1、內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防內(nèi)容概要概念概 念氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一 概 念氣管插管或氣管切開Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97VAP對(duì)預(yù)后的影響Young PJ, et al. Anaesthesia VAP病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903VAP病死率

2、：24%76%Chastre J and Fa病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球危險(xiǎn)因素Chastre J and Fagon JY. Am

3、 J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903危險(xiǎn)因素Chastre J and Fagon JY. A引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內(nèi)進(jìn)行過慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416引起感染的病

4、原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸診 斷判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物診 斷判斷是否存在肺炎診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75% 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

5、必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細(xì)胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg

6、240 或存在 ARDS 240 且無 ARDS 胸片 無浸潤影 彌漫性(或斑片狀)浸潤 局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分 微生物學(xué)診斷 細(xì)菌濃度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏微生物學(xué)診斷 細(xì)菌濃度Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653659Select appropriate ABDepuydt PO, et al

7、. Crit Care M新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水250ml/24h 注: 絕對(duì)濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對(duì)濕度-在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí) 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例 (%) 濕化的必要性

8、上呼吸道具有加溫加濕的作用人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留-痰痂-氣道梗阻-肺不張 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留-痰痰液的引流吸痰體位引流痰液的引流吸痰治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流降階梯治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2005年ATS/

9、IDSA關(guān)于HAP/VAP指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 推薦抗生素 頭孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HA初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感

10、染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體： MDR病原體銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA 嗜肺軍團(tuán)菌 抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞菌碳青霉烯類 或 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類 或 氨基糖甙類 利奈唑胺 或萬古霉素或替考拉寧 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd 頭孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AM

11、K20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12h晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用療程避免抗菌藥物過量確

12、定不是感染：停用抗菌藥物CPIS在VAP診治中的應(yīng)用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常見限制抗菌藥物的過度使用排除標(biāo)準(zhǔn): 艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少、 小于18歲的患者 、外科預(yù)防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511CPIS在VAP診治中的應(yīng)用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療CPIS在VAP診治中的應(yīng)用 結(jié)果CPIS組（n39)常規(guī)組（n42）P值抗菌藥物3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù) 3.09.80.0001平均抗菌藥物花費(fèi)$259$6400.0001耐藥/二重感染14

13、380.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511CPIS在VAP診治中的應(yīng)用 結(jié)果CPIS組常規(guī)BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤影 臨床診斷VAP前機(jī)械通氣時(shí)間: (2.9 1.9)天停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)：確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)體溫38.3WBC250 mmHgKoll

14、ef et al. Chest 2005, 128:2706BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALBALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性, 停用抗生素, 病死率無明顯差異可在72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！Kollef et al. Chest 2005, 128:2706BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性VAP：8天療程是否可行？目的： 明確對(duì)于微生物證實(shí)的VAP患者8天抗菌藥物療程相對(duì)于15天而言是否同樣有效？設(shè)計(jì)： 前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究分組： 51 法國ICU， 401 VAP 患者(定量培養(yǎng)） 197 患者 - 8

15、天療程 204 患者 - 15天療程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98VAP：8天療程是否可行？目的：Chastre et al.VAP： 8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%0.05復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.70.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98VAP： 8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷

16、患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者Day 1 留取微生物標(biāo)本 開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體) Day13臨床評(píng)估(簡(jiǎn)化CPIS) 臨床癥狀改善 Day 3 微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡(jiǎn)化CPIS5 停用抗生素微生物培養(yǎng)陽性（非MDR) 降階梯治療 廣譜窄譜 聯(lián)合單用 療程 78天微生物培養(yǎng)陽性（MDR) 必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物 盡可能降階梯治療 療程 1015天 注意單位隔離 VAP的抗菌藥物治療方案Day 1 內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防內(nèi)容概要概念VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔

17、，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位( 3045)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門下吸引；機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能；其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004VAP的非抗