1、子宮內(nèi)膜異位癥診治新進(jìn)展子宮內(nèi)膜異位癥診治新進(jìn)展子宮內(nèi)膜異位癥診治新進(jìn)展 國(guó)內(nèi)一流的住院大樓2通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；子宮內(nèi)膜異位癥診治新進(jìn)展子宮內(nèi)膜異位癥診治新進(jìn)展子宮內(nèi)膜異位 國(guó)內(nèi)一流的住院大樓2 國(guó)內(nèi)一流的住院大樓2婦 科 腔 鏡 病 房3婦 科 腔 鏡 病 房3子宮腔被覆內(nèi)膜與子宮肌層之外腺體間質(zhì)出現(xiàn)生長(zhǎng)浸潤(rùn)反復(fù)出血結(jié)節(jié)與包塊疼痛不育子宮內(nèi)膜4子宮腔被覆內(nèi)膜腺體間質(zhì)出現(xiàn)生長(zhǎng)浸潤(rùn)反復(fù)出血結(jié)節(jié)與包塊子概 述育齡婦女的多發(fā)病，發(fā)病率逐年上升系雌激素依賴性疾病，隨卵巢功能衰退自愈組織學(xué)呈良性但具有惡性行為癥狀與體癥不平行，診斷困難臨床難于根治，容易復(fù)發(fā)5概 述育

2、齡婦女的多發(fā)病，發(fā)病率逐年上升5病因多因素共同發(fā)病經(jīng)血逆流種植體腔上皮化生免疫血管淋巴轉(zhuǎn)移其它內(nèi)分泌、遺傳、環(huán)境6病因多因素經(jīng)血逆流種植體腔上皮化生免疫血管淋巴轉(zhuǎn)移其它6子宮內(nèi)膜異位癥臨床病理類型腹膜型卵巢型陰道直腸型特殊部位型7子宮內(nèi)膜異位癥腹膜型卵巢型陰道直腸型特殊部位型7腹膜型內(nèi)異癥盆腹腔腹膜的內(nèi)異癥病灶紅色病變（早期病變）藍(lán)色病變（典型病變）白色病變（陳舊病變）8腹膜型內(nèi)異癥盆腹腔腹膜紅色病變藍(lán)色病變白色病變8卵巢型內(nèi)異癥分型原則囊腫大小病灶浸潤(rùn)程度分型I型II型IIb型IIa型IIc型9卵巢型內(nèi)異癥分型原則囊腫大小病灶浸潤(rùn)程度分型I型II型IIbI 型囊腫直徑多小于2cm囊壁有粘連層

3、次不清手術(shù)不易剝離10I 型囊腫直徑多小于2cm10IIa 型種植灶表淺累與卵巢皮質(zhì)未達(dá)囊腫壁常合并功能性囊腫手術(shù)易剝離11IIa 型種植灶表淺11IIb 型種植灶已累與巧囊壁與卵巢皮質(zhì)界限清楚手術(shù)較易剝離12IIb 型種植灶已累與巧囊壁12IIc 型種植灶穿透囊腫壁囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連伴纖維化或多房卵巢與盆側(cè)壁粘連,體積較大手術(shù)不易剝離13IIc 型種植灶穿透囊腫壁13深部浸潤(rùn)型陰道直腸隔病灶浸潤(rùn)深度5mm直腸窩粘連封閉病灶位于粘連下方病灶位于腹膜外陰道直腸隔內(nèi)子宮直腸窩無解剖異常假性真性14深部浸潤(rùn)型陰道直腸隔病灶浸潤(rùn)深度直腸窩粘連封閉病灶位于腹膜外特殊部位內(nèi)異癥呼吸消化泌尿瘢痕特點(diǎn)：癥

4、狀具有周期性15特殊部位呼吸消化泌尿瘢痕特點(diǎn)：癥狀具有周期性15癥狀盆腔內(nèi)膜異位癥 痛經(jīng)：繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，約占50。不孕月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)，與合并的子宮肌瘤，子宮腺肌癥以與并存的內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。16癥狀盆腔內(nèi)膜異位癥 痛經(jīng)：繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，約占50。癥狀其它部位內(nèi)膜異位癥切口內(nèi)膜異位：切口腫塊，經(jīng)期增大，疼痛;腸道內(nèi)膜異位：周期性便血;肺部?jī)?nèi)膜異位：周期性咯血;膀胱、輸尿管內(nèi)膜異位：周期性血尿，腎盂輸尿管積水，腎功能損害。17癥狀其它部位內(nèi)膜異位癥切口內(nèi)膜異位：切口腫塊，經(jīng)期增大，疼 診斷病史與癥狀體 征輔助診斷B超腹腔鏡CA125內(nèi)膜異位癥400U/ml18診斷病史與癥狀體

