1、再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血醫(yī)學知識定義和概述原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合癥 （獲得性） 骨髓造血功能低下、全血細胞減少 貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效 2再生障礙性貧血醫(yī)學知識定義和概述原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合癥發(fā)病率：我國為7.4/100萬，可發(fā)生于各年齡段，以青壯年占多數(shù)，男女發(fā)病率無明顯差別。再生障礙性貧血醫(yī)學知識3發(fā)病率：我國為7.4/100萬，可發(fā)生于各年齡段，以青壯年占重型再障（severe aplastic anemia,SAA）AA非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）分 型極重型再障VSAA4再生障礙性

2、貧血醫(yī)學知識重型再障AA非重型再障分 型極重型再障VSAA4再生障礙急性再障(acute aplastic anemia,AAA）AA 慢性再障（chronic aplastic anemia,CAA）分 型重型再障-型 (SAA- )重型再障-型 (SAA- ) 慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同5再生障礙性貧血醫(yī)學知識急性再障AA 慢性再障分 型重型再障-型 (SAA-再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療76再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨病 因 發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微

3、小病毒B19 (human parvovirus B19) 化學因素：氯霉素、苯 放射線免疫異常7再生障礙性貧血醫(yī)學知識病 因 發(fā)病原因不明確，可能為：7再生障礙性貧血醫(yī)各類可以引起骨髓抑制的藥物(氯霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業(yè)用化學物品(苯)。與劑量有關(如苯及各種抗腫瘤藥)，只要接受了足夠的劑量，任何人都能發(fā)生再生障礙性貧血?？股?磺胺藥,殺蟲劑等引起再障與劑量關系不大，而和個人的敏感性有關。后者的后果往往較為嚴重。 一 藥物與化學品8再生障礙性貧血醫(yī)學知識各類可以引起骨髓抑制的藥物(氯霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業(yè)1.生物分子的電離和/或激發(fā)2.水的原發(fā)輻解產(chǎn)物，損害DNA的分子結構

4、3.抑制有絲分裂，如細胞在分裂期受到嚴重抑制，則細胞迅速瀕于死亡4.破壞了骨髓微環(huán)境5.遲發(fā)效應二 電離輻射9再生障礙性貧血醫(yī)學知識1.生物分子的電離和/或激發(fā)2.水的原發(fā)輻解產(chǎn)物，損害D 血行播散性肺結核、傷寒等的細菌毒素對造血功能有抑制作用病毒性肝炎患者，乙型或丙型肝炎病毒三 生物因素10再生障礙性貧血醫(yī)學知識 血行播散性肺結核、傷寒等的細菌毒素對造血功能有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿： PNH-AA綜合癥，約20%30%的 PNH可伴有再障，15%再障可發(fā) 生顯性的PNH。免疫因素，妊娠四 其他11再生障礙性貧血醫(yī)學知識陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：四 其他11再生障礙性貧血醫(yī)學知識 (1)苯及其有

5、關物(2)電離輻射(X線,放射性核素,射線)(3)烷化劑:氮芥及其衍生物(4)抗代謝物:6巰基嘌呤(5)某些抗腫瘤藥物:絲裂霉素及阿霉素與劑量有關的致病因素12再生障礙性貧血醫(yī)學知識 (1)苯及其有關物(2)電離輻射(X線,放射 (1)抗生素:氯霉素等 (2)有機砷 (3)磺胺類 (4)抗癲癇藥物:苯妥英鈉 (5)抗甲狀腺藥:他巴唑,甲基硫氧嘧啶 (6)抗風濕藥：阿司匹林 (7)鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪等 (8)抗組織胺藥：異丙嗪 (9)抗結核藥：異煙肼 (10)抗瘧藥 (11)殺蟲劑 (12)其他：染發(fā)劑，汞等偶爾引起再障的因素13再生障礙性貧血醫(yī)學知識 (1)抗生素:氯霉素等偶爾引起再障的因素13再

