1、急性胃粘膜病變消化內(nèi)科急性胃粘膜病變課件1急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變課件1急性胃粘膜病變各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變，包括糜爛、潰瘍、出血等急性胃粘膜病變、應(yīng)激性胃糜爛、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜損傷急性胃粘膜病變課件2急性胃粘膜病變各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變，包括糜爛發(fā)病機(jī)制 多因素綜合作用的結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱 胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)急性胃粘膜病變課件3發(fā)病機(jī)制 多因素綜合作用的結(jié)果急性胃粘膜病變課件3 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)中樞神經(jīng)介質(zhì)：

2、TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺、CRF等 傳導(dǎo)途徑：植物神經(jīng)系統(tǒng) 下丘腦-垂體-腎上腺軸急性胃粘膜病變課件4 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng) 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱微循環(huán)障礙胃粘液屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常胃粘膜上皮更新異常LES張力降低及食管廓清功能障礙胃粘膜內(nèi)細(xì)胞保護(hù)性物質(zhì)代謝變化急性胃粘膜病變課件5 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱微循環(huán)障礙急性胃粘膜病變課件5胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障急性胃粘膜病變課件6胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障急性胃粘膜病胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)胃十二指腸動(dòng)力紊亂膽汁反流炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加全身酸堿平衡

3、失調(diào)急性胃粘膜病變課件7胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)急性胃粘膜病變課件 臨床常見(jiàn)應(yīng)激因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷休克感染、敗血癥多臟器功能不全嚴(yán)重精神應(yīng)激急性胃粘膜病變課件8 臨床常見(jiàn)應(yīng)激因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷急性胃粘膜SRMD的常見(jiàn)病因（應(yīng)激源）中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001多種疾病均可導(dǎo)致SRMD的發(fā)生， ICU中的常見(jiàn)疾患多為SRMD的應(yīng)激源:MODS/MOF嚴(yán)重?zé)齻匦惋B腦外傷嚴(yán)重心理應(yīng)激全身嚴(yán)重感染休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)心腦血管意外SRMD急性胃粘膜病變課件9SRMD的常見(jiàn)病因（應(yīng)激源

4、）多種疾病均可導(dǎo)致SRMD的發(fā)生，應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)的發(fā)生機(jī)制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.急性胃粘膜病變課件10應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)的發(fā)生機(jī)制 Silen W. Ho機(jī)械通氣48小時(shí)是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要機(jī)械通氣48小時(shí)凝血障礙血小板計(jì)數(shù)1.5 PT時(shí)間2倍對(duì)照值膿毒血癥低血壓肝臟衰竭腎衰竭大創(chuàng)傷深度燒傷(25%的體表面積)顱高壓四肢癱瘓N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241現(xiàn)有證據(jù)表明呼衰并機(jī)械通氣48小時(shí)和凝血障礙的出血風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)該接受預(yù)防性

5、治療急性胃粘膜病變課件11機(jī)械通氣48小時(shí)是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要機(jī)械通應(yīng)激性潰瘍的臨床特點(diǎn)發(fā)病率高死亡率高發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：多在3-5天內(nèi)無(wú)明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天后）急性胃粘膜病變課件12應(yīng)激性潰瘍的臨床特點(diǎn)發(fā)病率高急性胃粘膜病變課件12各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù) 3.210.9顱腦創(chuàng)傷 10.473.6大面積燒傷 18.937.0腦血管意外 14.755.6多臟器功能衰竭 43.585.0急性胃粘膜病變課件13各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率

6、內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔急性胃粘膜病變課件14內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸急性胃粘膜病急性胃粘膜病變課件15急性胃粘膜病變課件15急性胃粘膜病變課件16急性胃粘膜病變課件16急性胃粘膜病變課件17急性胃粘膜病變課件17急性胃粘膜病變課件18急性胃粘膜病變課件18急性胃粘膜病變課件19急性胃粘膜病變課件19急性胃粘膜病變課件20急性胃粘膜病變課件20 臨 床 表 現(xiàn) 嘔血與黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 血像變化 發(fā) 熱急性胃粘膜病變課件21 臨 床 表 現(xiàn) 嘔血與黑糞急性胃粘膜病變課件2診 斷鼻胃

