1、妊娠合并急腹癥妊娠合并急腹癥一、急性闌尾炎妊娠合并急腹癥2一、急性闌尾炎妊娠合并急腹癥21.妊娠期急性闌尾炎的解剖改變在妊娠過程中,隨著子宮的增大,盲腸和闌尾的解剖部位不斷上移。早期妊娠：髂嵴下二橫指處;中期妊娠：髂嵴水平;晚期妊娠：髂嵴上二橫指;足月：闌尾可高達右腎上極或膽囊區(qū)。妊娠合并急腹癥31.妊娠期急性闌尾炎的解剖改變在妊娠過程中,隨著子宮的增大,2.妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀惡心、嘔吐；腹痛：先從心窩部開始，延及臍周,最終轉移至右側下腹部。右下腹轉移痛的部位雖受妊娠期的影響而有所變化。但這一轉移性腹痛的規(guī)律性,仍是妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀和診斷的重要線索。妊娠合并急腹癥42.妊娠期

2、急性闌尾炎的固有癥狀惡心、嘔吐；妊娠合并急腹癥43.妊娠期闌尾炎的壓痛點Bryan 試驗：囑病人采取右側臥位,妊娠子宮移到右側而引起疼痛,提示疼痛并非子宮的疾病所致,可作為區(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。Alder 試驗：將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點上,囑病人取左側臥位,使子宮傾向左側,如壓痛減輕或消失,說明疼痛來自子宮;如壓痛較仰臥位時更明顯,提示疼痛來自子宮以外病變,即闌尾本身的病變可能性大。妊娠合并急腹癥53.妊娠期闌尾炎的壓痛點Bryan 試驗：囑病人采取右側臥位4.輔助檢查血象白細胞計數(shù)增多無助于妊娠期闌尾炎的診斷,但分類計數(shù)中性粒細胞超過80 ,有臨床意義。影像學檢查急性闌

3、尾炎時由于闌尾壁水腫、充血、滲出,使闌尾呈低回聲管狀結構、僵硬而壓之不變形,橫切面呈同心圓似的靶樣圖像,直徑7mm 是闌尾炎的超聲診斷標準。妊娠合并急腹癥64.輔助檢查血象白細胞計數(shù)增多無助于妊娠期闌尾炎的診斷,但5.鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉以及急性腎盂腎炎等相鑒別。急性腎盂腎炎：起病急驟，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱區(qū)放散，有寒戰(zhàn)、高熱,伴尿頻、尿急，腹部壓痛及腎區(qū)叩痛陽性，尿檢有大量膿細胞及白細胞管型。妊娠合并急腹癥75.鑒別診斷與急性膽囊炎、胰腺炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉以6.治療原則強調早期診斷并及時手術治療的基本原則。不論妊娠期限和病變程度如何,一旦

4、確診,均應立即手術。即使對妊娠期高度可疑為急性闌尾炎亦應積極剖腹探查,寧可誤切,而不可延誤治療,以免病情惡化。妊娠合并急腹癥86.治療原則強調早期診斷并及時手術治療的基本原則。妊娠合并急6.1妊娠早期急性闌尾炎的處理治療原則與非妊娠病人基本一致。目前認為妊娠早期闌尾炎切除手術引起流產(chǎn)可能性并不大，而保守治療將冒穿孔和復發(fā)的風險。早期手術乃明智之選擇，同時行保胎治療。妊娠合并急腹癥96.1妊娠早期急性闌尾炎的處理治療原則與非妊娠病人基本一致。6.2妊娠中期闌尾炎的處理妊娠46 個月是手術的最好時機，無論對急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作，都應持積極態(tài)度,早期及時地手術。已形成膿腫、伴高熱和中毒癥狀

5、者亦應及時手術引流。膿腫已局限、B 超提示無膿腔、體溫已正常者,可試行非手術治療并嚴密觀察。妊娠合并急腹癥106.2妊娠中期闌尾炎的處理妊娠46 個月是手術的最好時機，6.3妊娠晚期闌尾炎的處理對妊娠晚期，尤以孕32 周以后的急性闌尾炎，因其臨床癥狀極不典型，即使已經(jīng)穿孔繼發(fā)腹膜炎，腹部體征也可能很輕，極易誤診誤治。凡能除外急性腎盂腎炎或右側大葉肺炎,而懷疑為急性闌尾炎者應及時剖腹探查。妊娠合并急腹癥116.3妊娠晚期闌尾炎的處理對妊娠晚期，尤以孕32 周以后的急6.4臨產(chǎn)期急性闌尾炎的處理臨產(chǎn)期急性單純性闌尾炎，可采用非手術治療，待分娩后視病情而定。如癥狀未緩解或有復發(fā)可能者可擇期切除闌尾。