6、生障礙性再生障礙性貧血醫(yī)學知識發(fā) 病 機 制造血干/祖細胞缺陷T細胞介導的骨髓免疫損傷造血微環(huán)境損傷 14再生障礙性貧血醫(yī)學知識發(fā) 病 機 制造血干/祖細胞缺陷T細胞再生障礙性貧血醫(yī)學知識發(fā) 病 機 制 表現(xiàn):造血干(祖)細胞量和質(zhì)的改變 CD34細胞 G-CFU、CFU-E 、CFUGM集落形成能力骨髓移植可使部分患者造血重建 1. 造血干/祖細胞缺陷（種子學說）15再生障礙性貧血醫(yī)學知識發(fā) 病 機 制1. 造血干/祖細胞缺陷發(fā)病機制 表現(xiàn): 骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差 血竇破壞 骨髓基質(zhì)細胞受損的病人骨髓移植后植入的細胞不能很好增殖，故認為患者的發(fā)病可能與造血微環(huán)境缺陷有關。 2. 造血微環(huán)境

7、損傷（土壤學說） 16再生障礙性貧血醫(yī)學知識發(fā)病機制 2. 造血微環(huán)境損傷（土壤學說） 發(fā)病機制 表現(xiàn): Th1細胞、CD8T抑制細胞 CD25T細胞、TCRT細胞 IL2、IFN 、TNF 多數(shù)患者免疫抑制治療有效。 3.T細胞介導的骨髓免疫損傷（蟲子學說）17再生障礙性貧血醫(yī)學知識發(fā)病機制 3.T細胞介導的骨髓免疫損傷（蟲子學說）17再生再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療718再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨臨 床 表 現(xiàn)快速進展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，甚至顱內(nèi)出血 重型再障非重型再障：起

8、病和進展較緩慢，病情較重型輕 19再生障礙性貧血醫(yī)學知識臨 床 表 現(xiàn)快速進展的貧血重非重型再障：起病和進展較緩慢急慢性再障的主要區(qū)別主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性多慢性出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴重，常合并敗血癥少見，且較輕血象全血細胞減少嚴重，網(wǎng)織紅細胞15109/L,N0.5109/L,BPC 20109/L全血細胞減少輕，網(wǎng)織紅細胞可正常骨髓象多部位增生減低，非造血細胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細胞減少預后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約33%治愈或緩解，33%進步，33%遷延不愈，少數(shù)死亡。20再生障礙

9、性貧血醫(yī)學知識急慢性再障的主要區(qū)別主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性多慢性出血再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療721再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨實 驗 室 檢 查 SAA呈重度全血細胞N0.5109/LPLT20109L網(wǎng)織紅細胞絕對值15109LVSAA:中性粒細胞計數(shù)0.5109/L, PLT20109L, 網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對值減低。一、血象22再生障礙性貧血醫(yī)學知識實 驗 室 檢 查 一、血象22再生障外周三系減少，淋巴細胞比例升高23再生障礙性貧血醫(yī)學知識外周三系減少，淋巴細胞比例升

10、高23再生障礙性貧血醫(yī)學知識NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少24再生障礙性貧血醫(yī)學知識NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，SAA血象：紅細胞形態(tài)大致脂肪滴較多，多部位增生低下，有核細胞減少， 巨核細胞少，常找不到，有時干抽淋巴細胞、非造血細胞比例骨髓活檢：造血組織均勻減少 造血組織25，脂肪細胞75（正常11）二、骨髓象25再生障礙性貧血醫(yī)學知識脂肪滴較多，多部位增生低下，有核細胞減少，二、骨髓象25再生有SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細胞增生減低26再生障礙性貧血醫(yī)學知識

11、有SAA骨髓象：有核細胞增生NSAA骨髓象：有核細胞增生26SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞（1）、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣27再生障礙性貧血醫(yī)學知識SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞（1）、NS若增生正常或活躍，可通過以下手段協(xié)助診斷： 1.多部位穿刺 2.巨核細胞數(shù)量 3.骨髓活檢：造血細胞減少 4.CFU-GM、CFU-E測定 5.SPECT骨髓掃描28再生障礙性貧血醫(yī)學知識若增生正常或活躍，可通過以下手段協(xié)助診斷： 1正常骨髓組織再障骨

12、髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢29再生障礙性貧血醫(yī)學知識正常骨髓組織再障骨髓組織骨髓活檢29再生障礙性貧血醫(yī)學知識三、發(fā)病機制檢查 CD4CD8 T細胞, Th1:Th2 T細胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓細胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷 MDS，或AA發(fā)生轉化為克隆性疾病 骨髓鐵染色示貯鐵，NAP染色強陽性 溶血檢查均陰性30再生障礙性貧血醫(yī)學知識三、發(fā)病機制檢查 CD4CD8 T細胞, Th再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療731再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨診 斷 標 準全血