7、管抽吸胃內(nèi)容物緊急內(nèi)鏡檢查：診斷、鏡下止血 注意禁忌癥X線檢查：出血停止710天后進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影：診斷、治療急性胃粘膜病變課件22診 斷鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物急性胃粘膜病變課件22應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療積極處理原發(fā)病加強(qiáng)胃腸監(jiān)護(hù)抑酸與抗酸胃粘膜保護(hù)改善微循環(huán)急性胃粘膜病變課件23應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療積極處理原發(fā)病急性胃粘膜病變課件23 治 療 一般治療 藥物治療 內(nèi)鏡下局部止血急性胃粘膜病變課件24 治 療 一般治療急性胃粘膜病變課件24一 般 治 療 臥床休息 觀測(cè)生命體征 飲食 吸氧 輸血輸液（量）急性胃粘膜病變課件25一 般 治 療 臥床休息急性胃粘膜病變課件25搶救一般措施： BP、

8、P、建立靜脈通路、交叉配血、血常 規(guī)、 PT、BUN顯性出血的判斷 * 不可靠 * 受基礎(chǔ)情況影響急性胃粘膜病變課件26搶救一般措施：急性胃粘膜病變課件26 搶救 血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo) * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤(rùn) * 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常急性胃粘膜病變課件27 搶救 血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)急性胃粘膜病變課藥 物 治 療 止血?jiǎng)?抑酸劑急性胃粘膜病變課件28藥 物 治 療 止血?jiǎng)┘毙晕刚衬げ∽冋n件28止 血 藥 物 維生素K1 安絡(luò)血 抗纖溶藥物 立止血 凝血酶 去甲腎上腺素等急性胃粘膜病變課件29

9、止 血 藥 物 維生素K1急性胃粘膜病變課件29抑 酸 藥 H2 受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑 洛賽克其它急性胃粘膜病變課件30抑 酸 藥 H2 受體拮抗劑急性胃粘膜病變課件30 酸相關(guān)性疾病治療的進(jìn)化H2RAs西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁羅沙替丁1980sPPIs奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑1990s2000s埃索美拉唑?George Sachs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2001, Vol. 13 (suppl. 1)急性胃粘膜病變課件31 酸相關(guān)性疾病治療的進(jìn)化H2RAs西米替丁1980注射用洛賽克 靜脈注射用

10、 1 瓶?jī)龈煞?0mg/瓶鈉鹽凍干粉 , NaOH 1安瓿 特 殊 溶 媒10ml溶媒 溶液pH值9 靜脈滴注用 5 瓶?jī)龈煞?40mg/瓶 鈉鹽凍干粉, NaOH 用100ml生理鹽水溶解 溶液pH 值10 用100ml葡萄糖溶液溶解 溶液 pH值9 急性胃粘膜病變課件32注射用洛賽克 靜脈注射用 靜脈 靜脈滴注用洛 賽 克不 需 特 殊 溶 媒用100ml NS 或100ml 5% GS 溶 解（40mg)用 NS 稀 釋 的 溶 液pH 接 近10， 必 須 在 12 小 時(shí) 內(nèi) 用 完 用 GS 稀 釋 的 溶 液pH 接 近9， 必 須 在6 小 時(shí) 內(nèi) 用 完一 般 不 少 于20

11、30 分 鐘， 在 急 救 中， 如 果 病 人 情 況 允 許 可 在510 分 鐘 內(nèi) 滴 完。 重癥病人可以用80mg劑量。急性胃粘膜病變課件33 靜脈滴注用洛 賽 克不 需 特 殊 溶 媒急性胃粘膜病變課洛賽克80mg+8mg/h可以升高并維持24h胃內(nèi)pH6的時(shí)間達(dá)到20h左右急性胃粘膜病變課件34洛賽克80mg+8mg/h可以升高并維持24h胃內(nèi)pH耐信針劑一種劑型，兩種用法，適應(yīng)臨床不同需求靜脈注射：注射液的制備是通過(guò)加入5ml的0.9%氯化鈉溶液至本品小瓶中供靜脈使用。靜脈滴注：滴注液的制備是通過(guò)將1支本品用0.9%氯化鈉溶液溶解至100ml，供靜脈使用。配制后的注射用或滴注用

12、液體均是無(wú)色至極微黃色的澄清溶液，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)使用，保存在30以下。從微生物學(xué)的角度考慮最好立即使用。急性胃粘膜病變課件35耐信針劑一種劑型，兩種用法，適應(yīng)臨床不同需求靜脈注射：靜脈Andersson et al 1991; Hassan-Alin et al 2000耐信R-異構(gòu)體100%64%耐信奧美拉唑100%38%無(wú)活性的代謝物 肝臟第一天質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的代謝途徑急性胃粘膜病變課件36Andersson et al 1991; Hassan-A埃索美拉唑人體內(nèi)的代謝途徑bel et al Drug Metab Dispos .2000,28: 966-972.代謝產(chǎn)物砜5-羥

