1、冠心病的診斷治療新進(jìn)展 蘭州市中醫(yī)院 心腦病科 吳 紅前 言隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們生活水平的提高、人口老齡化、工作生活方式的轉(zhuǎn)變、心理壓力大、體力活動(dòng)減少、環(huán)境污染等等因素，使得心血管疾病的發(fā)病率隨之增加，發(fā)病人群趨于年輕化，其危害性越來(lái)越顯著。死亡率顯著增加，心血管疾病成為危害人們健康的一個(gè)重要疾病。心血管疾病的防治在世界各國(guó)都占有極其重要地位，成為研究重點(diǎn)，認(rèn)識(shí)不斷加深，新觀點(diǎn)層出不窮，2005年相繼出臺(tái)了許多相應(yīng)指南，對(duì)心血管疾病過(guò)去的診斷治療提出修正和指導(dǎo)，如：冠心病、心衰、心律失常的診斷治療、心肺腦復(fù)蘇等都有了新觀點(diǎn)，因此普及有關(guān)知識(shí)，做到預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)提高人民

2、生活質(zhì)量，降低病死率意義重大。但1-2小時(shí)不可能對(duì)上述疾病作一一詳述，故而通過(guò)“冠心病”將它們做一簡(jiǎn)單、重點(diǎn)介紹。Braunwald氏心臟病心血管醫(yī)學(xué)的一本教科書（第七版） Eugene Braunwald是美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授，是世界上著名的、杰出的心臟病學(xué)家，他主編的“心臟病”自1980年問(wèn)世以來(lái)，每4年更新一版，第七版于2005年正式出版。 誠(chéng)如Braunwald在序言中所說(shuō)：心血管病已成為威協(xié)工業(yè)化國(guó)家的最大的“瘟疫”，為了提供一本綜合性的、有權(quán)威的心血和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教科書，他聯(lián)合了一些有才干的同行編寫此書。為了縮小分岐，保持統(tǒng)一，他本人參與了第一版的約半數(shù)章節(jié)的編寫。從第五版以后

3、，心臟病學(xué)的加速發(fā)展，第六版已需要作廣泛的改變，而第七版面臨的挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻，變化也就更大。“即使擴(kuò)大了主編隊(duì)伍，壓縮了98年以前的參考文獻(xiàn)，主編們?nèi)砸庾R(shí)到四年的出版周期難以跟上迅速前進(jìn)的步伐?，F(xiàn)已有了本書的電子版，把重要文獻(xiàn)的摘要放在電子版上，以便每周更新。目前的第七版的內(nèi)容也已全面提高，第六版的51章保留并作了修改和提高，又增加了36章新內(nèi)容，。為方便讀者，還收錄了16份ACC/AHA（美國(guó)心臟病學(xué)院和心臟學(xué)會(huì)）對(duì)不同內(nèi)容的指南。本書可謂是心血管病學(xué)的一本優(yōu)秀的（大型）教材。全面、精煉、新穎、優(yōu)美。無(wú)論對(duì)教師、學(xué)生和心血管病的專業(yè)醫(yī)師還是內(nèi)科醫(yī)師都是良師益友。 醫(yī)師的職責(zé) 不斷學(xué)習(xí)、掌握新知

4、識(shí) 及時(shí)、準(zhǔn)確對(duì)患者疾病做出診斷 對(duì)危重、急癥采取及時(shí)、準(zhǔn)確的急救措施 選擇最佳治療方案進(jìn)行治療 普及有關(guān)知識(shí)，做好疾病的二級(jí)預(yù)防定義: （簡(jiǎn)稱冠心病_CHD，也稱缺血性心臟?。?冠狀動(dòng)脈固定性病變（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化）90% 冠狀動(dòng)脈動(dòng)力性病變（冠狀動(dòng)脈痙攣） 冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞 心肌損害（心肌缺血或壞死） 冠心病包含了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛分型 WHO分型 Braunwald分型 穩(wěn)定 穩(wěn)定型（冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定）勞力型 初發(fā)（2月內(nèi)） 惡化 不穩(wěn)定型（冠狀動(dòng)脈病變不穩(wěn)定）自發(fā)型混合型變異型 變異型（冠狀動(dòng)脈痙攣性閉塞）微血管型 微血管型(X-Syndr

