1、內(nèi)科學(xué)1內(nèi)科學(xué)1內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué) 呼吸系統(tǒng)疾病 感染性心內(nèi)膜炎（Infective endocarditis） 呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)熟悉：感染性心內(nèi)膜炎的治療和預(yù)防 了解：感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)制能夠?qū)Ω腥拘孕膬?nèi)膜炎患者進(jìn)行診斷；能夠在疾病不同的時(shí)期選擇合理的治療藥物針對(duì)患者及高危人群進(jìn)行健康教育；進(jìn)行終身隨訪 學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)內(nèi)容提要概述病因和病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥診斷和鑒別診斷治療內(nèi)容提要概述概 述 感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）：是心臟內(nèi)膜表面微生物感染，伴贅生物形成

2、的一種感染性疾病。瓣膜為最常受累部位，贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞感染性心內(nèi)膜炎概 述 感染性心內(nèi)膜炎（infective 根據(jù)病程可分為急性和亞急性根據(jù)獲得途徑，可分為衛(wèi)生保健相關(guān)性、社區(qū)獲得性和靜脈毒品濫用性根據(jù)瓣膜材質(zhì)又可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎分 類感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性分 類感染性心內(nèi)膜炎特 征 急性感染性心內(nèi)膜炎 病原體主要為金黃色葡萄球菌 多發(fā)生于正常瓣膜 病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞 中毒癥狀明顯，感染遷移灶多見(jiàn)特 征 急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次

3、為腸球菌 主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者 病程數(shù)周至數(shù)月 中毒癥狀輕，感染遷移灶少見(jiàn)特 征亞急性感染性心內(nèi)膜炎 特 征病 因鏈球菌和葡萄球菌是目前最主要的病原菌急性患者主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)病原體可能是肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性患者病原體最常見(jiàn)的是草綠色鏈球菌，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）、表皮葡萄球菌。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎少見(jiàn)的病原體病 因鏈球菌和葡萄球菌是目前最主要的病原菌病 理免疫復(fù)合物血液湍流瓣膜關(guān)閉不全損傷內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)菌性血栓性贅生物感染性贅生物及一系列并發(fā)癥贅生物形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)病 理免疫復(fù)合物損傷無(wú)菌性血栓性贅生物感染性贅生贅生物形

4、成臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：發(fā)熱 、畏寒、乏力、食欲減退、體重減輕心臟雜音 80%85%的患者可聞及心臟雜音可出現(xiàn)新的病理性雜音或原有雜音出現(xiàn)明顯變化主要為關(guān)閉不全的雜音，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：發(fā)熱 、畏寒、乏力、食欲減退、體重減輕臨床表現(xiàn)動(dòng)脈栓塞栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢有右側(cè)心內(nèi)膜炎時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見(jiàn) 臨床表現(xiàn)動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)周圍體征 瘀點(diǎn)：多見(jiàn)于鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜指和趾甲下線狀出血Roth斑：眼底可見(jiàn)中心發(fā)白的棉絮狀出血區(qū)，即Roth斑Osler結(jié)節(jié)：分布于指或趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害：位于手掌或足底，直徑1

5、4mm，無(wú)痛性小紅斑或出血性斑點(diǎn)狀改變臨床表現(xiàn)周圍體征 Roth斑Janeway損害臨床表現(xiàn)Roth斑Janeway損害臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢驗(yàn) 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移急性者常有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和明顯核左移紅細(xì)胞沉降率幾乎均升高尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查 25%的患者有高丙種球蛋白血癥80%的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物病程6周以上的亞急性患者中50類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽(yáng)性血清補(bǔ)體降低見(jiàn)于彌漫性腎小球腎炎上述異常在感染治愈后消失實(shí)驗(yàn)室

6、檢查免疫學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)：診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法急性患者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本后開(kāi)始治療對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療 實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)：診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)：診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法已用過(guò)抗生素者，停藥27天后采血。培養(yǎng)陽(yáng)性者，應(yīng)做藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。對(duì)于多次血培養(yǎng)陰性，且長(zhǎng)期使用廣譜抗生素者，應(yīng)高度警惕真菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)：診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸壁超聲檢查可檢出507

7、5的贅生物 經(jīng)食管超聲（TTE）可檢出5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95以上超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)并不能除外IE，必須密切結(jié)合臨床感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在感染性心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖感染性心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖 偶可見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯后者提示主動(dòng)脈瓣環(huán)或室間隔膿腫 X線檢查肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬 實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖 心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎細(xì)菌性動(dòng)脈瘤遷移性膿腫：多見(jiàn)于急性者，而亞急性者少見(jiàn)，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：