13、細胞減少網(wǎng)織紅細胞1%,淋巴細胞比例升高一般無肝、脾腫大骨髓多部位增生骨髓活檢造血組織除外引起全血細胞減少的疾病一般抗貧血藥物治療無效 32再生障礙性貧血醫(yī)學知識診 斷 標 準全血細胞減少32再生障礙性貧血醫(yī)學知識舉例：一例SAA患者血常規(guī)結果WBC 1.30109LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L33再生障礙性貧血醫(yī)學知識舉例：一例SAA患者血常規(guī)結果33再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療734再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白

14、尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導的全血細胞減少白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血 鑒別診斷與全血細胞減少的其他疾病相鑒別 35再生障礙性貧血醫(yī)學知識鑒別診斷35再生障礙性貧血醫(yī)學知識 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿 血Ham試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗（Rous）陽性 蛇毒因子溶血試驗陽性 微量補體溶血敏感試驗（MCLST）陽性 骨髓或外周血CD55、CD59細胞陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）36再生障礙性貧血醫(yī)學知識 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）36骨髓增生異常綜合征（MDS） (一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進行性貧血和或伴

15、有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結腫大，腫大程度多不顯著 (二)實驗室檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細胞異常定位（ALIP現(xiàn)象） 4.細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等 5.造血祖細胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少 37再生障礙性貧血醫(yī)學知識骨髓增生異常綜合征（MDS） (一)臨床表現(xiàn)：不明原因MDS病態(tài)造血Pelg

16、er-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細胞 雙核晚幼紅細胞38再生障礙性貧血醫(yī)學知識MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細胞39再生障礙性貧血醫(yī)學知識巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細胞39再生 1.難治性貧血(Refractory anemia, RA) 2.環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始細胞增多的難治性貧血(RA with excess of blasts, RAEB) 4.5q-綜合征 5.難治性血細胞減少伴有多系增生異常（refractory cytopenia

17、 with multilineage dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分類WHO2000年MDS分類40再生障礙性貧血醫(yī)學知識 WHO2000年MDS分類40再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血醫(yī)學知識培訓課件急性造血功能停滯:溶貧發(fā)生危象時，某些嚴重的病毒或細菌感染時，應用某些藥物后可引起。其全血細胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一種自限性的疾病，經(jīng)病因治療或停藥后可漸恢復。免疫性全血細胞減少、白血病、巨幼貧、轉移瘤等，經(jīng)仔細的臨床及實驗室檢查不難鑒別。42再生障礙性貧血醫(yī)學知識急性造血功能停滯:溶貧發(fā)生危象時，某些嚴重的病毒或細菌感再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義

18、1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療743再生障礙性貧血醫(yī)學知識再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨治 療 原 則1.全面檢查，仔細詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT44再生障礙性貧血醫(yī)學知識治 療 原 則1.全面檢查，仔細詢問，找出病因，并脫離接觸4治 療 1支持治療 預防感染 防止出血:輸注血小板制劑 糾正貧血:成份輸血 2對癥治療 控制感染 護肝藥物45再生障礙性貧血醫(yī)學知識治 療 1支持治療 45再生障礙性貧血醫(yī)學知識 ALGATG:馬 A

19、LG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過敏反應；可與環(huán)胞素A組成強化免疫抑制方案。副作用是超敏反應、血清病和出血加重3.免疫抑制治療46再生障礙性貧血醫(yī)學知識 3.免疫抑制治療46再生障礙性貧血醫(yī)學知識環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 適合于全部再障 注意藥物不良反應（如肝、腎功能損害、牙齦增 生及消化道反應環(huán)胞素作用機理：抑制TS細胞。抑制白介素-2的釋放。免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整Th/TS的比值其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障3.免疫抑制治療47再生障礙性貧血醫(yī)學知識環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 適合于全部再障3.免雄激素治療 適用于全部再障 康力龍 2mg tid或 安雄 40mg tid造血生長因子 適用于全部再障，特別是用于SAA GMCSF、GCSF、EPO4.促造血治療48再生障礙性貧血醫(yī)學知識雄激素治療 適用于全部再障4.促造血治療48再生障礙性貧血5.造血干細胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細胞移植49再生障礙性貧血醫(yī)學知識5.