1、In the years after you graduate, two things will happen: 1.Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness 2.New treatment methods will be found that they never taught you about in school because they didnt exist. If you are to remain a good doctor, or become a better one,

2、you need to stay on top of new developments as they occur. Evidence Based Medicine provides you with the tools you need to find important new medical research quickly and easily, and to work out its implications for your practice.In the years after you graduat循證醫(yī)學概述講解培訓課件It is no longer your job to

3、know everything, even in your chosen specialty. It is your job to be able to find the information as and when you and your patients need it.Journals on Aging in 1974: 28Journals on Aging in 1994: 95It is no longer your job to k1989年的一項震驚整個醫(yī)學界的研究實例在產科經常使用的226種方法中，臨床試驗或系統(tǒng)評價證明：20%有效或療效大于副作用30%是有害或療效可疑5

4、0%缺乏隨機試驗證據 Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 19891989年的一項震驚整個醫(yī)學界的研究實例利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項8745人的RTC(randomized controlled trial)結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。循證醫(yī)學概述講解培訓課件( Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School )(1956年

5、)“醫(yī)學生在校期間接受的知識中，有一半在10年中將被證明是錯誤的。而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯誤的” My students are dismayed when I said to them”Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, non of your teachers knows which half”.( Dr. Sydney Burwell, Dean of 啟示經驗是不可靠的醫(yī)學干預，不管

6、新舊，都應接受嚴格的科學評估應停止使用無效的干預措施，預防新的無效措施引入醫(yī)學實踐所有的醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據之上啟示循證醫(yī)學的概念醫(yī)學：是一門與治療、緩解和預防疾病以及恢復和保持健康有關的科學和技巧。證據：證明某事物真實性的材料。證據是開端于探索，形成于積累。循證醫(yī)學（evidence-based medicine,EBM) 就是依據證據的醫(yī)學。循證醫(yī)學的概念醫(yī)學：是一門與治療、緩解和預防疾病以及恢復和保EBM的應用過程實際上是醫(yī)師將個人的臨床經驗與外部所獲得的最佳證據相結合，提出最佳治療方案的過程。判斷有無療效以病人為中心，關心最終結局及生命質量，化驗指標和其它檢查結果的改變作為參

7、考。EBM的應用過程實際上是醫(yī)師將個人的臨床經驗與外部所獲得的最EBM改變了以往的“根據基礎研究結果，動物實驗結果、個人臨床經驗和零散的研究報告等制定治療方案”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。EBM其核心思想是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的研究證據制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據、臨床經驗和病人的意見進行臨床決策。 David Sackett, Muir Gray et al. BMJ 1996; 312:71-72.EBM改變了以往的“根據基礎研究結果，動物實驗結果、個人臨床循證醫(yī)學的目的 提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵循證據的醫(yī)療決策，以推動醫(yī)學發(fā)

8、展，保證醫(yī)療、教學、科研各環(huán)節(jié)優(yōu)質高效，節(jié)省資源，避免重復性勞動，以最小的投入，創(chuàng)造盡可能大的效益，在重大衛(wèi)生決策上不致失誤。 盡可能少的衛(wèi)生資源最佳的臨床效果循證醫(yī)學的目的 提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助人們臨床醫(yī)療、護理、預防、衛(wèi)生經濟、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質量促進、醫(yī)療保險、醫(yī)療教育等在內的一切醫(yī)療衛(wèi)生領域。 EBM是應用非常廣泛的一門學科 臨床醫(yī)療、護理、預防、衛(wèi)生經濟、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質量促進、醫(yī)療醫(yī)療模式的沿革生物醫(yī)學：診斷疾病、減輕患者的癥狀，治愈疾 病、減少藥物的不良反應。社會醫(yī)學：減輕醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)保負擔，縮短 患者的住院天數。心理醫(yī)學：減輕患者的心理壓力，維護患者的心 理健康。

9、醫(yī)療模式的沿革生物醫(yī)學：診斷疾病、減輕患者的癥狀，治愈疾隨機對照研究既往臨床經驗臨床決策1. 臨床經驗2. 既往病者資料1. 科學證據2. 普遍患者數據個別患者循證醫(yī)學的臨床決策核心 必備條件關鍵因素隨機對照研究既往臨床臨床決策1. 臨床經驗1. 科學證據個別它要求醫(yī)生明智地根據最佳的臨床證據，為個體患者作出合適的治療策略以最佳的治療終點證據及個人臨床用藥經驗選擇藥物需依從治療指南及注意用藥禁忌證它要求醫(yī)生明智地根據最佳的臨床證據，為個體患者作出合適的治療對循證醫(yī)學的置疑和討論難道過去醫(yī)學實踐不是遵循證據而行的嗎？那么過去醫(yī)學實踐遵循的是什么？臨床經驗不是證據嗎？循證醫(yī)學中臨床經驗的作用是什么