6、如為化膿、壞疽型闌尾炎,應及時行闌尾切除,以便術后自然分娩,亦可先行腹膜外剖宮產(chǎn)術,隨之在右側腹膜開一小口一并切除闌尾。對明確診斷為闌尾穿孔和腹膜炎者則更是剖宮產(chǎn)和闌尾切除術并行腹腔沖洗、引流的適應證。妊娠合并急腹癥126.4臨產(chǎn)期急性闌尾炎的處理臨產(chǎn)期急性單純性闌尾炎，可采用非6.5腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應用孕婦腹腔鏡闌尾切除的適應證: 妊娠早、中期病人。急性單純性闌尾炎?；撔躁@尾炎尚無穿孔或無腹膜炎者。復發(fā)性闌尾炎既往無穿孔或膿腫史者。當闌尾炎的診斷尚有懷疑,不能除外急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉或宮外孕者,腹腔鏡既可確診又可治療。妊娠合并急腹癥136.5腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應用孕婦腹腔

7、鏡闌尾切除的適應證:腹腔鏡闌尾切除相對禁忌證: 妊娠晚期闌尾炎。因子宮過大,顯露困難,不耐受大量氣腹,有膿液引流不暢等故不宜行腹腔鏡闌尾切除。有流產(chǎn)危險者,特別是有習慣性流產(chǎn)史、死胎或胎盤早剝史者,均不宜行腹腔鏡闌尾切除。妊娠合并急腹癥14腹腔鏡闌尾切除相對禁忌證: 妊娠合并急腹癥14二、妊娠合并膽囊炎妊娠合并急腹癥15二、妊娠合并膽囊炎妊娠合并急腹癥151.概述由于妊娠期膽囊形態(tài)與功能的變化,膽囊組織細胞核及胞漿都具有雌激素、孕激素的受體,減輕膽囊對縮膽囊素的反應,膽囊排空率降低,殘余量增加,空腹膽囊的容量增加,膽汁淤積,加上血清膽固醇升高,易導致膽囊炎、膽管阻塞、膽結石形成。妊娠合并急腹癥

8、161.概述由于妊娠期膽囊形態(tài)與功能的變化,膽囊組織細胞核及胞漿2.臨床表現(xiàn)：與非妊娠期相似。上腹部疼痛：突發(fā)右上腹或劍突下劇烈絞痛,可放射到右肩、后背，甚至可達左上腹或下腹部。多伴有惡心、嘔吐。查體：右上腹部有壓痛或肌緊張，Murphys 征陽性(肝區(qū)隨深呼吸有嚴重疼痛) ，有時可觸及痛性腫塊。妊娠合并急腹癥172.臨床表現(xiàn)：與非妊娠期相似。上腹部疼痛：突發(fā)右上腹或劍突下3.體征及輔助檢查體溫：一般在37.5 左右，如發(fā)展為急性化膿性膽囊炎后,可有寒戰(zhàn)、高熱。B 超：能清楚觀察膽囊體積增大，壁增厚，膽囊及膽管的結石數(shù)量及大小，肝內外膽管有無擴張及胰腺周圍積液等。妊娠合并急腹癥183.體征及輔

9、助檢查體溫：一般在37.5 左右，如發(fā)展為急性4. 實驗室檢查白細胞計數(shù)增加，幼稚細胞增多。肝功AST、AL T 升高，堿性磷酸酶升高，膽紅素、總膽固醇升高。妊娠合并急腹癥194. 實驗室檢查白細胞計數(shù)增加，幼稚細胞增多。妊娠合并急腹癥5.合并癥及鑒別診斷1 急性胰腺炎常伴發(fā)。因胰腺的位置較深,體征常不典型。血清淀粉酶升高。B 超見胰腺水腫。若出現(xiàn)壞死性胰腺炎時,病情嚴重,可危及母兒生命。2 急性膽管炎可表現(xiàn)為夏科氏三聯(lián)征,即:腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸。急性重癥膽管炎可出現(xiàn)低血壓和神志改變。3 妊娠期肝內膽汁淤積癥其它原因引起的膽汁淤積性黃疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、腎盂腎炎、敗血癥,感染如

10、艾滋病等。妊娠合并急腹癥205.合并癥及鑒別診斷1 急性胰腺炎常伴發(fā)。因胰腺的位置較4 膽管其它病損如膽總管囊腫,膽管囊腫破裂。5 膽囊積膿,周圍膿腫,膽囊壞疽、穿孔,彌漫性腹膜炎和感染性休克。6 HELLP也可表現(xiàn)有右上腹痛和不正常的肝功,常伴有血小板減少癥。7 先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)妊娠中、晚期出現(xiàn)腹痛，婦產(chǎn)科醫(yī)生常易于將其腹痛誤診為先兆早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎盤早剝等,對外科急腹癥缺乏充分的認識。妊娠合并急腹癥214 膽管其它病損如膽總管囊腫,膽管囊腫破裂。妊娠合并急腹6.處理妊娠期急性膽囊炎、膽囊結石的處理與急性闌尾炎不同。一般采用非手術治療,尤其是妊娠早期和晚期。妊娠合并急腹癥226.處理妊娠期急性膽

