1、危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉預(yù)防研究危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉預(yù)防研究危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉預(yù)防研究危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉預(yù)防研究危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉預(yù)防 背景 定義 相關(guān)因素 預(yù)防護(hù)理 結(jié)論2 背景2背 景根據(jù)多項(xiàng)臨床研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)在EN住院成人患者中腹瀉的發(fā)病率在5到70【2-6】腸內(nèi)營養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時間 ，而且禁食時間越久，腸內(nèi)粘膜萎縮增加，引起吸收不良,導(dǎo)致腹瀉【7-8】 2Dial S,Alrasadi K,Manoukian C,Huang A,Menzies D.Risk of Clostridium difficile diarrhea among

2、hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors:cohort and case-control studies.Can Med Assoc J 2004;171:33-8 3Kyne L,Sougioultzis S,McFarland LV,Kelly CP. Underlying disease severity as a major risk factor for nosocomial clostridium difficile diarrhea. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:

3、653-94Kyne L, Hamel MB, Polavaram R, Kelly CP. Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile.Clin Infect Dis2002;34:346-3535McFarland LV. Epidemiology of infectious and iatrogenic nosocomial diarrhea in a cohort of general medicine patients.Am J Inf

4、ect Control 1995;23:295-3056Pancorbo-Hidalgo PL,Garcia-Fernandez FP,Ramirez-Perez C. Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit.J Clin Nurs 2001;10:482-907Bliss DZ,Guenter PA,Settle RG.Defining and reporting diarrhea in tube-fed patients-what a m

5、ess!Am J Clinl Nutr 1992;55:753-98 BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrheaJ.Clin Oncol 22:2918-29263背 景根據(jù)多項(xiàng)臨床研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)在EN住院成人患者中腹腹瀉定義 由于某種原因?qū)е履c蠕動過快，腸黏膜分泌及吸收功能異常，導(dǎo)致大便次數(shù)超過3 次/ d ，糞便量大于200m l/ d ，水分超過糞便量的85 % 【1】【1】潘國宗, 曹世植主編. 現(xiàn)代胃腸病學(xué)M . 北京

6、: 科學(xué)出版社,1994: 255. 4腹瀉定義 由于某種原因?qū)е履c蠕動過快，腸黏膜分泌及吸收功能腹瀉的評估Hart等按照估計的糞便容量和形態(tài)提出一種半定量的計分法：對24小時之內(nèi)每次糞便評分的值相加，總分12分即存在腹瀉。 估計容量（ml)形態(tài) 200200-250 250成 形 1 2 3半固體 3 6 9液體樣 5 10 15Hart腹瀉計分法 5腹瀉的評估Hart等按照估計的糞便容量和形態(tài)提出一種半定量的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用EN 2 d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營養(yǎng)液濃度，減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解【9】【9】張思源，陳婷苑。

7、臨床胃腸內(nèi)營養(yǎng)M.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:1116腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用EN 2 d后，患者出現(xiàn)不腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的原因【10】1. 營養(yǎng)液膳食纖維不足2. 營養(yǎng)液污染3. 營養(yǎng)液輸入過量4. 營養(yǎng)液的滲透壓過高5. 碳水化合物吸收不良6. 患者乳糖不耐受7腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的原因【10】1. 營養(yǎng)液膳食纖維不足7腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的原因【10】7. 脂肪吸收不良8. 胃排空過快9. 營養(yǎng)液溫度過低10. 輸注方式不正確11.患者低蛋白血癥、低氧血癥、輸液過多導(dǎo)致的腸粘膜水腫12. 偽膜性腸炎10 李彥平，吳愛須，張麗莉.胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)問題分

8、析及措施 J . 腸外及腸內(nèi)營養(yǎng) , 2004, 11 (1 ) :42 43 8腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的原因【10】7. 脂肪吸收不良10 李可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素 營養(yǎng)液相關(guān)因素 低蛋白血癥 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷9可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素9可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素 低蛋白血癥 營養(yǎng)液相關(guān)因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷10可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素10預(yù)防腹瀉的推薦意見1、進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則 （A）2、在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作,做到現(xiàn)用現(xiàn)配 （C）3、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的

9、恒定溫度37左右 （B）4、腸內(nèi)營養(yǎng)時，采取經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式（B）11預(yù)防腹瀉的推薦意見1、進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素 低蛋白血癥 營養(yǎng)液相關(guān)因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷12可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素12低蛋白血癥 血漿白蛋白低于35g/L即為低蛋白血癥，患者血漿滲 透壓降低，腸粘膜水腫，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，導(dǎo)致腹瀉 腹瀉的發(fā)生率還及血漿白蛋白減少的緩急有顯著關(guān)系 慢性者腹瀉發(fā)生率35.1%，急性者為9.9% 可給予氨基酸或短肽為氮源的要素膳，易于被小腸吸 收，如維沃、愛倫多、百普力、百普素 也可暫時給予腸外營養(yǎng)，輸注外源性白蛋白制劑

