1、急性肺心病診療和治療的臨床思維急性肺心病診療和治療的臨床思維定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死急性肺心病診療和治療的臨床思維2急性肺心病診療和治療的臨床思維2急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)（二）臨床思維要點(diǎn)急性肺心病診療和治療的臨床思維3急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)急性肺心病診療和治急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征2.急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺心病診療和治療的臨床思維4急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)急性肺心急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥驚恐不安急性肺心

2、病診療和治療的臨床思維5急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀急性肺心病診療和治療的臨床思維急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的表現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)呼吸系體征急性肺心病診療和治療的臨床思維6急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征急性肺心病診療和治療的臨床思維急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ躒D/VTVA/Q肺容量肺順應(yīng)性氣道阻力PaO2A-aDO2急性肺心病診療和治療的臨床思維7急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ芗毙苑涡牟≡\療和(2)D二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如500g/L，可排除診斷急性肺心病診療和治療的臨床思維8(2)D二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解

3、急性肺心病診療和治療的(3)心電圖非特異性改變竇性心動(dòng)過速ST-T改變右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位典型的SI QIII TIII少見急性肺心病診療和治療的臨床思維9(3)心電圖非特異性改變急性肺心病診療和治療的臨床思維9（4）超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈高壓右房大右室大肺動(dòng)脈血栓右房右室血栓急性肺心病診療和治療的臨床思維10（4）超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈高壓急性肺心病診療和治療的臨床思維10（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正常可排除肺栓塞確立診斷要求 通氣/血流掃描無創(chuàng)性作為肺栓塞篩選指標(biāo)。急性肺心病診療和治療的臨床思維11（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正常可排除肺栓塞急性肺心?。?）X線胸平片

4、局部肺血管紋理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸潤(rùn)陰影，尖端指向肺門，呈楔形。氣管和縱隔向患側(cè)移位橫膈抬高胸腔積液征右下肺動(dòng)脈增寬肺動(dòng)脈段凸出急性肺心病診療和治療的臨床思維12（6）X線胸平片急性肺心病診療和治療的臨床思維12（6）X線胸增強(qiáng)CT和核磁共振顯示肺血管血栓的部位、形態(tài)管壁管腔情況顯示肺動(dòng)脈擴(kuò)大右室擴(kuò)大急性肺心病診療和治療的臨床思維13（6）X線胸增強(qiáng)CT和核磁共振急性肺心病診療和治療的臨床思維（6）X線肺動(dòng)脈造影敏感性和特異性高經(jīng)典的診斷方法有創(chuàng)性操作復(fù)雜并發(fā)癥急性肺心病診療和治療的臨床思維14（6）X線肺動(dòng)脈造影急性肺心病診療和治療的臨床思維14其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)心肺疾患肺栓

5、塞危險(xiǎn)因素肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）急性肺心病診療和治療的臨床思維15其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)心肺疾患急性肺心病診療和治療的臨（二）急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)和來源3、肺栓塞的部位、范圍和程度4、有無肺梗死5、有無危險(xiǎn)因素6、有無心功能障礙7、有無呼吸功能衰竭急性肺心病診療和治療的臨床思維16（二）急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病急性肺心病急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細(xì)菌、羊水、寄生蟲3、栓子來源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性急性肺心病診療和治療的臨床思維17急

6、性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病急性肺心病診療和治急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動(dòng)脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無肺梗死6、有無危險(xiǎn)因素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動(dòng)（骨折、癱瘓、手術(shù)、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查急性肺心病診療和治療的臨床思維18急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)4、肺栓塞的部位、范圍和程度急性肺心急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)7、有無心功能障礙肺動(dòng)脈高壓右心衰竭休克8、有無呼吸功能衰竭PaO2P

7、aCO2pHA-aDO2急性肺心病診療和治療的臨床思維19急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)7、有無心功能障礙急性肺心病診療和治（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張哮喘夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癔癥急性肺心病診療和治療的臨床思維20（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性肺心病診療和治療的臨床思維22.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(diǎn)(2)伴隨的癥狀和體征(3)相關(guān)病史的提示(4)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果急性肺心病診療和治療的臨床思維212.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(diǎn)急性肺心病診療和治療實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的分析1、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡(jiǎn)單、后

