1、冠心病的規(guī)范化診治方案與預(yù)防冠心病的規(guī)范化診治方案與預(yù)防 心血管疾病死亡調(diào)查2000年17,000,000(占各種死亡的1/3)80分布在低中等收入國(guó)家World Health Report2020年 25,000,000(預(yù)計(jì)死亡增加50) 76%分布在發(fā)展中國(guó)家心血管疾病死亡年齡發(fā)展中國(guó)家35歲-55歲為主 發(fā)達(dá)國(guó)家60歲以上為主 心血管疾病死亡調(diào)查2000年World HUA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 1UA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 1動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗

2、死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪 急性冠脈綜合征動(dòng)脈粥樣硬化疾病的“冰山一角” 急性冠脈綜合征動(dòng)脈粥樣硬化疾病的“冰山一角”冠心病的常見類型1- 急性冠脈綜合征 STEMI NSTEMI Unstable Angina Sudeden Death 2- 穩(wěn)定型心絞痛 UA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 1冠心病的常見類型1- 急性冠脈綜合征 UA/NSTEMI :臨床冠心

3、病分類與處理穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定型心絞痛） 包括穩(wěn)定型心絞痛,以及有心肌梗死病史或和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史，但病情穩(wěn)定的患者。急性冠脈綜合征（）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識(shí)7臨床冠心病分類與處理穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定型心絞痛）中華醫(yī)學(xué)冠心病的病理生理不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定型 (勞力性)心絞痛 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄8冠心病的病理生理不穩(wěn)定型心

4、絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定型 （一）慢性穩(wěn)定型冠心病(慢性穩(wěn)定型心絞痛) 1.癥狀疼痛部位: 在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛,可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位；每次心絞痛發(fā)作部位往往相似疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛誘發(fā)因素：由勞力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，如快走、爬坡時(shí)誘發(fā)持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,一般不會(huì)超過15分鐘,最長(zhǎng)不超過30分鐘緩解方式：停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月9（一）慢性穩(wěn)定型冠心病(慢性穩(wěn)定型心絞痛) 1.癥狀疼痛部 2

5、.臨床評(píng)估病史胸痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現(xiàn)既往病史體格檢查一般狀況、血壓頸靜脈、頸動(dòng)脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音神經(jīng)系統(tǒng)心功能10 2.臨床評(píng)估病史體格檢查10 3.輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項(xiàng)，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：當(dāng)疑有右室或正后壁缺血時(shí)，應(yīng)該加做右胸導(dǎo)聯(lián)（V3RV5R）及/或正后壁導(dǎo)聯(lián)（V7V9）。靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。正常不能排除冠心病心絞痛。發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合時(shí)心肌缺血（ST段壓低0.1mv），則支持心絞痛的診斷。緩解后

6、心電圖恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖靜息超聲心動(dòng)圖，SPECT冠脈CT有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*斜體字為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實(shí)施的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月11 3.輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項(xiàng)，血常規(guī)*斜體字為社4.慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（15分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低0.1mv，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。（只有在懷疑急性冠脈綜合征或需要進(jìn)

7、行鑒別診斷時(shí)才做）臨床癥狀穩(wěn)定在3個(gè)月以上。124.慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌5.慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療防治原則：治療的兩大目標(biāo)預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存控制和減少心絞痛發(fā)作，改善生活質(zhì)量危險(xiǎn)因素的防治血壓達(dá)標(biāo)血脂控制血糖控制理想水平二級(jí)預(yù)防135.慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療防治原則：13心絞痛急性發(fā)作時(shí)治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用硝酸甘油，可預(yù)防心絞痛發(fā)作。注：長(zhǎng)效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時(shí)使用，用于慢性長(zhǎng)期治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月14心絞痛急性發(fā)作時(shí)治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油慢性穩(wěn)定性心絞痛6.慢性穩(wěn)定型心

8、絞痛的長(zhǎng)期藥物規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林（腸溶性）受體阻滯劑他汀類藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）減輕癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月156.慢性穩(wěn)定型心絞痛的長(zhǎng)期藥物規(guī)范化治療改善預(yù)后的藥物慢性穩(wěn) 7.危險(xiǎn)因素控制和一般性治療生活方式改變：運(yùn)動(dòng)、減重、戒煙、限酒、合理膳食（低膽固醇飲食）控制血壓、血糖和血脂血壓：控制于130/80 mmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血紅蛋白(GHbA1C)在正常范圍(6.5)冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)2.6mmol

