1、慢性腎衰竭時的藥物調整病例討論1慢性腎衰竭時的藥物調整病例討論1病例-1林某某，男，53歲?；颊甙肽昵奥阅I功能不全，尿毒癥期開始血透治療，3次/周，4小時/次。2月前發(fā)熱37.238.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎2周，無效，停藥。1月前試驗性抗癆治療：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd；乙胺丁醇0.75Qd。半月前出現(xiàn)幻視幻聽，語言不清，伴四肢不自主震顫。12天前停用抗結核藥物，繼續(xù)血透治療，精神癥狀稍減輕。 2病例-1林某某，男，53歲。2病例-1T36.4，BP180/85mmHg，慢性病容，輕度貧血貌，表情木納，雙手及雙下肢輕微震顫，雙瞳孔等大等園，對光、調節(jié)反射

2、靈敏。頸無抵抗，雙肺叩清，呼吸音清晰，未聞干濕羅音。心界不大，HR 76次分，率齊，未聞心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。神經生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：Hb 96g/L，WBC 4.4109/L(分葉69%，淋巴26%，嗜酸2%，單核3%) ，PLT 240109/L ；尿pro 25mg/dl, 尿Glu300mg/dl，鏡檢(-) ；ESR70mm/1小時末。3病例-1T36.4，BP180/85mmHg，慢性病容，輕病例-1 血生化: SCr Ua Urea K+ CO2 透前: 979 407 22.6 5.74 20.2 透后: 330 232 9.77 4.7

3、27.9Na 142.3mmol/L, Cl 101.4mmol/L, Ca 2.59mmol/L, P 1.22mmol/LGlu 4.21mmol/L, Alb 35.8g/L, 痰找結核菌 3次(-) 結明試驗(-)4病例-1 血生化: SCr Ua U病例-2劉某某，男，46歲 。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天” 入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析， 3次/周，4小時/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素 320萬U Bid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。5病例-2劉

4、某某，男，46歲 。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，病例-2BP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可聞少量濕羅音。心（-）。腹（-）。病理反射未引出。Hb 65g/L, WBC 8.6109/L(分葉81%，桿狀2%，淋巴13%， 單核4%), PLT 137109/LESR 40 mm/h血生化：Cr BUN Ua K+ CO2 透析前 795 34.69 501 5.49 17.6透析后 297 9.7 263 3.9 25Na141.6mmol/L, Cl 108.6mmol/L, Ca 2.65mmol/L, P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L6病例-2BP1

5、65/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底病例-2入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經科檢查無局限性神經系統(tǒng)定位體征。精神科會診診斷為：軀體疾病伴發(fā)精神障礙。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。7病例-2入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙病例特點均為CRF，尿毒癥患者。本次因心包積液或肺部感染，并且用藥后出現(xiàn)神經精神癥狀住院。規(guī)律、充分透析狀態(tài)。 查體及

6、輔助檢查無神經系統(tǒng)器質性病變。 8病例特點均為CRF，尿毒癥患者。8神經精神癥狀的臨床表現(xiàn) 例一： 雙手及雙下肢輕微震顫，上肢折刀改變；表情木納，語言不清，幻視幻聽。例二: 第一次：神志模糊、語無倫次、幻覺、 煩躁與淡漠交替發(fā)作。 第二次：淡漠、間斷意識模糊、譫妄、幻覺、迫害妄想和行為失常。 9神經精神癥狀的臨床表現(xiàn) 例一：9診斷及鑒別診斷-1 精神神經癥狀常見原因尿毒癥毒素蓄積感染中毒性腦病透析相關藥物蓄積中毒代謝紊亂：水、電解質和酸堿平衡紊亂其它10診斷及鑒別診斷-1 精神神經癥狀常見原因10診斷及鑒別診斷-21.尿毒癥毒素蓄積： 某些毒素在患者體內蓄積、中毒2.感染中毒性腦病 重度感染時

7、毒素、代謝紊亂 例一：WBC 4.4109/L，（分葉69%， 淋巴26%，嗜酸2%，單核3%）。 例二： WBC 8.6109/L，（分葉81%， 桿狀2%，淋巴13%，單核4%）11診斷及鑒別診斷-21.尿毒癥毒素蓄積：11診斷及鑒別診斷-33.透析相關 失衡綜合癥：多見血BUN很高的患者， 透析:血 BUN、 酸中毒 腦內 相對高滲,水腦內腦水腫。 表現(xiàn)：嚴重時抽搐或癲癇發(fā)作。12診斷及鑒別診斷-33.透析相關12診斷及鑒別診斷-44.藥物蓄積中毒：CRF時藥代動力學變化。 患者在抗癆藥或抗菌素后出現(xiàn)神經精神癥狀。5.代謝紊亂：水、電解質和酸堿平衡紊亂6.其它：少見。 多種營養(yǎng)物質缺乏