8、復(fù)雜先化費(fèi)少，后化費(fèi)高危因素 X線胸片 超聲心動(dòng)圖癥狀體征 心電圖 肺灌注/通氣顯象 肺動(dòng)脈造影提示急性 血?dú)夥治?增強(qiáng)CT 肺心病 D-二聚體 MRI 急性肺心病診療和治療的臨床思維22實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的分析1、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇急性2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析有無異常。是否誤差所致。異常的性質(zhì)和程度。測(cè)定結(jié)果的臨床意義對(duì)診斷和治療的影響。急性肺心病診療和治療的臨床思維232、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析有無異常。急性肺心病診療和治療的臨床二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)(二)急性肺心病治療思維的要點(diǎn)急性肺心病診療和治療的臨床思維24二、急性肺心病治療的臨床思維(一

9、)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)急急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法急性肺心病診療和治療的臨床思維25急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情急性肺心病診療和治療的臨急性肺心病診療和治療的臨床思維培訓(xùn)課件急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)2、了解病人一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟(jì)、文化等伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù)伴隨用藥藥物過敏史急性肺心病診療和治療的臨床思維27急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)2、了解病人急性肺心病診療和治療的臨急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療）溶栓療法抗凝治療介入治療手術(shù)治療循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支

10、持（氧療、機(jī)械通氣）指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素急性肺心病診療和治療的臨床思維28急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療（二）急性肺心病治療思維的要點(diǎn)1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施2急性肺栓塞溶栓治療3抗凝治療4介入或手術(shù)取血栓5. 防止復(fù)發(fā)急性肺心病診療和治療的臨床思維29（二）急性肺心病治療思維的要點(diǎn)1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施急性肺心1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率、心律、呼吸、血壓、 體溫、心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)庖话闾幚恚褐雇?、緩解肺血管痙攣循環(huán)支持：抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持：氧療、支氣管擴(kuò)張劑、機(jī)械通

11、氣急性肺心病診療和治療的臨床思維301重癥監(jiān)護(hù)和急救措施監(jiān)測(cè)指標(biāo)：急性肺心病診療和治療的臨床思2急性肺栓塞溶栓治療指征：肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者超過2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞休克伴動(dòng)脈低灌注右心功能不全急性肺心病診療和治療的臨床思維312急性肺栓塞溶栓治療指征：急性肺心病診療和治療的臨床思維32急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)10010

12、 9/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等急性肺心病診療和治療的臨床思維322急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥急性肺心病診療和治療的臨床2急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（r-t PA）急性肺心病診療和治療的臨床思維332急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇急性肺心病診療和治療的2急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)鏈激酶：負(fù)荷量25 萬(wàn)IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬(wàn)U/小時(shí),持續(xù)靜滴24小時(shí)r-t PA: 5

13、0-100mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。急性肺心病診療和治療的臨床思維342急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程急性肺心病診2急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查不良反應(yīng)：出血，停藥，用對(duì)氨基芐胺或氨基己酸實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療急性肺心病診療和治療的臨床思維352急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學(xué)監(jiān)護(hù)急性肺心病診療和治療的臨3抗凝治療指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素510天

14、，在肝素開始應(yīng)用后第13天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少45天，最后單用華法令急性肺心病診療和治療的臨床思維363抗凝治療指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)急性肺心病診療和治療的 INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服華法令 3-6個(gè)月急性肺心病診療和治療的臨床思維37 （4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效不良反應(yīng)出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)肝素：最初24小時(shí)每隔46小時(shí)測(cè)定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測(cè)一次。第35天、710天和14天復(fù)查血小板。必要時(shí)血漿肝素濃度測(cè)定華法令：每天測(cè)INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）。以后每周監(jiān)測(cè)INR 23次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測(cè)1次，直到每月測(cè)一次急性肺心病診療和治療的臨床思維38（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效急性肺心病診療和治療的臨床思維384.介入或手術(shù)取肺動(dòng)脈血栓大面積肺栓塞且有以下一