9、/L(100 mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C50%； 前降支近段狹窄70%； 伴左心室功能減低的2支或3支病變。 178.慢性穩(wěn)定型冠心病的血運(yùn)重建 慢性穩(wěn)定性冠心病還可通過血1.急性冠脈綜合征的定義急性冠脈綜合征指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂引起血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死NSTEMI（NQ心肌梗死）、ST段抬高的心肌梗死STEMI（Q心肌梗死）和心臟性猝死。急性心肌梗死是由持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。 18（二）急性冠脈綜合征（A

10、CS）1.急性冠脈綜合征的定義急性冠脈綜合征指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI不升高UA非ST段抬高的 急性冠脈綜合征 ST段抬高的急性冠脈綜合征19CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTE2.急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌損傷標(biāo)志物水平上升超過參考值上限（URL）第99百分位，且符合下列條件中的至少1項(xiàng)：有缺血性胸痛癥狀；新出現(xiàn)或很可能新出現(xiàn)ST段顯著抬高/T波改變或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；心電圖新出現(xiàn)病理性Q波；有新出現(xiàn)的存活心肌喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。 202.急性心肌梗死的診

11、斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌損傷標(biāo)志物水平上升超過參考值心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）由于具有極高的心肌組織特異性和臨床敏感性而成為診斷的首選心肌損傷標(biāo)志物。肌酸磷酸激酶（CK）由于敏感性和特異性較低，僅作為替代指標(biāo)應(yīng)用于臨床無法檢測(cè)cTn時(shí)。心肌細(xì)胞在生理情況和多種病理情況下都能釋放出cTn，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的細(xì)胞壞死,此外,還有諸多的非缺血原因也可導(dǎo)致心肌損傷，包括心力衰竭、腎功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺動(dòng)脈栓塞等。 21心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）由于具有極高的心肌組織特異性心肌損傷標(biāo)志物 推薦患者初診及3-6h分別取血檢測(cè)其cTn水平，并在缺血癥狀發(fā)作時(shí)多次檢測(cè)。若檢測(cè)到cTn

12、水平上升和/或降低模式,并至少一次超過診斷切點(diǎn)值,再結(jié)合臨床表現(xiàn)即可診斷心肌梗死。但這種升高/降低模式也不是必需的，如心肌梗死癥狀出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間后，cTn的變化趨勢(shì)則不明顯。非急性心肌梗死引起的cTn升高往往缺乏急性心肌梗死特征性的升高/降低動(dòng)態(tài)變化。 22心肌損傷標(biāo)志物 推薦患者初診及3-6h分別取血檢測(cè)其c急性心肌梗死時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 23急性心肌梗死時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化 French J 各種原因所致肌鈣蛋白升高原發(fā)性心肌缺血所致急性心肌梗死 斑塊破裂 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 心肌氧供

13、/氧耗不平衡所致AMI 心動(dòng)過緩/心動(dòng)過速 主動(dòng)脈夾層或嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克 嚴(yán)重呼吸衰竭 嚴(yán)重貧血 伴或不伴左室肥厚的高血壓 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈血栓栓塞或血管炎 不伴有明顯冠狀動(dòng)脈疾病的冠脈內(nèi)皮功能障礙 24 各種原因所致肌鈣蛋白升高原發(fā)性心肌缺血所致急性心肌梗死 各種原因所致肌鈣蛋白升高非心肌缺血所致的損傷 心臟挫傷、手術(shù)、消融、起搏或除顫 累及心肌的橫紋肌溶解 心肌炎 心臟毒性藥物，如蒽環(huán)類、赫賽汀多因素或復(fù)雜的心肌損傷 心力衰竭 應(yīng)激性（Takotsubo）心肌病（心尖球形綜合征） 嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈高壓 敗血癥及重癥患者 腎功能衰竭

14、 嚴(yán)重急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤(rùn)性疾病，如淀粉樣變性，結(jié)節(jié)病 劇烈運(yùn)動(dòng) cTn高度特異，但特異性也是相對(duì)的。25 各種原因所致肌鈣蛋白升高非心肌缺血所致的損傷 25病 例1腎功能不全時(shí)T引起TNT升高 男，96歲，植物人狀態(tài)；因呼吸衰竭行氣管切開機(jī)械通氣；病竇綜合征行DDD起搏器植入；不能進(jìn)食行鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期發(fā)燒、抗感染治療出現(xiàn)腎功能衰竭、無尿，于2012年2月29日起行血濾治療。多次超聲心動(dòng)圖均未見異常。多次心電圖無心肌梗死表現(xiàn)。26病 例1腎功能不全時(shí)T引起TNT升高 男病例1腎功能不全時(shí)引起TNT升高2009-9-102012-2-192012-2-222012-