8、酶活性受抑制13診斷及鑒別診斷-44.藥物蓄積中毒：CRF時藥代動力學變化。治療經過 -1例一： 停用抗結核藥物， 繼續(xù)原劑量的血液透析，1周后精神癥狀和四肢震顫明顯好轉。 14治療經過 -1例一：14治療經過-2例二: 第一次精神病癥狀停用繼續(xù)血液透析， 癥狀有所減輕。15治療經過-2例二: 15治療經過-3例二：第二次精神病癥狀停用可疑藥物加強血液透析劑量:5次/2周3次/周對癥藥物治療：鎮(zhèn)靜，氯丙嗪25mg, 非那根12.5mg 1周后癥狀逐漸消失16治療經過-3例二：16討論慢性腎臟病藥物劑量調整方法藥物引起中樞神經系統(tǒng)癥狀的機制藥物蓄積的解救17討論慢性腎臟病藥物劑量調整方法17藥物

9、的體內過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細胞內外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析生物利用度分布容積生物轉化消除18藥物的體內過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥血液循環(huán)脂肪、細胞原則根據(jù)藥代動力學的特點維持足夠的療效最大限度的減低副作用方法減少給藥劑量延長藥物使用間期減量加延長間期透析后補充維持量 慢性腎衰竭藥物調整原則和方法19原則慢性腎衰竭藥物調整原則和方法19慢性腎衰竭時的藥物調整方法藥物種類選擇給藥途徑選擇藥物劑量調整方法20慢性腎衰竭時的藥物調整方法藥物種類選擇20慢性腎衰竭時藥物種類選擇由于藥物容易損傷腎臟，因此應選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物腎臟血

10、流量大、腎臟藥物濃度高腎臟濾過面積大、腎臟中有重要的代謝酶尿量和尿酸堿度變化影響藥物溶解度盡量選擇非腎臟途徑排泄或雙通道途徑排泄的藥物21慢性腎衰竭時藥物種類選擇由于藥物容易損傷腎臟，因此應選擇腎毒慢性腎衰竭時給藥途徑選擇腎病綜合征導致的胃腸道水腫，影響藥物吸收慢性腎衰竭導致口感異常、惡心嘔吐、胃腸炎、消化道出血，以至口服藥物產生困難皮膚干燥、瘙癢血管脆性加大22慢性腎衰竭時給藥途徑選擇腎病綜合征導致的胃腸道水腫，影響藥物是否需要調整劑量與藥物排泄途徑有關藥物及其代謝產物非腎臟排泄，無需調整劑量藥物及其代謝產物主要經腎臟途徑排泄，則需要調整劑量后述內容涉及主要經腎臟排泄的藥物23是否需要調整劑

11、量與藥物排泄途徑有關藥物及其代謝產物非腎臟排慢性腎衰竭藥物劑量調整策略完整的病史和查體判斷腎功能損害程度檢查正在使用的藥物選擇毒性小的藥物確定負荷劑量確定維持劑量監(jiān)測血藥濃度重新評價藥物的效果和副作用24慢性腎衰竭藥物劑量調整策略完整的病史和查體24完整的病史和體格檢查用藥史，包括保健藥、非處方藥、喝酒藥物過敏史身高、體重身體水潴留狀態(tài)慢性肝病表現(xiàn)25完整的病史和體格檢查用藥史，包括保健藥、非處方藥、喝酒25判斷腎功能損害程度血清肌酐內生肌酐清除率公式計算GFRCockcraft-Gault公式： (140-年齡)體重/(血肌酐0.81)0.85MDRD公式：186Scr-1.154Age-0