8、腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎腎臟：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，腎膿腫不多見(jiàn)并發(fā)癥心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿并發(fā)癥并發(fā)癥細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 約占35，多見(jiàn)于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見(jiàn)于病程晚期。多無(wú)癥狀，為可捫及的搏動(dòng)性腫塊并發(fā)癥細(xì)菌性動(dòng)脈瘤診 斷診 斷血培養(yǎng)超聲心電圖診 斷診 斷血培養(yǎng)超聲心電圖主要標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎多次血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，即間隔12小時(shí)以上的兩次陽(yáng)性或所有4次或4次以上的大多數(shù)陽(yáng)性Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其I

9、gG抗體滴度1:800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）超聲心動(dòng)圖異常（發(fā)現(xiàn)贅生物、心臟膿腫或人工瓣膜裂開(kāi)）；有新的瓣膜反流診 斷主要標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心次要標(biāo)準(zhǔn)易感性基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫3血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)、Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括1次陽(yáng)性或2次陽(yáng)性但病原菌不同超聲心動(dòng)發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)診 斷次要標(biāo)準(zhǔn)易感性基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫3血管診 斷診斷依據(jù) 凡符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

10、 或一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 或五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診感染性心內(nèi)膜炎 滿足一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)為疑似診斷診 斷診斷依據(jù)鑒別診斷急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別 亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別鑒別診斷急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎手術(shù)抗風(fēng)濕治療預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎治療治 療抗生素治療外科治療手術(shù)抗風(fēng)濕治療預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎治療治 療抗微生物藥物治療：早期應(yīng)用、充分用藥、靜脈用藥；不明病原時(shí)，急性應(yīng)用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭

11、氏陰性桿菌有效的廣譜抗生素，亞急性應(yīng)用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素；根據(jù)藥敏選擇抗微生物藥物經(jīng)驗(yàn)用藥：急性者用萘夫西林、氨芐西林或慶大霉素；亞急性者選用青霉素、慶大霉素根據(jù)不同的病原菌選用合適的抗生素治療抗生素治療抗微生物藥物治療：早期應(yīng)用、充分用藥、靜脈用治療抗生素治治療抗生素治療治療抗生素治療治療外科治療主要指征 因瓣膜功能不全致心力衰竭 盡管積極抗生素治療情況下仍有持續(xù)敗血癥 反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈栓塞治療外科治療主要指征治療外科治療次要指征膿腫、假性動(dòng)脈瘤及1個(gè)或多個(gè)瓣葉破裂或瘺引起異常交通的征象表明局部感染擴(kuò)散時(shí)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)破壞力大的不容易治愈的病原體感染，如真菌、布魯菌和Q熱病原體抗生素治療后仍病

12、因不明伴有心衰的急性左側(cè)金黃色葡萄球菌性IE血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10天以上的再發(fā)治療外科治療次要指征治療外科治療 如果二尖瓣贅生物10mm、位置位于二尖瓣閉合的邊緣或抗生素治療下贅生物體積增大時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)治療。右心系統(tǒng)IE預(yù)后較好。復(fù)發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞后三尖瓣贅生物20mm時(shí)，必須手術(shù)治療治療外科治療 如果二尖瓣贅生物10mm、位置位于發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后為晚期早期約1/2為葡萄球菌，其次為革蘭氏陰性桿菌和真菌。其中，表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌晚期以草綠色鏈球菌最常見(jiàn)；其次表皮葡萄球菌多見(jiàn)，其他有革蘭陰性桿菌和真菌常累及主動(dòng)脈

13、瓣早期者常為急性暴發(fā)性起病，晚期以亞急性常見(jiàn)人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，6本病預(yù)后不佳，難以治愈。應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長(zhǎng)為68周任一用藥方案均應(yīng)加慶大霉素對(duì)耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素加利福平，開(kāi)始的2周加慶大霉素人工瓣膜心內(nèi)膜炎本病預(yù)后不佳，難以治愈。應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥人工瓣膜心內(nèi)有瓣膜再置換適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。主要適應(yīng)證為：因瓣膜關(guān)閉不全致中至重度心力衰竭；真菌感染；充分抗生素治療后仍有持續(xù)菌血癥；急性瓣膜阻塞；X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定；新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯人工瓣膜心內(nèi)膜炎有瓣膜再置換適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。主要適應(yīng)證為：因瓣膜關(guān)閉多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌大多累及正常心瓣膜，其中三尖瓣受累占50以上急性發(fā)病者多見(jiàn)，常伴有遷移性感染灶。X線可見(jiàn)肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影為三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣贅生物所致的膿毒性肺栓塞亞急性表現(xiàn)多見(jiàn)于有感染