10、，血漿白蛋白達(dá)正常后再行腸內(nèi)營養(yǎng) 13低蛋白血癥 血漿白蛋白低于35g/L即為低蛋白血癥，患者可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素 低蛋白血癥 營養(yǎng)液相關(guān)因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷14可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素14營養(yǎng)液相關(guān)因素小腸黏膜缺乏乳糖酶，食入含乳糖的奶或奶制品，發(fā)生腹瀉，推薦乳糖不耐受的患者，給予無乳糖配方（A）纖維可增加結(jié)腸中大便的稠度并使大便成塊狀，推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，降低腹瀉發(fā)生（A）高滲透壓 腸道正常滲透壓大約為300mosm/L，高于400mosm/L可能產(chǎn)生滲透性腹瀉15營養(yǎng)液相關(guān)因素小腸黏膜缺乏乳糖酶，食入含乳糖的奶或奶制品，發(fā) 常用營養(yǎng)制劑滲透壓：

11、百普力 440 能全力 250 康全力 225 瑞 代 320 瑞 素 25016 常用營養(yǎng)制劑滲透壓： 百普力 44016可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素 低蛋白血癥 營養(yǎng)液相關(guān)因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷17可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素17藥物不良反應(yīng)抗生素其它藥物18藥物不良反應(yīng)抗生素18抗生素影響干擾、破壞腸道生態(tài)屏障使致病菌得以在腸道定植菌群失調(diào)使對藥物敏感的厭氧菌減少、消失耐藥菌大量增殖造成二重感染19抗生素影響干擾、破壞腸道生態(tài)屏障菌群失調(diào)使對藥物敏感的厭氧菌其他藥物抑酸藥：H2受體阻斷藥（西米替丁），質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑），可使胃內(nèi)PH升高；細(xì)菌繁殖，胃腸細(xì)菌易位，發(fā)生

12、腸源性感染，細(xì)菌增殖導(dǎo)致吸收不良，從而加重腹瀉硫糖鋁：含有山梨醇，可以導(dǎo)致滲透性腹瀉鉀制劑：及營養(yǎng)液混合時，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象20其他藥物20對于考慮抗生素使用引起的腹瀉，給予調(diào)整用藥，大便培養(yǎng)陽性者選擇有效的抗生素，培養(yǎng)陰性者可用止瀉藥。酸奶中的活性乳酸桿菌可使抗生素引起的腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象重新獲得平衡，因此對預(yù)防和治療早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉有臨床價值 【11】推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（A）【11】徐金枝.酸奶的功及宜忌J.家庭中醫(yī)藥，2007,3（3）：7321對于考慮抗生素使用引起的腹瀉，給予調(diào)整用藥，大便培養(yǎng)陽性者選可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素 低蛋白血癥 營養(yǎng)液相關(guān)因素 藥物治療

13、因素 腸功能損傷22可歸納為五大因素 喂養(yǎng)技術(shù)因素22腸道功能受損 創(chuàng)傷休克時，腸道局部血流量較全身血流量變化更顯著，從而使腸粘膜缺血、缺氧及再灌注損傷尤為嚴(yán)重，使得早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性降低【12】 使用短肽類配方有利于吸收，特別給予谷氨酰胺可以減少腸壁通透性，預(yù)防細(xì)菌易位、腹瀉【12】魏娜，王春梅.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險因素研究J.護(hù)理研究，2008,9（22）：2359.23腸道功能受損 創(chuàng)傷休克時，腸道局部血流量較全身血流量變化更顯 腸內(nèi)營養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時間,為護(hù)理重點(diǎn)時段，護(hù)士每4小時用聽診器監(jiān)聽腸鳴音如果腸鳴音過度活躍或胃腸均無蠕動者，即刻通知醫(yī)生,可暫停輸注營養(yǎng)液12 h,觀察有無腹瀉發(fā)生觀察指標(biāo)腸鳴音觀察24 腸內(nèi)營養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時間,為護(hù)理重點(diǎn)大便的觀察 開始EN后每一次大便都使用大便分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估觀察指標(biāo)25大便的觀察觀察指標(biāo)25大便分級參考標(biāo)準(zhǔn)性狀200g硬,成形 質(zhì)地堅(jiān)硬 形狀固定 形狀類似香蕉,雪茄或大理石 ABC軟,成形 基本成形 形似花生醬DEF松軟,不成形 沒有固定形狀 很容易攤開 形似米粥GHI液體樣 可流動的 水樣便JKL26大便分級參考標(biāo)準(zhǔn)性狀20結(jié) 論 危重癥患者早