12、.2030.742 26判斷腎功能損害程度血清肌酐26檢查正在使用的藥物停掉不再需要的藥物判斷可能的藥物相互作用決定準備使用的藥物確實是必要的27檢查正在使用的藥物停掉不再需要的藥物27選擇毒性小的藥物藥物及其代謝產物的腎臟毒性小。如果不能避免，應監(jiān)測藥物濃度，監(jiān)測腎功能變化藥物及其代謝產物對其他系統(tǒng)的毒性小所選藥物與正在使用的藥物不產生不良相互作用毒性增加代謝影響28選擇毒性小的藥物藥物及其代謝產物的腎臟毒性小。如果不能避免，確定負荷劑量一般來說，慢性腎衰竭病人的藥物負荷劑量和非腎臟病病人相同，由于慢性腎衰竭病人往往細胞外液增多，因此，常用理想體重估計其負荷劑量負荷劑量=藥物分布容積(L/K

13、g) 理想體重(Kg)穩(wěn)態(tài)血藥濃度藥物分布容積可從藥理書查得有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從藥理書查得理想體重=身高-10029確定負荷劑量一般來說，慢性腎衰竭病人的藥物負荷劑量和非腎臟病維持劑量的給法每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物同時改變給藥間隔和每次劑量30維持劑量的給法每次劑量不變，改變給藥間期30確定維持劑量根據(jù)Ccr粗略估計根據(jù)血清肌酐根據(jù)腎小球濾過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦31確定維持劑量根據(jù)Ccr粗略估計31根據(jù)腎功能粗略估計用藥量腎功能CcrScrUrea4

14、0601777.110401778847.121.488421.4用藥量75 100%50 75%25 50%32根據(jù)腎功能粗略估計用藥量Ccr4060104010用藥根據(jù)血肌酐調整藥物劑量假設前提藥物全部經腎臟排泄藥物的代謝產物非腎排泄或無毒無活性延長給藥間期正常給藥間期血肌酐（mg/dL）減少每次劑量正常劑量血肌酐（mg/dL）33根據(jù)血肌酐調整藥物劑量假設前提33根據(jù)腎小球濾過率和腎排泄率-1假設前提藥物經腎臟排泄的百分數(shù)（fe）不變藥物的代謝產物非腎排泄或無毒無活性腎臟病對藥物代謝沒有影響藥物的總體清除率和GFR成正比首先計算藥物調整因子Q34根據(jù)腎小球濾過率和腎排泄率-1假設前提34

15、根據(jù)腎小球濾過率和腎排泄率-2每次劑量不變，延長用藥間隔用藥間隔=正常間隔Q用藥間隔不變，減少每次劑量每次劑量=正常劑量Q同時改變用藥間隔和用藥劑量每次劑量=(正常劑量Q選定間隔)/正常間隔35根據(jù)腎小球濾過率和腎排泄率-2每次劑量不變，延長用藥間隔35根據(jù)半衰期調整藥物劑量假設前提藥物代謝產物無活性、無毒、非腎排泄延長給藥間隔，每次劑量不變給藥間隔=正常間隔(T1/2腎衰/ T1/2正常)減少每次劑量，給藥間隔不變每次劑量=正常劑量(T1/2正常/ T1/2腎衰)同時改變每次劑量和給藥間隔每次劑量=正常劑量(T1/2正常/ T1/2腎衰) (選定間隔/正常間隔)36根據(jù)半衰期調整藥物劑量假設

16、前提36血液透析對藥物的清除藥物清除量=機體清除量+透析清除量影響透析清除量的因素藥物及其代謝產物的分子量：90%者透析清除率低藥物分布容積：分布容積大者透析清除率低對于非蛋白結合的藥物透析清除率=尿素清除率60藥物分子量37血液透析對藥物的清除藥物清除量=機體清除量+透析清除量37血液透析病人藥物劑量調整方法血液透析病人，其腎臟幾乎不能排泄或代謝藥物；但一次透析又能排除非蛋白結合的小分子藥物。因此，應當參考書籍、雜志、臨床實踐指南、廠商資料等，決定透析病人藥物劑量調整方法、決定透析后是否需要補充。38血液透析病人藥物劑量調整方法血液透析病人，其腎臟幾乎不能排泄參考教科書、雜志和廠商推薦可參考

17、的書目Drug dosing in adultDrug informationthe KidneyDialysis and transplantation臨床醫(yī)生數(shù)據(jù)庫雜志、臨床實踐指南廠商推薦39參考教科書、雜志和廠商推薦可參考的書目39藥物劑量的影響因素很多上述公式的使用受嚴格的條件限制照搬將導致嚴重后果書本上總結的也是某藥物的一般規(guī)律臨床病人復雜多樣，必須個體化考慮藥物-藥物相互作用藥物-食物相互作用40藥物劑量的影響因素很多上述公式的使用受嚴格的條件限制40藥物劑量調整總結病史、體檢、評價腎功能明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價