10、？如何將臨床研究的平均結果用于個體病人的診治？證據是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎研究證據在循證醫(yī)學中的地位是什么？中醫(yī)的辨癥施治是不是循證實踐？ 對循證醫(yī)學的置疑和討論難道過去醫(yī)學實踐不是遵循證據而行的嗎循證醫(yī)學所指的證據循證醫(yī)學所指的證據指來自以人為基本觀察單位的、關于健康和疾病一般規(guī)律的科學研究結果，是可以直接用來指導臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據。這些研究的方法論是（臨床）流行病學。循證醫(yī)學所指的證據循證醫(yī)學所指的證據指來自以人為基本觀察單醫(yī)學干預效果證據的分級RCT系統(tǒng)評價隨機對照研究有對照的研究無對照的研究個人經驗最高質量最低質量醫(yī)學干預效果證據的分級RCT系統(tǒng)評價最高

11、質量影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence 研究證據Resources可用資源Values 價值取向醫(yī)療衛(wèi)生決策 Decision-making* Note that clinical effectiveness is an abstract utility. 影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence 研究證據Re研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系單純的醫(yī)學基礎知識和臨床經驗研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系單純的醫(yī)學基礎知識研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系研究證據：相關，明晰，準確，可靠，容易總結和傳播臨床經驗：模糊，雜亂準確性、可靠性和相關性差，不易總結和傳播研

12、究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系研究證據：相關，明研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系醫(yī)學基礎知識和技能，臨床經驗：用來綜合分析、做出判斷和決策研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系醫(yī)學基礎知識和技能循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策 EVIDENCE-BASED HEALTHCARE循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據制訂關于一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和方針的決策方式。廣義的循證醫(yī)學：循證臨床實踐 + 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策Muir Gray. Evidence-Based Healthcare: How to Make Health Policy and Management Dec

13、isions. Churchill Livingstone 2001循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策 EVIDENCE-BASED HEA循證醫(yī)學的最終目標使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。實施循證醫(yī)學將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學實踐，從而不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。循證醫(yī)學的最終目標使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。對循證醫(yī)學概念的澄清循證醫(yī)學不是臨床流行病學，不是隨機對照臨床試驗，不是臨床研究，不是系統(tǒng)評價和META分析，不是考科藍協(xié)作，不僅僅涉及個體病人的治療 循證醫(yī)學的核心在一個用字，就是有

14、意識地、系統(tǒng)地、審慎地利用現有最好的證據進行醫(yī)學實踐，醫(yī)學實踐包括針對個體病人的臨床實踐和針對群體的宏觀決策。對循證醫(yī)學概念的澄清循證醫(yī)學不是臨床流行病學，不是隨機對照循證醫(yī)學內涵和外延的演變 新的教學模式 （文獻評估和終生學習）循證臨床實踐（關于個體病人的決策）循證醫(yī)學決策 （關于個體病人和宏觀政策的決策）循證醫(yī)學的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) （循證決策及其支持系統(tǒng)）循證醫(yī)學內涵和外延的演變 新的教學模式 （文獻評估和終生學習Archiebald L.Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are

15、at the heart of the Cochrane Collaboration Archiebald L.Cochrane (1909-88Archie Cochrane（1909-1988） “由于衛(wèi)生健康資源有限，所以這些資源就應該合理地運用在那些已經于適當設計的評估中表現出有效的衛(wèi)生健康服務的方式上。” “應用隨機對照試驗證據之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠?！盇rchie Cochrane（1909-1988） “由于 1992年由McMaster大學Gordon Guyatt和David Sackett領導的一個小組，鞏固長期存在的循證醫(yī)學思想并命名為Evidence

16、-based medicine，陸續(xù)在JAMA上發(fā)表文章介紹循證醫(yī)學，標志著當代循證醫(yī)學概念和命名正式形成。 1996年國內發(fā)表第一篇Evidence-based Medicine文章，將其翻譯成“循證醫(yī)學”。 1992年由Iain Chalmers博士發(fā)起在英國國家衛(wèi)生服務部資助下，成立了以Cochrane命名的世界上第一個Cochrane中心。 1993年國際Cochrane協(xié)作網正式成立，確定每年召開一次國際Cochrane年會。 循證醫(yī)學的發(fā)展歷史 1992年由McMaster大學Gordon GuBritish Medical Journal編輯部在2000年初出版了Best C1i