11、囊炎、膽囊結石的處理與急性闌尾炎不同。妊6.1 非手術治療控制飲食,發(fā)作期禁食; 支持療法,補充營養(yǎng),維持水與電解質平衡; 胃腸減壓; 鎮(zhèn)靜,解痙,鎮(zhèn)痛;抗感染,應用高效廣譜抗生素。妊娠合并急腹癥236.1 非手術治療控制飲食,發(fā)作期禁食; 妊娠合并急腹癥6.2 手術治療非手術治療無效,病情加重; 上腹部出現(xiàn)腫塊或膽囊積膿; 有明顯腹膜炎體征,或疑有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液; 出現(xiàn)梗阻性黃疸,并有膽總管結石、急性膽管炎或急性胰腺炎者; 病情重,難以與急性闌尾炎區(qū)別者; 妊娠期膽絞痛反復發(fā)作(超過3 次) 的膽結石。妊娠合并急腹癥246.2 手術治療非手術治療無效,病情加重; 妊娠合

12、并急腹手術時機應盡量避免在妊娠早期手術,以免發(fā)生流產(chǎn)。宜選擇在妊娠中期或分娩后進行。手術方式力求簡單,減少對腹腔的干擾,減少對母兒的侵害。麻醉 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。妊娠合并急腹癥25手術時機應盡量避免在妊娠早期手術,以免發(fā)生流產(chǎn)。宜選擇在妊手術方式的選擇有下列情況時應放棄膽囊切除,而行膽囊造瘺,待產(chǎn)后再進行膽囊切除術。病情危重,合并感染性休克; 膽囊局部炎癥水腫嚴重者; 與周圍臟器嚴重粘連,極易出血。妊娠合并急腹癥26手術方式的選擇有下列情況時應放棄膽囊切除,而行膽囊造瘺,待產(chǎn)如遇下列情況,應行膽總管探查,“T”形管引流術梗阻性黃疸; 膽總管內有結石; 膽總管增粗,壁增厚;膽總管擴張,直

13、徑 1cm; 合并急性胰腺炎; 膽道穿刺膽汁呈混濁、膿性、血性、絮狀沉淀; 急性膽管炎; 膽囊內有多發(fā)小結石。妊娠合并急腹癥27如遇下列情況,應行膽總管探查,“T”形管引流術梗阻性黃疸;膽囊切除術開腹或腹腔鏡下進行。孕中期及產(chǎn)后宜用腹腔鏡,手術簡單安全。孕晚期腹腔鏡操作困難,以開腹手術為宜。如果膽總管炎發(fā)生,膽囊切除不可拖延。妊娠期無癥狀膽囊結石,不必特殊處理。妊娠合并急腹癥28膽囊切除術開腹或腹腔鏡下進行。孕中期及產(chǎn)后宜用腹腔鏡,手術7.產(chǎn)科處理病情允許時,兼顧母兒雙方,盡量避免對胎兒損害,保護胎兒。但如果病情危重,則應以挽救母親生命為前提。無論保守治療或手術治療,都要注意保胎,預防流、早產(chǎn)

14、;妊娠超過28 周以后反復發(fā)作者,可注意促胎兒成熟; 如無產(chǎn)科指征,原則上不考慮同時行剖宮產(chǎn)術。妊娠合并急腹癥297.產(chǎn)科處理病情允許時,兼顧母兒雙方,盡量避免對胎兒損害,保 三、妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急腹癥30 三、妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急腹癥301.病因膽囊疾病先天/獲得性高脂血癥胰腺微循環(huán)障礙內分泌因素胰腺假囊合并急性感染妊娠期高血壓、子癇或HELLP，急性脂肪肝、肝腎功能異常，飲酒，病毒感染特發(fā)性妊娠合并急腹癥311.病因膽囊疾病妊娠合并急腹癥31 臨床上已除外產(chǎn)科合并癥 不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛、發(fā)熱，伴AMY，WBC 要高度懷疑，及時診斷治療，減少誤診及并發(fā)癥的發(fā)生2.