5、om)急性冠脈綜合癥 （ACS） 心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定型心絞痛（ UA ）原發(fā)心源性猝死（ SCD ）動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程急性冠脈綜合癥 （ACS）分類靜息時(shí)缺血表現(xiàn)無(wú)ST有ST不穩(wěn)定型心絞痛非Q波AMIQ波AMICHD、ACS的病理生理（本質(zhì)） “三精” （酒、肉、煙） 心肌供氧（冠脈灌流量、血氧含量） 心肌需氧（室壁張力、心肌收縮力、心率） 冠脈斑塊穩(wěn)定斑塊 冠脈慢性狹窄加重或閉塞 心肌缺血?jiǎng)诹π訟P、心衰、心律失常 （機(jī)械堵塞） （暫時(shí)） （相對(duì)穩(wěn)定、低危） 高血壓、冠脈痙攣、劇烈活動(dòng) 冠脈斑塊不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂 （易損斑塊） 血小板粘附、聚集、釋放反應(yīng)冠脈急性狹窄或閉塞 + 血栓

6、形成 ACS （SCD、UA、AMI） 冠脈“突發(fā)事件” 高危！Braunwald WHO 病理 表 現(xiàn)心電圖心肌酶預(yù)后 穩(wěn)定型勞力型 穩(wěn) 定冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定固定狹窄70%數(shù)月，勞力，心絞痛癥狀，1-2或3-5分，30分，含有效，一過(guò)性正常不良 不 穩(wěn) 定 型初發(fā)冠狀動(dòng)脈病變不穩(wěn)定，一支或多支（2月內(nèi)），癥狀同勞力型心絞痛一過(guò)性正常不良勞力型心絞痛近期惡化（程度、次數(shù)、時(shí)間）、一過(guò)性正常不良惡化自發(fā)型與勞力無(wú)關(guān)，夜間或靜息，癥狀同勞力型心絞痛，5-15分，30分，含有效，一過(guò)性正常不良混合型勞力型心絞痛，自發(fā)型一過(guò)性正常不良變異型變異型特殊類型的自發(fā)型3-6或7-8，心絞痛重，伴出汗、惡心、蘋

7、死感，10-2030含有效一過(guò)性正常不良微血管型微血管型X-Syndrom痙攣或功能失調(diào)勞力型心絞痛，冠造正常，麥角堿試驗(yàn)陰性。一過(guò)性正常良好急性冠脈綜合癥 （ACS）的并發(fā)癥心力衰竭心律失常心源性休克多臟器功能衰竭常規(guī)治療：預(yù)防復(fù)發(fā)原則： 增加冠脈供血+降低心肌耗氧量+穩(wěn)定斑塊心肌耗氧量的決定因素： HRSBP 心肌收縮力 室壁張力目標(biāo)： HR控制在60次/分左右 BP控制在110/70mmhg左右用藥： （硝酸酯、ACEI）+（B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑）+（他丁類、通心絡(luò)、中藥、阿司匹林）急救治療：控制發(fā)作程序： 去除病因立即含服硝甘、硝苯地平 吸靜點(diǎn)硝甘 氧靜注嗎啡 監(jiān)30分不緩解 護(hù)

8、AMI 溶栓PTCA硝酸甘油：1、給藥途徑：口服、靜脈、吸入、皮膚。2、易產(chǎn)生耐藥，8小時(shí)無(wú)藥/天。+ACEI3、小劑量：擴(kuò)靜脈左心前負(fù)荷、室壁張力心肌耗氧量4、大劑量：擴(kuò)動(dòng)脈左心后負(fù)荷 心 肌耗氧量 擴(kuò)冠及側(cè)枝心肌供氧量5、10-20ug/min, 3-5min 5ug/min, SBP10-20mmhg.嗎啡：1、緩解心絞痛和心肌缺血的最有效、最強(qiáng)2、機(jī)制不清:抑制中樞性交感神經(jīng)傳出，闊外周小A、V、心肌供氧量、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。3、3-5mg, IV. 3-5min后重復(fù)，總量10mg4、密切觀察病情：胸痛、HR、BP、ECG、ST段。急救治療：并發(fā)癥治療心力衰竭治療目標(biāo)：減輕癥狀，延緩進(jìn)程，