15、2-292012-3-92012-3-112012-5-92012-11-12CRE（肌酐）141.7193.4206.8327.4307.37182.2255.9317.2CK（磷酸肌酸激酶）872119826411519TNT（肌鈣蛋白T）陰性0.170.11開始血濾0.140.150.180.35TNT變化特點(diǎn)：升高不顯著,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，沒有明顯的上升/降低動(dòng)態(tài)變化。CK一直正常。27病例1腎功能不全時(shí)引起TNT升高2009-9-102012 病例2肢帶綜合征引起CK明顯持續(xù)升高 男性, 54歲,胸悶,夜間不能平臥,雙下肢水腫半年,加重2周于1996年8月14日收住院。3個(gè)月前曾住外院,

16、證實(shí)有心臟擴(kuò)大, 心房撲動(dòng)及心力衰竭。查體: BP 120/70mmHg,頸靜脈充盈,心界向雙側(cè)擴(kuò)大,心率103次/分,不齊,心音低鈍,心尖區(qū)可聞及收縮期/吹風(fēng)樣雜音, 肝肋下5cm,輕觸痛,雙下肢水腫。入院診斷為擴(kuò)張型心肌病, 予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療后,心悸、胸悶及雙下肢水腫等癥狀漸消失。28 病例2肢帶綜合征引起CK明顯持續(xù)升高 男性, 54歲病例2肢帶綜合征引起CK明顯持續(xù)升高 入院后第二天血清酶檢查結(jié)果: CK2149u/L?；颊? 個(gè)月前外院住院時(shí)CK即高達(dá)1346u/L。后多次復(fù)查CK均明顯升高ESR15mm/h ,SSA、SSB、Sm、ANA、RF、C3、CH50、抗心肌抗體及

17、抗平滑肌抗體均陰性, T3、T4及TSH均正常心電圖無動(dòng)態(tài)變化超聲心動(dòng)圖示:左房、右房及左室擴(kuò)大,左室射血分?jǐn)?shù)45%冠狀動(dòng)脈造影顯示: 冠狀動(dòng)脈各主要分支無明顯狹窄根據(jù)以上情況, 診斷擴(kuò)張型心肌病 29病例2肢帶綜合征引起CK明顯持續(xù)升高 入院后第二天血清酶病例2肢帶綜合征引起CK明顯持續(xù)升高反復(fù)追問病史,患者于1991年起即感頸部及雙上肢無力,同時(shí)伴雙上肢近端疼痛。1995年出現(xiàn)雙下肢行走無力,下蹲時(shí)雙下肢發(fā)抖,不能上樓梯,癥狀漸進(jìn)性加重。股四頭肌活檢顯示:橫紋肌組織變性萎縮,肌細(xì)胞有溶解,符合神經(jīng)源性肌萎縮。經(jīng)過國(guó)內(nèi)外專家會(huì)診：CK明顯持續(xù)升高的最終診斷為肢帶綜合征。30病例2肢帶綜合征引

18、起CK明顯持續(xù)升高反復(fù)追問病史,患者于CK升高的臨床意義CK除存在于心肌組織外, 還主要存在于骨骼肌及腦組織中。CK是由M和B兩種亞基組成的二聚體。它有MM,MB及BB三種同工酶。骨骼肌的CK幾乎均是MM；心肌含MB最多,占總CK的7%30%；腦中幾乎均是BB。急性心肌梗死后,血清CK及CK-MB顯增高,且增高的程度與心肌梗死的面積成正比。人類心臟重量?jī)H為260克左右,即使整個(gè)心肌全部壞死,CK全部釋放入血,CK也不能持續(xù)如此顯著升高逾3月之久。能引起CK升高的原因很多,包括骨骼肌疾病,甲狀腺疾病等。中年男性骨骼肌重量約為體重的40% ,故當(dāng)骨骼肌僅有輕微病變時(shí),即可引起CK的明顯持續(xù)升高。

