1、慢性心力衰竭診療治療慢性心力衰竭診療治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)于2007年底頒布了慢性心力衰竭診斷治療指南,現(xiàn)摘選其中主要藥物治療建議以供參考。全文詳見(jiàn)中華心血管病雜志2007,35(12):1076。 慢性心力衰竭診療治療2中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)于200心衰需了解的問(wèn)題1. 確定病人為心衰患者的診斷2. 確定現(xiàn)存特征肺水腫、勞力性呼吸困難和或疲倦、外周水腫3確定心衰的病因4識(shí)別與心衰及其治療相關(guān)的并存疾病5評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重性心衰慢性心力衰竭診療治療3心衰需了解的問(wèn)題1. 確定病人為心衰患者的診斷2. 確6評(píng)估預(yù)后7采取措施預(yù)防并發(fā)癥8

2、與病人及其親屬探討病情及處理原理9選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?0監(jiān)測(cè)進(jìn)展并予以相應(yīng)的處理 慢性心力衰竭診療治療46評(píng)估預(yù)后7采取措施預(yù)防并發(fā)癥8與病人及其親屬探討心衰診斷中的癥狀及體征呼吸困難、踝部水腫和疲倦是心力衰竭的特征性癥狀。 但是鑒別上述癥狀，特別是在老年人、胖肥者和婦女中尤為 困難。不同觀察者對(duì)心功能不全患者有無(wú)癥狀的判斷的一致 性較低，至少在心肌梗塞后數(shù)天內(nèi)如此。 慢性心力衰竭診療治療5心衰診斷中的癥狀及體征呼吸困難、踝部水腫和疲倦是心力衰竭 外周水腫、靜脈壓升高和肝大是體靜脈系統(tǒng)淤血的特征性體癥，外周水腫和肝大并不特異，而頸靜脈壓力測(cè)定通常較為困難。在治療效果良好的心衰病人即使是嚴(yán)重心衰

3、，外周水腫常不存在。 很多病人即使是證實(shí)有心衰，甚至是嚴(yán)重心衰也確實(shí)不存在頸靜脈壓的升高 。慢性心力衰竭診療治療6 外周水腫、靜脈壓升高和肝大是體靜脈系統(tǒng)淤血的特征性體癥，外心動(dòng)過(guò)速并不是特異性指標(biāo)，即使在嚴(yán)重心衰患者也可以不存在。因此專業(yè)人員應(yīng)仔細(xì)地檢查心衰的其它體征。心臟叩診是檢查心臟大小的非常簡(jiǎn)便的方法。心尖搏動(dòng)常難以觸到，而且也不是一個(gè)評(píng)價(jià)心肌擴(kuò)大的精確方法。通常認(rèn)為嚴(yán)重心衰病人常出現(xiàn)第三心音，但它不是心衰的特異性指標(biāo)。 慢性心力衰竭診療治療7心動(dòng)過(guò)速并不是特異性指標(biāo)，即使在嚴(yán)重心衰患者也可以不存在。因總之，癥狀及體征相當(dāng)重要，它可提醒觀察者注意心衰存在的可能。 慢性心力衰竭診療治療8

4、總之，癥狀及體征相當(dāng)重要，它可提醒觀察者注意心衰存在的可能。心力衰竭的癥狀及嚴(yán)重性一旦確立心衰的診斷，癥狀可用于判定心衰的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)治療的效果。目前廣泛使用紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）來(lái)評(píng)價(jià)心功能。見(jiàn)表 慢性心力衰竭診療治療9心力衰竭的癥狀及嚴(yán)重性一旦確立心衰的診斷，癥狀可用于判定心衰紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí) 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制：日常體力活動(dòng)不會(huì)造成疲勞，呼吸困難或心悸。級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限：休息時(shí)無(wú)不適，但日?；顒?dòng)引起疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限：休息時(shí)無(wú)不適，但低于日?；顒?dòng)的運(yùn)動(dòng)量即可引起癥狀。 級(jí)：無(wú)法在任何情況下進(jìn)行體力活動(dòng)，休息時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。慢

5、性心力衰竭診療治療10紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí) 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制：日常體力活心衰診斷中的無(wú)創(chuàng)性手段（l）心電圖（2）胸部X線檢查（3）血液學(xué)及生化檢查（4）肺功能（5）心臟超聲（6）心臟核素檢查（7）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)慢性心力衰竭診療治療11心衰診斷中的無(wú)創(chuàng)性手段（l）心電圖（2）胸部X線檢查（3心衰診斷中的有創(chuàng)方法 冠脈造影、心室造影、心肌及心內(nèi)膜活檢慢性心力衰竭診療治療12心衰診斷中的有創(chuàng)方法 冠脈造影、心室造影、心肌及心內(nèi)膜活檢目前進(jìn)展 下列技術(shù)在將來(lái)會(huì)成為有價(jià)值的手段用 于心已衰的診斷：（l）神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查（2）運(yùn)動(dòng)顯像（3）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）（4）其它顯像技術(shù) 磁共振和螺旋CT掃

6、描慢性心力衰竭診療治療13目前進(jìn)展 下列技術(shù)在將來(lái)會(huì)成為有價(jià)值的手段用 于心已主要藥物治療建議 利尿劑利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。所有有液體潴留證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留的患者,均應(yīng)給予利尿劑 利尿劑必須最早應(yīng)用。利尿劑可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)揮作用緩解癥狀,而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。 慢性心力衰竭診療治療14主要藥物治療建議 利尿劑利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者。 通常起始治療應(yīng)從小劑量(氫氯噻嗪25 mg/d,呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d)開(kāi)

