1、骨質(zhì)疏松癥卿平英、吳宇煥骨質(zhì)疏松癥卿平英、吳宇煥主講內(nèi)容骨質(zhì)疏松概述診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療主講內(nèi)容骨質(zhì)疏松概述（一）骨質(zhì)疏松癥概述定義分類流行病學(xué)嚴(yán)重危害危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)（一）骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO 定義“骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis, OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH(美國國立衛(wèi)生研究院)定義“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病” 骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO 定義骨質(zhì)疏松癥概述定義骨質(zhì)疏松癥概述分類1原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）老年骨質(zhì)疏松癥（型）特發(fā)

2、性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.本課件主要涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥概述分類骨質(zhì)疏松癥概述分類1原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治

3、指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi) 死于各種合并癥者達(dá)20% 存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）原發(fā)性骨質(zhì)骨質(zhì)疏松癥概述危險(xiǎn)因素固有因素： 人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、高齡、女性絕經(jīng)內(nèi)分泌因素： 甲狀

4、旁腺激素（PTH）水平增高； 降鈣素水平降低； 1,25（OH）3 D 2減少； 性功能減退； 腎上腺皮質(zhì)醇增多； 甲狀腺功能亢進(jìn)；非固有因素： 吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營養(yǎng)失衡、 蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物減少。骨質(zhì)疏松癥概述危險(xiǎn)因素固有因素：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥課件亞洲人骨質(zhì)疏松癥快速評(píng)估亞洲人骨質(zhì)疏松癥快速評(píng)估骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛，多為深部廣泛性鈍痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生

5、的骨折為脆性骨折多發(fā)生于承受壓力（外力）最大的部位，如脊柱胸腰段、髖部等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn)疼痛原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國椎體壓縮性骨折椎體壓縮性骨折（二）診斷與鑒別診斷檢查項(xiàng)目骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷骨質(zhì)疏松診斷流程（二）診斷與鑒別診斷檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查基本檢查項(xiàng)目(1)骨骼X線片：早期敏感性低，主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，髓腔增大，骨小梁變細(xì)、稀少或消失，骨密度降低。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、25-羥基維生素D、1,25-(OH)2維生素D甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能等檢

6、查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查基本檢查項(xiàng)目骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（N-MID）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）骨代謝轉(zhuǎn)換指標(biāo)有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等骨代謝轉(zhuǎn)換指標(biāo)：檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)

7、的檢查項(xiàng)目骨密度測定骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測量。檢查項(xiàng)目骨密度測定骨密度測量方法：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指雙能X線吸收測定法（DXA）參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (測定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

8、。正常骨量低 骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示： Z值= (測定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.雙能X線吸收測定法（DXA）參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括3方面： （1） 有骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素及臨床癥狀 （2）確定骨質(zhì)疏松 （3）排除其他影響骨代謝疾病骨量低 骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)

9、重骨質(zhì)疏松癥1 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折診斷T值骨質(zhì)疏松癥診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括3方面：骨鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松診斷流程

10、骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦（三）預(yù)防和治療（三）預(yù)防和治療預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括：基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑（我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg）和維生素D（成年人推薦劑量5g/d）藥物干預(yù)康復(fù)治療骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括：藥物干預(yù)適應(yīng)

11、癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時(shí)，已發(fā)生過脆性骨折，也需考慮藥物治療藥物干預(yù)適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽活性維生素D及其類似物降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽維生素K2（四烯甲萘醌）其他抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原

12、發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用eGFR30ml/min/1.73m2不用雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦唑來膦酸注射液(密固達(dá))與其他雙膦酸鹽相比，密固達(dá)（唑來膦酸）具有獨(dú)特的雙

13、氮結(jié)構(gòu)，使其與骨組織的結(jié)合力更強(qiáng)，藥物療效持久1密固達(dá)（唑來膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)2HORIZON-PFT關(guān)鍵骨折臨床研究證實(shí)，密固達(dá)連續(xù)治療3年，全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%，該結(jié)論更是得到了HORIZON-PFT3年延伸試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)HORIZON-PFT研究證實(shí)，密固達(dá)連續(xù)治療3年，患者椎體、非椎體和髖部骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別顯著降低70%、25%和41%。此外，密固達(dá)（唑來膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性研究證實(shí)，完全的骨折保護(hù)需要患者的完全依從：依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護(hù)31. Nancollas GH et

14、al. Bone. 2006;38:617-6272. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.3. Siris E, et al. Mayo Clin Proc. 2006；81:1013-1022.唑來膦酸注射液(密固達(dá))與其他雙膦酸鹽相比，密固達(dá)（唑來膦酸雙膦酸鹽類藥物安全性胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率35ml/分不用罕見對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一

15、過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：雙膦酸鹽類藥物安全性胃腸道流感樣腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典包括 1,25 雙羥維生素 D3（骨化三醇，“蓋三淳”）和1羥基維生素 D3（阿法骨化醇，“法能”）；用法：0.5ug，口服，qn活性維生素D 及其類似物：作用：老年人常有腸道吸收功能減弱，補(bǔ)充維生素D可以促進(jìn)腸鈣吸收，增加血鈣，抑制甲狀旁腺功能，降低血PTH水平，減少骨吸收。長期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其它抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。包括 1,25 雙羥維生素 D3（骨化三醇，“蓋三淳”）和1降鈣素類適應(yīng)證療效用法注意安全性

16、鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑應(yīng)用劑量為200 IU/日注射劑50 IU/次，27次/周皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好鰻魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥注射劑，20 U/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛。降鈣素類適應(yīng)證療效用法注意安全性鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊

17、疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。注意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測，重點(diǎn)是乳腺和子宮。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開始用(60歲), 收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小 （3）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案個(gè)體化 （5）局部問題局部治療 （6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年

18、進(jìn)行利弊評(píng)估雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物甲狀旁腺激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類鍶鹽維生素K2（四烯甲萘醌）適應(yīng)癥國外批準(zhǔn)男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥國內(nèi)即將上市絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法20 g/天，皮下注射口服，雷洛昔芬60 mg/日口服2 g/日，睡前服用口服15mg，一日三次，飯后服用注意應(yīng)監(jiān)測血鈣水平防止高鈣血癥的發(fā)生潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用不宜與鈣和食物同時(shí)服用，肌酐清除率30 mL/min不推薦禁忌用于服用華法令的病人安全性合并Pagets病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用惡心、腹瀉、頭痛、皮炎等。高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)慎用有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢等其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物甲狀旁腺激素選擇性雌激素鍶鹽維生素K2聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