19、31CK升高的臨床意義CK除存在于心肌組織外, 還主要存在于骨急性冠脈綜合征的缺血性胸痛特征胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感；無法解釋的上腹痛或腹脹；放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂；“燒心”，胸部不適伴惡心和（或）嘔吐；伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；伴無力、眩暈、頭暈或意識(shí)喪失；伴大汗。持續(xù)時(shí)間往往超過30分鐘。32急性冠脈綜合征的缺血性胸痛特征胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感急性心肌梗死的心電圖變化出現(xiàn)下列兩條之一，對(duì)診斷急性心肌梗死很有價(jià)值：心電圖新出現(xiàn)病理性Q波；新出現(xiàn)或很可能新出現(xiàn)ST段顯著抬高/T波改變或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯； 心電圖ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)為：男性患者V2-V3

20、導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高0.25mv年齡40歲）,或J點(diǎn)抬高0.2mv（年齡40歲）,女性0.15mv即可認(rèn)為ST段抬高；其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv,兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低0.05mv,在R波為主或R/S1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mv。對(duì)于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)就診的患者,有典型胸痛伴STT改變,就可初診“急性心?！?并開始實(shí)施治療。不應(yīng)等到肌鈣蛋白的結(jié)果陽性才處理。33急性心肌梗死的心電圖變化出現(xiàn)下列兩條之一，對(duì)診斷急性心肌梗死 病 例3位置性Q波誤診為心肌梗死 男性，65歲。因胸骨后悶痛20h 就診。心電圖：疑為急性廣泛前壁心肌梗死入住心臟監(jiān)護(hù)病房。查體:血壓106/65mmHg，雙肺呼吸音清;心率88次

21、/分，律齊，未聞及雜音，余未見異常。冠脈造影：左主干正常；前降支近段50%狹窄，中段75%局限狹窄，中段植入支架后無殘余狹窄;左回旋支、右冠狀動(dòng)脈正常；左室造影正常。先后多次查肌鈣蛋白T、肌酸激酶及其同工酶均未見異常，多次復(fù)查心電圖無動(dòng)態(tài)變化。 根據(jù)患者心電圖、心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果和冠造結(jié)果，心肌梗死診斷不成立。34 病 例3位置性Q波誤診為心肌梗死 男性，65歲。因胸病 例3位置性Q波誤診為心肌梗死 患者體態(tài)偏瘦，叩診心臟位置下移約2個(gè)肋間。胸片示心影狹長(zhǎng)。超聲心動(dòng)圖未見異常。將標(biāo)準(zhǔn)位置胸前導(dǎo)聯(lián)整體下移1個(gè)肋間復(fù)查心電圖，V2、V3由QR型變?yōu)閞S或Rs型，STv1-v5抬高降至0.05-0.

22、20mv。下移2個(gè)肋間后復(fù)查心電圖,Rv1、v2振幅較前增加, STv1-5抬高降至0.05-0.10mv。結(jié)合查體、胸片和心電圖改變考慮該患者的異常Q波為位置性Q波。 35病 例3位置性Q波誤診為心肌梗死 患者體態(tài)偏瘦，叩診心臟位 病例3位置性Q波誤診為心肌梗死 36 病例3位置性Q波誤診為心肌梗死 36不穩(wěn)定型心絞痛的診斷（1）1.臨床類型 初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重。 靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)。 梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的

23、心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高。 37不穩(wěn)定型心絞痛的診斷（1）1.臨床類型37不穩(wěn)定型心絞痛的診斷（2） 2.心電圖表現(xiàn) 胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mv，或T波倒置0.2mv，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。 3.心肌損傷標(biāo)志物 不升高或未達(dá)到心肌梗死的診斷水平。38不穩(wěn)定型心絞痛的診斷（2） 2.心電圖表現(xiàn)38來自社區(qū)醫(yī)生的問題 患者有明顯的胸痛癥狀，做心電圖正常，此時(shí)社區(qū)醫(yī)生做何處理更為穩(wěn)妥？來自社區(qū)醫(yī)生的問題 患者有明顯的胸痛癥狀，做心電圖正解答典型的心絞痛建議直接做冠脈造影；如癥狀不典型，又有胸痛，可建議做冠脈CT。如果有明顯的胸痛癥狀，心電