18、和調整劑量41藥物劑量調整總結病史、體檢、評價腎功能明確藥物的通常起始量和調藥法GFR50GFR10-50GFR10HD后補充劑量頭孢哌酮D100%100%100%1.0頭孢西丁Iq8hq8-12hq24-48h1.0頭孢泊肟Iq12hq16hq24-48h200mg頭孢羅齊D,I250mg q12h250mg q12-16h250mg q24h250mg頭孢他啶Iq8-12hq24-48hq48h1.0頭孢布烯D100%50%25%300mg頭孢唑肟Iq8-12hq12-24hq24h1.0頭孢三嗪D100%100%100%透后給藥頭孢呋辛脂D100%100%100%透后給藥頭孢呋辛鈉Iq8

19、hq8-12hq12h透后給藥乙胺丁醇Iq24hq24-36hq48h透后給藥乙硫異煙肼D100%100%50%不用亞胺培南D100%50%25%透后給藥異煙肼D100%100%50%透后給藥胃復安D100%75%50%不用青霉素GD100%75%20-50%透后給藥利福平D100%50-100%50-100%不用鏈霉素Iq24hq24-72hq72-96h1/2 正常劑量萬古霉素D,I500mg q6-12h500mg q24-48h500mg q48-96h同GFR50GFR10-50GFR10HD后補充劑量討論慢性腎臟病藥物劑量調整方法藥物引起中樞神經系統(tǒng)癥狀的機制藥物蓄積的解救43討論

20、慢性腎臟病藥物劑量調整方法43腎衰時出現(xiàn) 精神神經癥狀的主要原因 尿毒癥本病加重或出現(xiàn)嚴重合并癥透析相關腦病藥物相關 與用藥密切相關 與該藥物的毒副作用表現(xiàn)相符合 可以除外其他原因 停藥后經對癥或適當處理可以較快恢復44腎衰時出現(xiàn) 精神神經癥狀的主要原因 尿毒癥本病加重或出現(xiàn)腎衰時藥物副作用明顯腎衰時藥物副作用可體現(xiàn)在各個系統(tǒng)（胃腸道、血液、心血管系統(tǒng)等）神經系統(tǒng)副作用易被忽視（表現(xiàn)不特異，嚴重者危及治療甚至生命）45腎衰時藥物副作用明顯45腎衰時藥物引起精神神經癥狀機制藥物本身具有的副作用腎衰時藥物清除（代謝）減慢，藥物蓄積，體內藥物濃度高，尤其未減量使用的藥物腎衰時毒素、水儲留，水、電解質

21、、酸堿平衡紊亂等對精神神經系統(tǒng)有影響，耐受力下降精神神經癥狀未引起重視46腎衰時藥物引起精神神經癥狀機制藥物本身具有的副作用46腎衰時常見的引起精神神經癥狀的藥物抗生素青霉素類 青霉素 精神異常、抽搐、昏迷 泰能 興奮抑制三代頭孢 復達欣/凱福隆/羅世芬 興奮抑制二代頭孢 西力欣 興奮抑制氨基甙類 慶大霉素 前庭神經，聽神經喹諾酮類 頭痛、頭暈、精神障礙47腎衰時常見的引起精神神經癥狀的藥物抗生素47腎衰時常見的引起精神神經癥狀的藥物抗結核藥 異煙肼 外周神經炎、錐體外系癥狀、精神障礙、癲癇 利福平 嗜睡、眩暈、共濟失調、視力或聽力障礙 乙胺丁醇 視神經炎、外周神經炎胃腸動力藥 胃復安 錐體外系癥狀 嗎叮林 錐體外系癥狀48腎衰時常見的引起精神神經癥狀的藥物抗結核藥48討論慢性腎臟病藥物劑量調整方法藥物引起中樞神經系統(tǒng)癥狀的機制藥物蓄積的解救49討論慢性腎臟病藥物劑量調整方法49治療原則停用可疑的過量致中毒藥物給予拮抗藥物非透析病人: 利尿、導泄血液凈化技術清除過量藥物 血液透析 血液灌流 腹膜透析 血漿置換50治療原則停用可疑的過量致中毒藥物50血液凈化技術的適應癥