13、基5-O-去甲基27%27%2C193A446%94% 4%3A42C19R-PPIs 2%埃索美拉唑細(xì)胞色素P450酶細(xì)胞色素 P450酶埃索美拉唑Clint 明顯低于 其他PPIs Clint (慢消除)(快消除)急性胃粘膜病變課件37埃索美拉唑人體內(nèi)的代謝途徑bel et al Drug 耐信代謝和生物利用度與奧美拉唑不同， 抑酸效果更出色代謝優(yōu)勢(shì)內(nèi)在清除率CYP3A4途徑代謝CYP2C19途徑代謝血藥峰濃度維持時(shí)間藥時(shí)曲線下面積（AUC）抑酸更出色個(gè)體間差異臨床療效更穩(wěn)定Lind T, Rydberg L, Kylebck A, et al. Aliment Pharmacol The

14、r. 2000;14:861-867.急性胃粘膜病變課件38 耐信代謝和生物利用度與奧美拉唑不同， 抑酸效果更出耐信針劑藥時(shí)曲線下面積(AUC)顯著大于奧美拉唑針劑，抑酸更出色AstraZeneca data on file.03691215第 1 天第 5 天*AUC (molh/L)奧美拉唑 iv 40 mg* p4的時(shí)間較泮托拉唑顯著延長(zhǎng)3小時(shí)泮托拉唑 iv 40 mg靜脈滴注 qd耐信 iv 40 mg靜脈滴注 qdn=25024681012141618202224胃內(nèi)pH4的時(shí)間（h）8.3H5.3H第1天，24小時(shí)P4的時(shí)間較泮托拉唑顯著延用藥后第5天，耐信針劑胃內(nèi)pH 4的時(shí)間較

15、泮托拉唑顯著延長(zhǎng)5小時(shí)泮托拉唑 iv 40 mg靜脈注射 qd耐信 iv 40 mg靜脈注射 qdn=25024681012141618202224胃內(nèi)pH4的時(shí)間（h）13.9H9.0H第5天，24小時(shí)P4的時(shí)間較泮托拉唑顯著延耐信針劑 強(qiáng)效抑酸，全面保護(hù)起效更快速-用藥1小時(shí)即能達(dá)到胃內(nèi)pH4 作用更持久-胃內(nèi)pH4的時(shí)間較泮托拉唑顯著延長(zhǎng)35小時(shí) 抑酸能力更強(qiáng)-AUC顯著大于奧美拉唑針劑，抑酸更出色 安全性好，使用靈活一種劑型，兩種用法，適應(yīng)臨床不同需求急性胃粘膜病變課件42耐信針劑 強(qiáng)效抑酸，全面保護(hù)起效更快速-用藥1小時(shí)抑制胃酸治療上消化道出血部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行

16、使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上急性胃粘膜病變課件43抑制胃酸治療上消化道出血部分恢復(fù)血小板聚集功能使胃內(nèi)pH持胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解急性胃粘膜病變課件44胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)急性胃粘pH與人胃蛋白酶活性 可溶解纖維蛋白血栓 pH = 4時(shí) 活性明顯降低 pH 6時(shí) 活

17、性完全喪失急性胃粘膜病變課件45pH與人胃蛋白酶活性 急性胃粘膜病變課件45不同pH下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（%）急性胃粘膜病變課件46不同pH下血小板的聚集率013247702040608010中國(guó)指南推薦使用抑酸藥預(yù)防和治療SRMD及其出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注奧美拉唑40毫克每日2次，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH，使之上升至6以上，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件推薦的用藥是PPI針劑（如，奧美拉唑）中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰

18、瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001急性胃粘膜病變課件47中國(guó)指南推薦使用抑酸藥預(yù)防和治療SRMD及其出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、高pH值SRMD防治的重要性胃內(nèi)pH4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中華內(nèi)科雜志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43急性胃粘膜病變課件48pH值SRMD防治的重要性Crit Care Med 200薈萃分析顯示止血環(huán)酸（抗纖溶藥物）不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)Palmar KR. Guideline Gut 2002推薦PPI，快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0）多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服大劑量PPI可可降低再出血率，輸血量，住院天數(shù)及死亡率英國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的出血診療指南：急性胃粘膜病變課件49薈萃分析顯示止血環(huán)酸（抗纖溶藥物）Palmar KR. Gu內(nèi)鏡下藥物治療 局部噴灑止血藥：孟氏液 冰去甲腎上 腺素液（8mg/100ml), 1:1萬(wàn) 腎上腺 素，立止血，凝血酶局部注射藥物：急性胃粘膜病變課件50內(nèi)鏡下藥物治療 局部噴灑止血藥：孟氏液 冰去甲