24、圖正常，特別是胸痛癥狀為新出現(xiàn)時(shí)，最好建議到上級(jí)醫(yī)院就診。解答典型的心絞痛建議直接做冠脈造影；急性冠脈綜合征的治療原則1.ST段抬高性心肌梗死須積極開通血管恢復(fù)血流，可通過溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ percutaneous coronary intervention,PCI）或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等使心肌再灌注。指南要求的溶栓時(shí)間是入院后30分鐘內(nèi)，球囊擴(kuò)張是入院后90分鐘之內(nèi)。41急性冠脈綜合征的治療原則1.ST段抬高性心肌梗死須積極開通血急性冠脈綜合征的治療原則2.非ST段抬高的急性冠脈綜合征高危患者在早期行心肌再灌注治療。3.對(duì)非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者禁用溶

25、栓藥物。4.不管ST段是否抬高,都應(yīng)給予患者抗血小板、抗凝、降脂等基本治療。42急性冠脈綜合征的治療原則2.非ST段抬高的急性冠脈綜合征高危病 例4急性心肌梗死 女,76歲，因反復(fù)胸骨后疼痛10余天，加重1天于2012年10月17日入院。2012-10-12就診于專科醫(yī)院，超聲心動(dòng)圖未見節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異,左室射血分?jǐn)?shù)58%，心電圖不詳。外院心肌損傷標(biāo)志物明顯升高。診斷：急性非ST抬高型心肌梗死。 病史：冠心病多年，高血壓30+年，否認(rèn)糖尿病、腦血管病史，無煙酒嗜好。 入院查體：BP115/60mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺底可聞及少許濕羅音，心界不大、HR82次/分、齊、無雜音。劍突下、臍周及右上

26、腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無浮腫。 43病 例4急性心肌梗死 女,76歲，因反復(fù)胸骨后疼痛1現(xiàn)病史-外院就診情況 ?？漆t(yī)院診斷：急性非ST抬高型心肌梗死未行冠狀動(dòng)脈造影轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院因便潛血陽性44現(xiàn)病史-外院就診情況 專科醫(yī)院診斷：未行冠狀動(dòng)脈造影轉(zhuǎn)至綜急診心電圖2012年10月16日0:22AM急診心電圖45急診心電圖2012年10月16日0:22AM急診心電圖45急診心電圖2012年10月16日0:35 胸痛加重、急診心電圖46急診心電圖2012年10月16日0:35 胸痛加重、急診心入院前心肌損傷標(biāo)志物的變化時(shí)間肌鈣蛋白I(TNI)0.35CK-MB610-120.5290.13

27、410-120.8555.56910-121.4169.07310-140.15（肌鈣蛋白T,TnT）10-150.434.210-150.65.33110-16 17:58 0.88421.810-16 18:380.78626.110-17 20:543.7790.447入院前心肌損傷標(biāo)志物的變化時(shí)間肌鈣蛋白I(TNI)CK-MB病例7急性心肌梗死 2012年4月因“不穩(wěn)定性心絞痛”行PCI術(shù)，于右冠狀動(dòng)脈植入支架2枚，左前降支25%狹窄（具體不詳），患者規(guī)律服用抗聚及降脂藥物治療， 2012年7月因“右冠狀動(dòng)脈急性支架內(nèi)血栓形成”行再次PCI血栓再通術(shù)，術(shù)后波立維加量至150mg Qd*

28、1月，后減量至75mg Qd,ASA始終0.1qd至今。高血壓30+年，拜新同 30mg Qd,后改為倍他樂克 37.5mg/日,BP105/55mmHg左右.無煙酒嗜好。48病例7急性心肌梗死 2012年4月因“不穩(wěn)定性心絞痛”行P入院診斷 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST抬高型心肌梗死 支架植入術(shù)后（右冠狀動(dòng)脈） 心功能I級(jí)（killip分級(jí)） 2.消化道出血 3.膽囊增大 4.高血壓病2級(jí)，極高危 49入院診斷 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病49入院后診治情況胸部CT:排除肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。普外科會(huì)診：排除急性膽囊炎、急性膽管炎、胰腺炎等急腹癥。 抗凝、雙抗（阿司匹林和波立維）、

29、穩(wěn)定斑塊（可定20mg QN）、控制心室率（倍他樂克、靜脈合貝爽）、擴(kuò)冠等。禁食、胃腸減壓、抗炎、靜脈質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)液。全面評(píng)估病情，必要時(shí)PCI。50入院后診治情況胸部CT:排除肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。50病情變化入院當(dāng)晚（10月17日）夜間心電圖：出現(xiàn)新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。10月18日中午出現(xiàn)胸悶憋氣加重，心電圖V1-3ST段抬高0.1-0.3mv，仍為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心肌損傷標(biāo)志物：TNI:23.56ng/ml，CK-MB 108.9ng/ml(較入院明顯升高)。10月18日超聲心動(dòng)圖:心尖部、室間隔基底段、中間段、后壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左室射血分?jǐn)?shù)45%。（新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，1