9、減少發(fā)病率和死亡率。強(qiáng)調(diào)： 早期干預(yù)心血管事件近20年來(lái)，CHF的治療取得了巨大成就。這些成就是在循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）的新模式下獲取的。CHF治療學(xué)的進(jìn)展充分體現(xiàn)EBM的重要意義。50年代，以增加心肌收縮力為主模式，治療的目標(biāo)主要是改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀-。基本藥物有兩類，即洋地黃類和利尿劑。70年代，心循環(huán)學(xué)說(shuō)，使外周血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥得以廣泛應(yīng)用。90年代-2000年，立足于改善神經(jīng)激素異常、阻止新式重構(gòu)、阻斷心衰發(fā)展的惡性循環(huán)為主的治療模式，即從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)行的策略，提出治療目的不僅僅是改善癥狀，更重要是針

10、對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制，防止和延緩其發(fā)展，改善預(yù)后，從而降低死亡率和住院率。ACEI、B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用于臨床，可顯著降低死亡率。目前CHF治療的研究熱點(diǎn)包括：l有血管擴(kuò)張作用的非選擇性阻斷劑對(duì)CHF的治療作用及其與選擇性阻斷劑的療效比較。2血管緊張素受體阻斷劑單獨(dú)使用或與ACEI聯(lián)合應(yīng)用在CHF治療中的作用與地位。3CHF的非藥物治療？擴(kuò)張性心肌病的左室減切術(shù)對(duì)預(yù)后的影響與適應(yīng)癥有待研究。CHF的起搏治療：急救治療：并發(fā)癥治療心律衰竭1、室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多型性室速應(yīng)立即采用非同步電轉(zhuǎn)律。2、持續(xù)性單型性室速伴心絞痛、心衰、低血壓應(yīng)同步電轉(zhuǎn)律。3、持續(xù)性單型性室速伴心絞痛、心衰、低血壓

11、可用利多卡因、胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺。4、頻發(fā)室早、成對(duì)室早、非持續(xù)性性室速可或可用利多卡因。5、偶發(fā)室早、加速性室性自主心律可觀察。6、溶栓、受體阻滯劑、介入手術(shù)，糾正電解質(zhì)紊亂可預(yù)防和減少心律失常發(fā)生。急救治療：并發(fā)癥治療MODS）病因：1、老年各系統(tǒng)儲(chǔ)備功能低2、應(yīng)激能力低3、器官低灌注4、肺部感染5、醫(yī)源因素6、呼吸監(jiān)護(hù)及支持力度薄弱治療：1、有效防治肺部感染2、早期盡量維持正?；蚋咚窖h(huán)功能3、增加氧供早期呼吸機(jī)治4、強(qiáng)調(diào)多參數(shù)、多器官功能監(jiān)護(hù)5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療心肺腦復(fù)蘇 2005年：心肺復(fù)蘇CPR，和心血管疾病急診ECC胸外按壓與通氣：胸外按壓中斷可影響復(fù)蘇效果，目前15：2可導(dǎo)致過(guò)度通氣，過(guò)度通氣可引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也不能完全松弛，對(duì)復(fù)蘇不利。本次會(huì)議通過(guò)討論一致同意在CPR時(shí)改為15：1或30：2。除顫：在除顫前做1.53分鐘CPR，盡早除顫，本次會(huì)議最大的改變是強(qiáng)調(diào)只做1次除顫，立即胸外按壓， CPR，因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間，導(dǎo)致有效胸外按壓中斷。靜脈給藥：突出連續(xù)胸外按壓重要性，減少吹氣和除顫主要是為減少拖延的時(shí)