7、始,逐漸加量。氫氯噻嗪 100 mg/d達(dá)最大效應(yīng),呋塞米劑量不受限制。 慢性心力衰竭診療治療15利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。襻利尿劑應(yīng)作為首選一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)即以最小有效量長(zhǎng)期維持,根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整其劑量的指標(biāo)。 慢性心力衰竭診療治療16一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)即以最小有效應(yīng)用過(guò)程中,如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體潴留,則可能是利尿劑過(guò)量、血容量減少所致,應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留,則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn),應(yīng)繼續(xù)利尿并

8、短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。 慢性心力衰竭診療治療17應(yīng)用過(guò)程中,如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體潴留,則可能利尿劑抵抗的處理對(duì)策:呋塞米靜脈注射40 mg,繼以持續(xù)靜脈滴注(1040 mg/h),可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用,或短期應(yīng)用小劑量可增加腎血流的藥物。（多巴胺）慢性心力衰竭診療治療18利尿劑抵抗的處理對(duì)策:呋塞米靜脈注射40 mg,繼以持續(xù)靜脈ACEI與ARB除非有禁忌證或不能耐受,全部慢性心衰患者必須終身應(yīng)用ACEI,階段A人群也可應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用,如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。ACEI與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用,與阿司匹林合用對(duì)冠心病患者利大于弊。 慢性

9、心力衰竭診療治療19ACEI與ARB除非有禁忌證或不能耐受,全部慢性心慢性心力衰竭診療治療培訓(xùn)課件血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可用于預(yù)防心衰發(fā)生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。對(duì)于常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低下者,可考慮加用ARB?？驳厣程购屠i沙坦降低死亡率和病殘率的證據(jù)較為明確。慢性心力衰竭診療治療21血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可用于預(yù)防心衰發(fā)生,亦可用于受體阻滯劑所有慢性收縮性心衰、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHA I級(jí)患者(LVEF2 kg,立即加大利尿劑用量。如病情惡化,可暫時(shí)減量或停用受體阻滯劑。 心動(dòng)過(guò)

10、緩和房室傳導(dǎo)阻滯。 慢性心力衰竭診療治療24以用藥后的清晨靜息心率5560次/分為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐地高辛地高辛適用于已在應(yīng)用ACEI或ARB、受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可同時(shí)應(yīng)用以上藥物。地高辛沒(méi)有明顯降低心衰患者死亡率的作用,因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用,亦不推薦應(yīng)用于NYHA 級(jí)患者。 慢性心力衰竭診療治療25地高辛地高辛適用于已在應(yīng)用ACEI或ARB、受體阻滯劑急性心肌梗死后特別是有進(jìn)行性心肌缺血患者,應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者,除非已安置永久性起搏器。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物合用須謹(jǐn)慎。 慢性心力衰竭診療治療2

11、6急性心肌梗死后特別是有進(jìn)行性心肌缺血患者,應(yīng)慎用或不用地高辛地高辛需采用維持量療法(0.25 mg/d)。70歲以上和腎功能減退者宜用0.125 mg/d或隔日1次。與傳統(tǒng)觀念相反,地高辛是安全的,且耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí),但治療心衰并不需要大劑量。慢性心力衰竭診療治療27地高辛需采用維持量療法(0.25 mg/d)。70歲以上和腎醛固酮受體拮抗劑該藥適用于NYHA級(jí)的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40%的患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量為10 mg/d,最大劑量為 20 mg/d,酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在

12、176.8221.0mol/L(2.02.5 mg/dl)以下,血鉀低于5.0 mmol/L。一旦開(kāi)始應(yīng)用該藥,應(yīng)立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,減量ACEI。 慢性心力衰竭診療治療28醛固酮受體拮抗劑該藥適用于NYHA級(jí)的中重度心衰心衰合并室性心律失常 抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室速,胺碘酮可作為首選。 無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常(頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速)不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物(包括胺碘酮)治療。 慢性心力衰竭診療治療29心衰合并室性心律失常 抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室速I類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常,增加死亡率,應(yīng)避免使用。胺碘酮可

13、用于安置埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)患者,以減少器械放電。 慢性心力衰竭診療治療30I類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常,增加死亡率,應(yīng)避心衰合并房顫采用復(fù)律及維持竇律治療心衰合并房顫的價(jià)值尚未明確,因而目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥。受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制,如受體阻滯劑禁忌或不能耐受,可用胺碘酮。應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的。 慢性心力衰竭診療治療31心衰合并房顫采用復(fù)律及維持竇律治療心衰合并房顫的價(jià)值尚未胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療,不建議使用其他抗心律失常藥物,如有條件也可用多非力特。 心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性房顫,或曾有血栓栓塞史患者,應(yīng)予華法林抗凝治療。 慢性心力衰竭診療治療32胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療,不建議使用其他抗心律失常藥慢性心衰急性加重應(yīng)首先處理誘發(fā)心衰惡化原因。對(duì)于伴有低氧血癥的急性心衰患者,維持95% 98%的氧飽和度水平有助于防止外周臟器衰竭。伴有液體潴留患者推薦靜脈給予襻利尿劑。此時(shí)應(yīng)予靜脈用藥以盡快達(dá)到療效,但應(yīng)盡量避免含鈉液體。根據(jù)收縮壓和肺淤血情況,分別選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和