30、0月12日外院超聲心動(dòng)圖正常）。 急診PCI。 51病情變化入院當(dāng)晚（10月17日）夜間心電圖：出現(xiàn)新發(fā)完全性左入院當(dāng)晚（10月17日19：55）心電圖出現(xiàn)新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯52入院當(dāng)晚（10月17日19：55）心電圖出現(xiàn)新發(fā)完全性左束PCI前（10月18日中午）心電圖仍為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴STV1-3明顯抬高53PCI前（10月18日中午）心電圖仍為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 54心肌損傷標(biāo)志物的變化 5 急診PCI術(shù)（10月18日） 術(shù)中所見： 左主干：未見異常前降支：中段95%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)；對(duì)角支：100%閉塞回旋支：正常右冠脈：中段20-50%狹窄，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端支架

31、內(nèi)再狹窄完全閉塞，左回旋支至右冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)形成于前降支植入支架枚,室顫、低血壓，反復(fù)除顫、IABP支持。55 急診PCI術(shù)（10月18日） 術(shù)中所見：55左前降支中段95%左前降支中段 PCI后56左前降支中段95%左前降支中段 PCI后56左回旋支右冠狀動(dòng)脈57左回旋支右冠狀動(dòng)脈57PCI術(shù)后治療心跳驟停予呼吸機(jī)輔助通氣術(shù)中室顫予胺碘酮（1mg/min）；并多次電復(fù)律（50J,雙相波）出院前，輕微活動(dòng)無胸悶、胸痛發(fā)作 58PCI術(shù)后治療心跳驟停予呼吸機(jī)輔助通氣58 出院帶藥阿司匹林 0.1 QD硫酸氯吡格雷片 150mg QD瑞舒伐他汀鈣片 20mg QN倍他樂克緩釋片 95mg QD托

32、拉塞米片 20mg QD螺內(nèi)酯片 20mg QD胺碘酮 200mg QD(因?yàn)檠獕狠^低，未用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和硝酸酯類藥物)59 出院帶藥阿司匹林 0.1 QD59來自社區(qū)醫(yī)生的問題 對(duì)于冠心病合并心衰的患者長(zhǎng)期服用利尿劑和抗心律失常的藥物，進(jìn)行管理時(shí)要注意哪些方面？60來自社區(qū)醫(yī)生的問題 對(duì)于冠心病合并心衰的患者長(zhǎng)期服用利尿劑解答對(duì)于冠心病合并心衰的患者長(zhǎng)期服用利尿劑和抗心律失常的藥物，注意電解質(zhì)的平衡 及其它可能的副作用（QT延長(zhǎng)等）等。建議定期復(fù)查電解質(zhì)。解答對(duì)于冠心病合并心衰的患者長(zhǎng)期服用利尿劑和抗心律失常的藥物1.冠心病的一級(jí)預(yù)防： 指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防

33、措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。（三）冠心病的一、二級(jí)預(yù)防621.冠心病的一級(jí)預(yù)防： 指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨冠心病一級(jí)預(yù)防的主要措施傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：可以控制的8種因素高血壓高血脂糖尿病吸煙腹型肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)缺少蔬菜水果精神緊張不能控制的因素 冠心病家族史性別年齡63冠心病一級(jí)預(yù)防的主要措施傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：63危險(xiǎn)因素控制的方法控制高血壓：140/90mmHg，合并糖尿病者130/80mmHg。 控制血脂異常：根據(jù)危險(xiǎn)分層確定LDL-C達(dá)標(biāo)水平。健康生活方式： 戒煙限酒 合理膳食 身體活動(dòng)促進(jìn) 控制體重 心理平衡危險(xiǎn)因素控制的方法控制高血壓：140/90mmH