17、nical Evidence(最佳臨床證據)。這本書主要介紹當前根據臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據，每半年更新一次。美國醫(yī)學會和British Medical Journal聯(lián)合創(chuàng)辦了Evidence-based Medicine雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。British Medical Journal編輯部在2在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應用到臨床實踐。EBM與醫(yī)學各個領 域相結合，產生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based dec

18、ision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務購買 (Evidence-based purchashing)等分支領域。EBM與臨床各專業(yè)結合，產生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內科(Evidence-based internal)、循證婦產科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護理 (Evidence-based nursing)等分支學科。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應用到臨床實踐。在國內的發(fā)展近幾年來，開始大力宣揚EBM思想，

19、有關EBM的論文開始出現在中文醫(yī)學期刊1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網的委托在中國舉辦了四期培訓班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學成立。中國Cochrane中心的成立，標志著我國臨床醫(yī)學正在走近EBM。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點發(fā)展的六項關鍵技術之一，并予以重點扶持，廣東省循證醫(yī)學中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學成立。在國內的發(fā)展目前，國內臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學模式，多數醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂

20、，許多先進的方法不會用，不了解，只能總結臨床經驗。臨床研究因為方法學的落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。目前，國內臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學模式，多數醫(yī)療單2000年初以來，國內眾多醫(yī)學雜志，包括中華醫(yī)學系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導臨床醫(yī)生接受EBM思想。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。2000年初以來，國內眾多醫(yī)學雜志，包括中華醫(yī)學系列雜

21、志，開Cochrane的由來 Archie Cochrane是英國著名流行病學家和內科醫(yī)生。循證醫(yī)學的國際組織及數據庫都以他的姓氏命名，以紀念他在臨床流行病學和醫(yī)學領域所作的突出貢獻。Archie Cochrane強調應將各種療法的隨機對照試驗聯(lián)合起來進行綜合分析的方法是現代循證醫(yī)學思想得以發(fā)展和迅速壯大的基礎。Cochrane便成為EBM的代名詞。Cochrane的由來 國際Cochrane協(xié)作網 （Cochrane Collaboration ）是最高的加工、保存、傳播和利用循證醫(yī)學證據的管理組織。主要作用就是在全世界范圍內對RCT的收集、整理及系統(tǒng)評價的產出、傳播和利用進行統(tǒng)一協(xié)調、統(tǒng)一

22、組織。 宗旨是通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助人們制定遵守證據的醫(yī)療決策。目前在全世界各地已成立12個中心，中國是其中之一。協(xié)作網內部最核心的生產單位是50個系統(tǒng)評價小組。國際Cochrane協(xié)作網 （Cochrane CollaCochrane協(xié)作網的圖標 由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環(huán)圖共同構成。 Cochrane協(xié)作網所屬成員國的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標志。 顯示了一個包含有7個RCT數據的系統(tǒng)評價。 顯示的是用氫化可的松治療早產孕婦降低早產兒死亡率療效的系 統(tǒng)評價結果。是評價療效及隨機試驗歷史上的里程碑。 Cochra

23、ne協(xié)作網的圖標 由一個圓形圖以及圍繞圓形/chi/leaflet.htm(中文)/chi/le循證醫(yī)學概述講解培訓課件一、將有關預防、診斷、預后、治療、病因等 需求信息轉換成可回答的問 題。二、跟蹤、尋找最好的證據。三、嚴格評價這些證據的真實性、有效性、可操作性。四、將嚴格的評價與臨床經驗和患者的特異的生物學、倫理學及生存環(huán)境相互結合應用到臨床，解決實際問題。五、總結以上4步的有效性和實用性，以尋找更好的解決方法治療下一個病人。如何實踐循證醫(yī)學一、將有關預防、診斷、預后、治療、病因等 需求信息轉什么是循證醫(yī)學證據為實踐循證醫(yī)學而制作的當前臨床應用最好的標準或規(guī)范。包括Cochrane協(xié)作網下

24、的循證醫(yī)學證據及其他組織及個人制作的循證醫(yī)學證據。每個證據均以結構式文摘的格式出現在數據庫中。什么是循證醫(yī)學證據為實踐循證醫(yī)學而制作的當前臨床應用最好的標1 系統(tǒng)評價（Systematic review,SR） 是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合要求、質量好的文獻，用統(tǒng)計學方法進行綜合，得到定量的結果，并加以說明，得出可靠的結論。并隨著新的臨床研究結果的出現及時更新。 循證醫(yī)學證據的類型1 系統(tǒng)評價（Systematic review,SR） 特征傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評價提出的問題資料來源及收集選擇評估資料綜合推論涉及面