5、 征輔助診斷B超CA12518鑒別診斷原發(fā)性痛經(jīng)卵巢囊腫慢性盆腔炎卵巢上皮癌19鑒別診斷原發(fā)性痛經(jīng)卵巢囊腫慢性盆腔炎卵巢上皮癌19治療治療目的減少和避免復(fù)發(fā)改善和促進(jìn)生育減輕和消除疼痛減滅和消除病灶20治療治療目的減少和改善和減輕和減滅和20治療原則年齡治療措施個(gè)體化盆腔疼痛、不育與盆腔包塊治療時(shí)要分別對(duì)待治療時(shí)考慮因素癥狀嚴(yán)重性既往治療史病變范圍病人意愿21治療原則年齡治療措施個(gè)體化治療時(shí)癥狀既往病變病人21治療方法期待療法手術(shù)藥物介入中藥輔助第一選擇腹腔鏡首選如ART癥狀輕、不要求生育者22治療方法期待手術(shù)藥物介入中藥輔助第一選擇如癥狀輕、22手術(shù)治療（腹腔鏡/開腹手術(shù)）保守性手術(shù)：解除粘

6、連，去除病灶用于年輕需 要生育者，復(fù)發(fā)率2050。半保守性手術(shù)：切除病灶與子宮，用于年輕癥 狀重，不需要生育者，復(fù)發(fā)率 約20。根治性手術(shù)：切除子宮、雙卵巢及病灶，用于 年齡較大的重癥患者 23手術(shù)治療（腹腔鏡/開腹手術(shù)）保守性手術(shù)：解除粘連，去除病灶手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)明確診斷與治療，治療合并的肌瘤、巧克力囊腫。去除病灶，改善解剖，緩解癥狀并有助于受孕。奏效快。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可同時(shí)做輸卵管通液及輸卵管整形。24手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)明確診斷與治療，治療合并的肌瘤、巧克力囊腫。2手術(shù)治療的問題仍有復(fù)發(fā)可能，特別是保守性手術(shù)不能切除深部病灶25手術(shù)治療仍有復(fù)發(fā)可能，不能切除深部病灶25可供選擇的藥物GnR

7、H-a高效孕激素口服避孕藥26可供選擇GnRH-a高效口服26口服避孕藥連續(xù)或周期用藥共6個(gè)月抑制排卵較少偶有消化道癥狀或肝功能異常用法機(jī)理副作用27口服避孕藥連續(xù)或周期抑制排卵較少用機(jī)副27安宮黃體酮每天20-30mg分2-3次口服連用6個(gè)月合成高效孕激素內(nèi)膜蛻膜樣改變萎縮同時(shí)負(fù)反饋抑制HPO軸突破性出血乳房脹痛體重增加消化道癥狀肝功能異常用法機(jī)理副作用28安宮黃體酮每天20-30mg合成高效孕激素突破性出血用機(jī)副2丹那唑每天600-800mg分次口服共用6個(gè)月抑制LH高峰從而抑制排卵抑制參與類固醇合成的酶,增加血液中游離睪酮水平男性化情緒改變影響脂蛋白代謝肝功能損害體重增加用法機(jī)理副作用2

8、9丹那唑每天600-800mg抑制LH高峰男性化用機(jī)副29孕三烯酮2.5mg2-3次/周共用6個(gè)月減少ER、PR濃度降低血E、HBG水平抗E與T作用基本同丹那唑用法機(jī)理副作用30孕三烯酮2.5mg減少ER、PR濃度抗E與T作用用機(jī)副30GnRH-a皮下或肌肉注射每月一次共3-6個(gè)月下調(diào)垂體功能造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)與體內(nèi)低雌激素狀態(tài)更年期癥狀長(zhǎng)期應(yīng)用如超過6個(gè)月可能增加骨質(zhì)丟失用法機(jī)理副作用31GnRH-a皮下或下調(diào)垂體功能更年期癥狀用機(jī)副31GnRH-a 反向添加治療（Addback方案）32GnRH-a 反向添加治療（Addback方案）32理論基礎(chǔ)不同組織對(duì)雌激素的敏感性不一樣將體內(nèi)雌激素水