34、g，合并糖社區(qū)健康教育和促進(jìn)活動(dòng)院內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳對(duì)在相關(guān)科室就診者開展個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo)。 衛(wèi)生部全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范65社區(qū)健康教育和促進(jìn)活動(dòng)院內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳652.冠心病的二級(jí)預(yù)防生活方式的改善飲食：低鹽、低脂、控制熱量及體重適度運(yùn)動(dòng)戒煙限酒藥物的應(yīng)用（ABC)A=阿司匹林（Aspirin）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑B=受體阻滯劑C=控制血脂（Cholesterol）662.冠心病的二級(jí)預(yù)防生活方式的改善66冠心病的二級(jí)預(yù)防血壓達(dá)標(biāo)130/80mmHg，糖尿病患者應(yīng)當(dāng)130/80mmHg血脂控制LDL-C2.07mmol/L，甚至更低糖尿病

35、患者應(yīng)當(dāng)使血糖控制于理想水平67冠心病的二級(jí)預(yù)防血壓達(dá)標(biāo)130/80mmHg，糖尿病患者應(yīng)改善預(yù)后的藥物1.他汀類藥物2.阿司匹林、氯吡格雷3.阻滯劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑類（ARB）藥物。68改善預(yù)后的藥物1.他汀類藥物68控制血脂-血脂危險(xiǎn)分層（如何閱讀血脂化驗(yàn)單）危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19mmol/L 或 LDL-C3.37-4.14mmol/LTC6.19mmol/L或LDL-C4.14mmol/L無高血壓且其他危險(xiǎn)因素3低危低危高血壓且其他危險(xiǎn)因素1低危中危高血壓或其他危險(xiǎn)因素3中危高危冠心病及其等危癥高危極高危69控制血脂-血脂危險(xiǎn)分層

36、（如何閱讀血脂化驗(yàn)單）危險(xiǎn)分層TC治療目標(biāo)值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性5%）危險(xiǎn)等級(jí)中華心血管病雜志2007,5 控制血脂-血脂控制目標(biāo)值（如何閱讀血脂化驗(yàn)單）“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男45歲,女55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖(BMI28 kg/m2)和早

37、發(fā)缺血性心血管病家族史70治療目標(biāo)值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2改善預(yù)后-他汀類藥物降低LDL-C的療效 每日劑量 (mg)他汀510204080阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55%氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33%洛伐他汀- 21% 29% 37% 45%普伐他汀 15% 20% 24% 29% -瑞舒伐他汀 38% 43% 48% 53% 58%辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42%BMJ 2003:326;1-771降幅他汀劑量改善預(yù)后-他汀類藥物降低LDL-C的療效 每日劑量 (m 1.開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肝酶、C

38、K等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)安全2. 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查 他汀治療的有效性和安全性72 1.開始藥物治療時(shí)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量來自社區(qū)醫(yī)生的問題 冠心病患者存在血脂代謝異常,如何使血脂達(dá)標(biāo),是否需要減量,是否需要停藥,如何判定？73來自社區(qū)醫(yī)生的問題 冠心病患者存在血脂代謝異常,如何使解答 常規(guī)使用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)，只要LDL-C不是特別低或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，應(yīng)終生服用他汀類藥物。解答 常規(guī)使用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)，改善預(yù)后-阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/d主要不良反應(yīng)：胃腸道出

39、血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月75改善預(yù)后-阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用慢性改善預(yù)后-氯吡格雷主要用于急性冠脈綜合征、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，1次口服急性冠脈綜合征、藥物支架一般服用一年76慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月改善預(yù)后-氯吡格雷主要用于急性冠脈綜合征、支架術(shù)后及阿司匹來自社區(qū)醫(yī)生的問題 冠心病患者行支架術(shù)后進(jìn)行雙抗治療,監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)如出現(xiàn)異常,怎

40、樣調(diào)整藥物用量？來自社區(qū)醫(yī)生的問題 冠心病患者行支架術(shù)后進(jìn)行雙抗治療,解答如果雙抗治療已經(jīng)超過1年，可以停用玻立維。其它情況（凝血四項(xiàng)異常的程度，有無出血等）根據(jù)患者的病情等進(jìn)行處理。 凝血四項(xiàng)一般不作為抗血小板藥物效果的檢測(cè)指標(biāo)，總之，無需測(cè)凝血四項(xiàng)。 解答如果雙抗治療已經(jīng)超過1年，可以停用玻立維。其它情況（凝血疾病指南全部 類推薦慢性穩(wěn)定性心絞痛ACC/AHA 2007 ESC 2006 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ACC/AHA 2007 ESC 2007 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007 ST段抬高心肌梗死ACC/AHA 2007 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血