25、較廣常常沒有專一方法，可能存在偏倚常為非特異性，有偏倚存在方法變化較大常為定性總結有時在證據基礎上常集中于一個臨床問題資料來源全面，有清晰的收集資料措施在批判、批評家基礎上收集證據嚴格的批判性評估方法定量總結常常在證據基礎上SR與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別特征傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評價提出的問題涉及面較廣常集中于一個臨床問題Tierney S, Wyatt K Eat Weight Disord. 2005 Jun;10(2):66-75. The Institute for Access Studies, Staffordshire University, Stoke-on-Trent, UK. sjftiern

26、eyyahoo.co.ukOBJECTIVE: To determine the effectiveness of psychosocial interventions for adolescents with AN. METHODS: An extensive and systematic literature search was conducted for randomised controlled trials (RCTs) addressing the effectiveness of psychosocial interventions for teenagers (11-18 y

27、ears) with AN. RESULTS: Eight RCTs were located meeting the reviews inclusion criteria, the majority of which focused on some form of family-related intervention. DISCUSSION: Unfortunately, a lack of robust primary research on which to base the review meant that clear recommendations could not be ma

28、de. More good quality research, examining a range of interventions, and involving larger samples, is required before a similar systematic review is executed.What works for adolescents with AN? A systematic review of psychosocial interventions.Tierney S, Wyatt K Eat Weight2 Meta-分析（meta-analysis） Met

29、a-分析是系統(tǒng)評價的最后一步。是通過綜合多個研究結果，提供一個量化的平均效果或聯(lián)系，從而來回答研究問題。 最大的優(yōu)點是增大樣本量來增加結論的把握度，解決研究結果的不一致性。 目前所說的系統(tǒng)評價多數是指Meta-分析。 Meta-分析可用來做臨床試驗、診斷試驗和治療等的系統(tǒng)評價。2 Meta-分析（meta-analysis） Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis. Mannucci E, et al. J Endocrinol Invest. 2005 May;28(5):417-9. A meta

30、-analysis of controlled studies on prevalence of eating disorders in Type 1 diabetes was performed in order to assess differences between diabetic and non-diabetic female subjects. All controlled studies using the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition Revised (DSM III-R

31、) or the DSM Fourth Edition (DSM IV) criteria for interview-based diagnosis were included in the analysis. The total sample was composed of 748 and 1587 female subjects with and without diabetes, respectively. The prevalence of anorexia nervosa (AN) in Type 1 diabetic subjects was not significantly

32、different from that of controls (0.27 vs 0.06%), while that of bulimia nervosa and of the two conditions combined was significantly higher in diabetic patients (1.73 vs 0.69%, and 2.00 vs 0.75%, respectively; both P 0.05). Type 1 diabetes is associated with a higher prevalence of bulimia nervosa in

33、females.Eating disorders in patients w Meta分析為定量的系統(tǒng)評價?！耙跃C合現有的發(fā)現為目的，對單個研究結果的集合的統(tǒng)計分析方法”。對具有共同研究目的相互獨立的多個研究結果給予定量分析，合并分析，剖析研究間差異特征，綜合評價研究結果。 Meta分析為定量的系統(tǒng)評價。 3 隨機對照試驗（randomized controlled trail, RCT) RCT 是采用隨機分配的方法，將合格的研究對象分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步地進行研究和觀察試驗的效應，并用客觀的效應指標對試驗結果進行科學的衡量和評價。 單

34、個的設計較好的RCT可直接作為臨床證據使用。 3 隨機對照試驗（randomized controlleA comparison of short- and long-term family therapy for adolescent anorexia nervosa. Lock J, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005 Jul;44(7):632-9. OBJECTIVE: Research suggests that family treatment for adolescents with anorexia nervosa may be e

35、ffective. This study was designed to determine the optimal length of such family therapy. METHOD: Eighty-six adolescents (12-18 years of age) diagnosed with anorexia nervosa were allocated at random to either a short-term (10 sessions over 6 months) or long-term treatment (20 sessions over 12 months) and evaluated at the end of 1 year using the Eating Disorder Examination (EDE) between 1999 and 2002. CONCLUSIONS: A short-term course of family therapy app