15、診斷妊娠合并急腹癥32 臨床上已除外產(chǎn)科合并癥2.診斷妊娠合并急腹癥323 治療適時分娩，積極支持治療為基石內科治療禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛外科治療引流、手術產(chǎn)科治療監(jiān)測胎兒安危并選擇終止妊娠的時機妊娠合并急腹癥333 治療適時分娩，積極支持治療為基石妊娠合并急腹癥334.1 生長抑素動物試驗無致畸作用可以通過胎盤病例報道，孕期服用妊娠結局良好2例肢端肥大癥，垂體性閉經(jīng)肢端肥大癥，垂體分泌TSH大腺瘤導致甲亢不足以評估對胚胎和胎兒的影響哺乳，尚缺乏相關證據(jù)妊娠合并急腹癥344.1 生長抑素動物試驗無致畸作用妊娠合并急腹癥344.2 止痛藥乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林羊水過

16、少，新生兒血小板聚合異常，出血布洛芬，消炎痛引起羊水過少及胎兒動脈導管過早關閉，肺動脈高壓，孕34周后不宜使用消炎痛可能引起胎兒腦室內出血，肺支氣管發(fā)育不良，壞死性小腸、結腸炎麻醉性止痛藥物：度冷丁，嗎啡與先天性畸形無關產(chǎn)程中用藥可抑制新生兒呼吸妊娠合并急腹癥354.2 止痛藥乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林妊娠合并急腹癥3妊娠合并急腹癥培訓課件5 產(chǎn)科處理-1評估孕婦一般情況、其他合并癥及并發(fā)癥、宮縮、宮頸條件、SAP病情評估胎兒孕周、體重、成熟度、胎心監(jiān)護治療背景患者經(jīng)濟狀況、對妊娠的態(tài)度、ICU、NICU妊娠合并急腹癥375 產(chǎn)科處理-1評估孕婦妊娠合并急腹癥375 產(chǎn)科處理-2剖宮產(chǎn)切口

17、的選擇：橫/豎麻醉方式：局麻+全麻/CEA壓迫宮底應輕柔同時外科處理：引流？新生兒搶救：產(chǎn)科、兒科醫(yī)生妊娠合并急腹癥385 產(chǎn)科處理-2剖宮產(chǎn)妊娠合并急腹癥385 產(chǎn)科處理-3出現(xiàn)以下情況應以最快、對母體影響最小的方式終止妊娠明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象胎兒宮內窘迫嚴重感染多系統(tǒng)器官衰竭到臨產(chǎn)期妊娠合并急腹癥395 產(chǎn)科處理-3出現(xiàn)以下情況應以最快、對母體影響最小的方式5 產(chǎn)科處理-4妊娠與分娩終止妊娠時機宮頸評分能否經(jīng)陰道分娩哺乳估計產(chǎn)婦病情新生兒情況必要時退奶妊娠合并急腹癥405 產(chǎn)科處理-4妊娠與分娩妊娠合并急腹癥40內科-外科-介入科-ICU急診科-婦產(chǎn)科-NICU多科協(xié)作妊娠合并急腹癥41內

18、科-外科-介入科-ICU妊娠合并急腹癥41四、妊娠合并腸梗阻妊娠合并急腹癥42四、妊娠合并腸梗阻妊娠合并急腹癥421.臨床表現(xiàn)-1 突發(fā)性腹痛,陣發(fā)性加重小腸梗阻時腹痛間隔時間為45 分鐘,大腸梗阻時腹痛間隔時間為1015 分鐘。小腸梗阻時腹痛比大腸梗阻者更嚴重。當陣發(fā)性疼痛轉為持續(xù)性劇痛時,應警惕腸絞窄。 高位小腸梗阻早期即可出現(xiàn)劇烈嘔吐。妊娠合并急腹癥431.臨床表現(xiàn)-1 突發(fā)性腹痛,陣發(fā)性加重妊娠合并急腹癥431.臨床表現(xiàn)-2大腸梗阻早期即可出現(xiàn)顯著腸擴張，而小腸梗阻腸擴張出現(xiàn)較晚，甚至缺乏腸擴張。低位腸梗阻如乙狀結腸扭轉常有便秘。 近期有排便、排氣不能除外腸梗阻。妊娠合并急腹癥441.臨床表現(xiàn)-2大腸梗阻早期即可出現(xiàn)顯著腸擴張，而小腸梗阻1.臨床表現(xiàn)-3 聽診腸鳴音減弱或消失，或呈高調金屬聲。 嚴重病例可出現(xiàn)中毒性休克征象。 體溫升高或不升、脈率增快( 120140/ min) 呼吸深而急促、唇發(fā)紺 血壓下降、四肢厥冷及無尿等。妊娠合并急腹癥451.臨床表現(xiàn)-3 聽診腸鳴音減弱或消失，或呈高調金屬聲。妊2 輔助檢查X 線檢查腹部平片或腸造影檢查可見梗阻以上腸段積液和積氣平面。孕期是否選擇X線檢查要權衡利弊。部分患者出現(xiàn)白細胞升高及核左移。病情嚴重者出現(xiàn)水及電解質紊亂。妊娠合并急腹癥462 輔助檢查X 線檢查腹部平片或腸造影檢查可見梗阻以上3 診斷必須對病史、病程經(jīng)過及