9、平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長(zhǎng)又不引起更年期癥狀與骨質(zhì)丟失的范圍則不影響治療效果又可減輕副作用可延長(zhǎng)治療時(shí)間窗口劑量學(xué)說33理論基礎(chǔ)不同組織對(duì)雌激素的窗口劑33Add-back方案雌孕激素聯(lián)合單用孕激素利維愛每日醋酸炔諾酮1.25-2.5mg每日利維愛1.25mg34Add-back方案雌孕激素聯(lián)合單用孕激素利維愛每日醋酸炔諾Add-back注意事項(xiàng)應(yīng)用GnRH-a3個(gè)月以上必須應(yīng)用Add-back何時(shí)開始Add-back無定論多主張GnRH-a第2個(gè)月應(yīng)用治療劑量個(gè)體化有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平35Add-back應(yīng)用GnRH-a3個(gè)月以上何時(shí)開始Add-b藥物治療的效果： 癥狀緩解率80%-90%

10、 受孕率 20%-40% 復(fù)發(fā)率 30%-50% 藥物治療的問題： 副反應(yīng)，價(jià)貴，治療時(shí)間長(zhǎng)，推遲受孕 時(shí)間，對(duì)合并癥的療效差。36藥物治療的效果：36內(nèi)異癥不育 ？關(guān)系密切但機(jī)制不清37內(nèi)異癥不育 ？關(guān)系密切37育齡婦女不育患者內(nèi)異癥婦女2525403050內(nèi)異癥發(fā)生率不育發(fā)生率38育齡婦女不育患者內(nèi)異癥婦女2525403050內(nèi)約1/3原因不明的不育患者腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶輕度內(nèi)異癥患者自然妊娠率低于正常婦女（每月25和20）39約1/3原因不明的輕度內(nèi)異癥患者39內(nèi)異癥導(dǎo)致不育的原因盆腔解剖異常導(dǎo)致輸卵管功能異常卵母細(xì)胞質(zhì)量下降炎癥受精率低子宮40內(nèi)異癥導(dǎo)致盆腔解剖異常導(dǎo)致卵母細(xì)胞炎癥

11、受精率低子宮40治療原則全面檢查，排除不育因素單純藥物無效，臨床懷疑內(nèi)異癥應(yīng)行腹腔鏡年輕，輕中度內(nèi)異癥：術(shù)后不用藥，期待半年并給予指導(dǎo)有高危因素（年齡35歲；不育時(shí)間3年尤其原發(fā)不育；重度內(nèi)異癥盆腔粘連病灶切除不徹底）：可GnRH-a36個(gè)月再行ART,或直接行ART41治療原則全面檢查，排除不育因素年輕，輕中度內(nèi)異癥：41輔助生育技術(shù)：COH / IUI，IVF / ET根據(jù)患者的具體情況選擇42輔助生育技術(shù)：42內(nèi)異癥惡變1%左右囊腫直徑10cm或短期內(nèi)明顯增大疼痛節(jié)律改變痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性絕經(jīng)后復(fù)發(fā)實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)病灶血流豐富,RI低CA125明顯升高43內(nèi)異癥惡變1%左右囊腫直徑10cm疼痛節(jié)律改變絕經(jīng)后復(fù)發(fā)實(shí)惡變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)癌與內(nèi)異癥并存于同一病變部位有組織學(xué)相關(guān)性類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)與腺體或有陳舊性出血排除其他原發(fā)腫瘤癌發(fā)生于內(nèi)異癥病灶有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)或良性EM與惡性腫瘤組織相接44惡變癌與內(nèi)異癥排除其他原發(fā)腫瘤44不典型內(nèi)異癥異位內(nèi)膜腺上皮不典型或核異型性改變但不突破基底膜病理組織學(xué)診斷可能是癌前病變，或交界瘤狀態(tài)45不典型異位內(nèi)膜腺上皮病理組織學(xué)診斷可能是癌前病變，或交界