41、管病學(xué)分會(huì)2010 冠心病二級(jí)預(yù)防ACC/AHA 2006 改善預(yù)后-受體阻滯劑,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦：受體阻滯劑為冠心病治療的基礎(chǔ)用藥疾病指南全部 類推薦慢性穩(wěn)定性心絞痛ACC/AHA 20改善預(yù)后-受體阻滯劑所有的冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。首選1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。注意事項(xiàng)：應(yīng)用受體阻滯劑前必須評(píng)估患者有無禁忌證。80改善預(yù)后-受體阻滯劑所有的冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用阻滯劑改善預(yù)后-受體阻滯劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識(shí)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管雜志。2007；35（3）：19

42、520。 藥品名稱常用劑量服用方法選擇性美托洛爾25-100mg每日2次口服1選擇性美托洛爾緩釋片47.5-195mg每日1次口服1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服1選擇性阿替洛爾25-50mg每日2次口服1選擇性81改善預(yù)后-受體阻滯劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)受體阻滯劑在82哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心?；颊呒毙云诤托墓：箝L(zhǎng)期死亡率哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心?；颊叩乃劳雎剩@益貫穿始終1. Herlitz J, et al. Am J Cardiol. 1984 Jun 25;53(13):9D-14D.2. Hjalmarson A, et al. Lancet.

43、1981 Oct 17;2(8251):823-7.累積死亡患者數(shù)n=1395例急性心梗患者安慰劑（n=697）美托洛爾（n=698）P=0.024P=0.017P=0.043120100806040200 3 12 24 （月）相對(duì)危險(xiǎn)36%相對(duì)危險(xiǎn)31%相對(duì)危險(xiǎn)23%82哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心?；颊呒毙云诤托乃C萃分析：美托洛爾長(zhǎng)期使用顯著降低心梗后發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)Kendall, M. J. et al. Ann Intern Med.1995;123:358-367.一項(xiàng)薈萃分析納入了5項(xiàng)心梗后應(yīng)用美托洛爾長(zhǎng)期治療的試驗(yàn)。分析表明總死亡率的降低主要來源于降低了40%心

44、源性猝死1201008060402000 1 2 3累積死亡病例數(shù)安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.002隨訪時(shí)間（年）心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)40%薈萃分析：美托洛爾長(zhǎng)期使用顯著降低心梗后發(fā)生心源性猝死的風(fēng)改善預(yù)后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所有冠心病患者均能從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療中獲益，但低危患者獲益可能較小在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月84改善預(yù)后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所有冠心病患者均能從血管緊張改善預(yù)后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥品名稱常用劑量服用

45、方法賴諾普利1020 mg每日1次口服福辛普利1020 mg每日1次口服雷米普利510 mg每日1次口服培哚普利48 mg每日1次口服依那普利510 mg每日2次口服卡托普利12.550 mg每日3次口服85改善預(yù)后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥品名稱常用劑量服用方法賴諾改善癥狀的藥物1.阻滯劑2.硝酸酯類3.鈣拮抗劑86改善癥狀的藥物1.阻滯劑86改善癥狀受體阻滯劑美托洛爾可有效減少穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作隨機(jī)、雙盲、交叉研究中納入52名穩(wěn)定性心絞痛患者，9天的安慰劑洗脫期后，患者交叉服用美托洛爾平片200mg/天、美托洛爾緩釋片95mg/天各4周Bongers V, Sabin GV. Clin Dru

46、g Invest.1999;17(12):103-110.P0.001P0.001改善癥狀受體阻滯劑美托洛爾可有效減少穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作改善癥狀硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月88改善癥狀硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌改善癥狀硝酸酯類藥物藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20 mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60 mg每日1

47、次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40 mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5 mg一般連用不超3次89改善癥狀硝酸酯類藥物藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山改善癥狀鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月90改善癥狀鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧改善癥狀鈣拮抗劑藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯

48、地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60 mg每日1次口服地爾硫卓普通片30-90 mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服91改善癥狀鈣拮抗劑藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10 二級(jí)預(yù)防藥物使用對(duì)1年死亡率的影響0246810120,60,70,80,91p-log-rank 0.0001Months after DischargeNo Drug1 Drug2 Drugs存活出院的STEMI 患者4 Drugs3 Drugs合并治療藥物: 抗血小板制劑/ 阻滯劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/他汀類92二級(jí)預(yù)防藥物使用對(duì)1年死亡率的影響0246810120,60病 例 8男,77歲,2004年3月開始出現(xiàn)胸痛,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性