ICP 320Osm/L 避免腎衰竭) 過度換氣(Hyperventilation) ： PCO2 (30 35 mmHg) 腦血管收縮 ICP ( PCO2

9、30 mmHg 應(yīng)再監(jiān)測 SjVO2， SjVO2 70 mmHg ，ICP 40 mmHg)加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/202228 單次快速給藥加 低溫療法(hyperthemia)： 24 96小時內(nèi)體溫降至30 34C ，再以每8小0.3C 回溫至37C，腦代謝，ICP，血中乳酸值 顱骨減壓術(shù)： 能有效降低顱內(nèi)壓(60%)，腦血流(頭部外傷，大面積梗塞)加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/202229 低溫療法(hyperthemia)：加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10伍、開顱手術(shù)後急性期之護(hù)理1.密切觀察意識狀態(tài)及生命徵象密切監(jiān)測 Glasgrow coma scale密切監(jiān)測生命徵象密切觀察是否躁動不安、

10、抽搐現(xiàn)象若有顱內(nèi)壓監(jiān)視器則密切觀察並維持功能正常2.維持並促進(jìn)呼吸道通暢維持呼吸道通暢：清除分泌物(頭部外傷、開顱手術(shù)後減 少由鼻孔抽吸)定期翻身並做胸部扣擊(Chest care)需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內(nèi)管必要時依醫(yī)囑使用呼吸器監(jiān)測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/202230伍、開顱手術(shù)後急性期之護(hù)理1.密切觀察意識狀態(tài)及生命徵象加護(hù)若疑似頸椎受傷，應(yīng)適當(dāng)固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張3.密切注意並記錄輸入、輸出量注意是否有水電解質(zhì)不平衡現(xiàn)象注意是否有尿崩癥現(xiàn)象4.維持足夠營養(yǎng)評估腸胃功能評估病患營養(yǎng)需求提供適當(dāng)營養(yǎng)途徑注意進(jìn)食之姿勢5.傷口照護(hù)維持密閉系統(tǒng)觀

11、察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量傷口三天後或依醫(yī)囑換藥5 7天或依醫(yī)囑拆線加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/202231若疑似頸椎受傷，應(yīng)適當(dāng)固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張加護(hù)護(hù)理6.注意耳、鼻、頭部敷料有無CSF滲出若有時用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面注意腦室引流管之通暢及合宜之引流7.維持合宜之功能性位置抬高床頭約30 45以促腦部靜回流至心臟內(nèi)且降低腹部器官壓迫橫膈頭部外傷或手術(shù)後病患避免睡患側(cè)意識不清病患以側(cè)臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻分泌物引流8.維持排尿、排便功能評估排尿、排便功能提供適當(dāng)?shù)拇碳し椒òl(fā)展適當(dāng)?shù)呐趴瞻螂啄Ｊ郊耙?guī)則排便習(xí)慣(膀胱訓(xùn)練)勿使病患

12、用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/2022326.注意耳、鼻、頭部敷料有無CSF滲出加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/9.保護(hù)皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感避免局部受壓協(xié)助肢體適當(dāng)?shù)闹袇f(xié)助翻身保護(hù)眼睛避免，眼角膜受損維持會陰清潔注意口鼻腔之護(hù)理10.保護(hù)病患避免傷害保持環(huán)境安靜接觸病患避免突然的舉動，應(yīng)先給予解釋，動作緩和給予病患時間反應(yīng)，儘管其反應(yīng)遲鈍、緩慢不安之病患予圍床欄以免受傷避免約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束造成不安使顱內(nèi)壓上升，必要時採拳擊包紮床護(hù)墊使用若病患有抽搐時，應(yīng)先準(zhǔn)備壓舌板，以防發(fā)作時咬到舌頭加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程10/5/2022339.保護(hù)皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程1 發(fā)作時應(yīng)： (1)頭轉(zhuǎn)一側(cè)防吸入嘔吐物或黏液，並打開呼吸道給氧 (2)圍上床欄，以防跌倒勿約束病